Púrpura Trombocitopênica Idiopática (trombocitopenia imune – PTI)

O que é a púrpura trombocitopênica idiopática?

Púrpura trombocitopênica idiopática é o nome antigo de uma doença que atualmente costuma ser chamada de púrpura trombocitopênica imune (PTI) ou trombocitopenia imune.

A púrpura trombocitopênica imune é uma doença autoimune que resulta em uma destruição acelerada das plaquetas, mediada por anticorpos produzidos pelo próprio organismo.

As plaquetas, ou trombócitos, são células sanguíneas essenciais para as primeiras fases da coagulação. Sua destruição excessiva leva à redução no número de plaquetas no sangue (chamado de trombocitopenia), resultando em um risco aumentado de sangramentos, sejam eles causados por pequenos traumas ou espontâneos.

Embora as manifestações clínicas mais comuns da PTI sejam hematomas e sangramentos, a gravidade dos sintomas varia de acordo com a redução das plaquetas.

O papel das plaquetas e a trombocitopenia

As plaquetas, também chamadas de trombócitos, são células do sangue produzidas na medula óssea. Uma pessoa normal tem entre 150.000 e 400.000 plaquetas por mililitro de sangue.

O papel das plaquetas é iniciar o processo de coagulação. Toda vez que temos uma lesão sangrante, as plaquetas são os primeiros componentes da cascata da coagulação a chegar ao local. Elas se agrupam, formando uma espécie de rolha para estancar o sangramento rapidamente, dando tempo para que o corpo possa reparar a lesão sem que haja maiores perdas sanguíneas.

Quando o número de plaquetas está reduzido, essa proteção inicial falha, permitindo que o sangue extravase para os tecidos, pele ou mucosas.

Quando temos poucas plaquetas, estamos mais expostos a sangramentos. Púrpura é nome dado às pequenas manchas roxas na pele causadas por perdas de sangue. Em pessoas com plaquetas normais, pequenos traumas na pele são rapidamente controlados, impedindo sangramentos. Nas pessoas trombocitopênicas, há uma demora no controle das perdas sanguíneas que acabam por extravasar para a pele. Como nossa camada cutânea é levemente transparente, é possível notar manchas roxas, que nada mais são do que sangue por baixo da pele.

Ao contrário das pessoas com plaquetas normais, que precisam de traumas fortes para desenvolver manchas roxas, o paciente trombocitopênico apresenta várias dessas lesões arroxeadas sem nem ao menos lembrar-se de ter batido em algum local.

As púrpuras de tamanho pequeno, tipo pontinhos, são chamadas de petéquias. As grandes manchas roxas recebem o nome de equimose.

Causas

A causa exata da PTI permanece incerta, mas sabe-se que a doença é imunomediada. Em indivíduos com trombocitopenia imune, autoanticorpos, geralmente do tipo IgG, reconhecem proteínas nas plaquetas como invasoras e desencadeiam sua destruição precoce, principalmente no baço. Esses mesmos autoanticorpos também podem interferir na produção de plaquetas na medula óssea, exacerbando a redução plaquetária.

Apesar dessa compreensão, o que desencadeia a produção desses anticorpos ainda não é totalmente elucidado.

Em muitos casos, o mecanismo que desencadeia essa reação imunológica permanece desconhecido. Porém, a doença pode ser classificada como:

1. Primária: quando ocorre sem uma causa associada.
2. Secundária: quando está relacionada a condições como:
   • Infecções (por exemplo, HIV ou hepatite C).
   • Doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico.
   • Distúrbios imunológicos ou doenças hematológicas, como leucemias.

A PTI afeta crianças e adultos de forma distinta.

Em crianças, costuma ser aguda, frequentemente desencadeada por infecções virais (catapora, mononucleose ou gripe, por exemplo) e com resolução espontânea na maioria dos casos.

Em adultos, a trombocitopenia imune tende a ser crônica e pode exigir tratamento prolongado. Nos adultos, a PTI pode estar associada a condições secundárias, como lúpus eritematoso sistêmico, infecção por HIV, hepatite C ou linfomas.

Epidemiologia

A púrpura trombocitopênica imune é uma das causas mais comuns de trombocitopenia em crianças e adultos. A incidência anual é estimada em 1 a 6 casos por 100.000 crianças, com um pico de ocorrência entre 2 e 5 anos. Em adultos, a incidência aumenta em mulheres jovens (20 a 40 anos) e em idosos.

Em crianças, a doença é ligeiramente mais comum em meninos na faixa etária de até 10 anos, enquanto, em adolescentes e adultos, há predominância feminina, provavelmente devido à maior predisposição de mulheres a doenças autoimunes.

Sintomas

Os sintomas da púrpura trombocitopênica imune estão relacionados ao grau de trombocitopenia e podem variar de assintomáticos a manifestações hemorrágicas graves.

Geralmente, valores acima de 50.000/mcL não causam sintomas, mas abaixo desse limiar podem surgir petéquias (pequenas manchas roxas puntiformes na pele), púrpuras (manchas roxas mais extensas) e hematomas espontâneos.

Nos casos mais graves, com contagem de plaquetas inferior a 30.000/mcL, o risco de sangramentos significativos aumenta, incluindo sangramento nasal (epistaxe), gengival e, em situações raras, sangramentos gastrointestinais, urinários ou intracranianos.

Em crianças, o risco de sangramento grave é menor, mesmo com contagens muito reduzidas de plaquetas. Crianças muitas vezes toleram plaquetas tão reduzidas quanto 10.000/mcL.

Em resumo, os sintomas da PTI dependem do grau de trombocitopenia:

• Plaquetas > 50.000/mcL: geralmente assintomático.
• Plaquetas entre 30.000 e 50.000/mcL: surgem púrpuras e petéquias.
• Plaquetas < 30.000/mcL: risco de sangramentos mais significativos, como:
  • Sangramento nasal (epistaxe).
  • Sangramento gengival.
  • Sangramentos prolongados após pequenos traumas.
  • Hemorragias gastrointestinais ou urinárias.
  • Sangramento menstrual excessivo em mulheres.
  • Cicatrização mais lenta em cortes ou feridas.
• Plaquetas < 10.000/mcL: risco elevado de sangramentos espontâneos graves, incluindo hemorragias pulmonares ou intracranianas, embora estas sejam raras em crianças.

Diagnóstico da PTI

O diagnóstico da PTI é clínico e baseado em exclusão, sendo necessário descartar outras causas de trombocitopenia.

Para o diagnóstico, devem-se considerar os seguintes critérios:

1. Contagem de plaquetas < 100.000/mcL.
2. Ausência de outras alterações no hemograma, exceto pela trombocitopenia.
3. Exclusão de causas secundárias de trombocitopenia, como:
   • Doenças hepáticas, como cirrose hepática.
   • Doenças hematológicas, como leucemias e síndrome mielodisplásica.
   • Síndrome hemolítico-urêmica.
   • Púrpura trombocitopênica trombótica.
   • Uso de medicamentos que podem provocar trombocitopenia, como heparina e sulfas.
   • Pré-eclâmpsia nas grávidas.

Não é necessário realizar biópsia de medula óssea em pacientes com quadro clínico típico de PTI, exceto em casos com achados atípicos ou falta de resposta ao tratamento inicial.

Tratamento da PTI em crianças

Cerca de 80% das crianças com PTI se recuperam espontaneamente em até 6 meses. O tratamento é reservado para casos graves ou com risco de vida, sendo indicado principalmente para plaquetas < 30.000/mcL associadas a sangramentos significativos.

O tratamento da PTI em crianças em crianças consiste em:

1. Medidas gerais:
   • Restringir atividades de alto impacto ou risco de trauma.
   • Evitar medicamentos que prejudicam a função plaquetária, como anti-inflamatórios e aspirina.
2. Terapia farmacológica nos casos mais graves:
   • Corticosteroides: como prednisona ou dexametasona, para reduzir a destruição plaquetária.
   • Imunoglobulina intravenosa (IVIG): para aumentar rapidamente a contagem de plaquetas em casos graves.
   • Anti-D imunoglobulina: uma opção em pacientes Rh-positivos que não foram esplenectomizados.
3. Transfusão de plaquetas:
   • Raramente indicada, exceto em hemorragias graves ou risco iminente de morte, devido à curta duração da eficácia.
4. Esplenectomia (remoção cirúrgica do baço):
   • Cerca de 20% das crianças com púrpura trombocitopênica idiopática não apresentam melhora mesmo após 6 a 12 meses de evolução, comportando-se de modo semelhante à PTI do adulto. Nestes casos, a esplenectomia é uma das opções.

Tratamento da PTI nos adultos

Em adultos, a PTI tende a ser crônica, e o tratamento busca controlar os sintomas e prevenir sangramentos graves. Pacientes com plaquetas acima de 50.000/mcL e sem sintomas geralmente não requerem tratamento imediato.

Nos casos graves, as opções incluem corticosteroides, IVIG e agonistas do receptor de trombopoetina (TPO-RA), como eltrombopag ou romiplostim.

A esplenectomia pode ser considerada em pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso.

Prognóstico e complicações

A maioria das crianças com trombocitopenia imune tem uma evolução favorável, com recuperação completa em até 6 meses. Menos de 20% evoluem para a forma crônica. Em adultos, a taxa de remissão é menor, e muitos pacientes apresentam recorrências ou necessidade de tratamento contínuo.

Complicações graves, como hemorragia intracraniana, são raras (ocorrem em menos de 0,5% dos casos), mas representam a principal causa de mortalidade na PTI.

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Referências

• Immune Thrombocytopenia (ITP) – National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).
• Immune Thrombocytopenia – StatPearls – NIH.
• Immune thrombocytopenia (ITP) in adults: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
• Initial treatment of immune thrombocytopenia (ITP) in adults – UpToDate.
• Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Clinical features and diagnosis – UpToDate.
• Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of newly diagnosed patients – UpToDate.
• Ferri FF. Immune thrombocytopenic purpura. In: Ferri’s Clinical Advisor 2023. Elsevier; 2023.

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