Incontinência urinária: o que é, tipos e tratamento

O que é incontinência urinária?

Incontinência urinária é a perda da capacidade de controlar a bexiga, levando a perdas e vazamentos involuntários de urina. Este controle envolve a coordenação precisa entre o cérebro, os nervos, os músculos da bexiga e o esfíncter urinário (um grupo de músculos ao redor da uretra que mantém a saída de urina fechada até o momento adequado).

O quadro pode variar de episódios ocasionais de perda de pequenas quantidades de urina (como ao tossir ou espirrar) até vazamentos frequentes e intensos que comprometem a qualidade de vida e a independência da pessoa.

A incontinência urinária é uma condição comum, principalmente em mulheres acima dos 60 anos. Seu maior impacto costuma ser o constrangimento social e psicológico, o que, em alguns casos, faz com que o paciente não relate o problema ao médico. Embora mais frequente em mulheres idosas, a incontinência urinária também pode acometer mulheres jovens e homens.

Como controlamos a micção?

Para entender a incontinência urinária, é essencial compreender o funcionamento normal da bexiga e da uretra.

A urina é produzida pelos rins, transportada pelos ureteres até a bexiga e eliminada pela uretra.

A bexiga é o órgão responsável pelo armazenamento temporário da urina. Quando o volume de urina atinge cerca de 200 a 300 ml, o estiramento da parede da bexiga envia sinais ao cérebro, provocando a sensação de necessidade de urinar. Quanto mais cheia a bexiga, maior é a vontade de urinar.

Os rins produzem urina continuamente, o que significa que sempre há algum volume de urina na bexiga, mesmo sem vontade de urinar. Em alguns momentos, podemos ter até 200 ml de urina armazenados na bexiga sem nos darmos conta disso.

Mas como evitamos que essa urina seja eliminada involuntariamente?

Quando a bexiga está vazia ou com pouco volume de urina, os nervos da bexiga enviam sinais ao cérebro indicando que ela ainda está vazia e pode armazenar mais líquido. Neste momento, a musculatura da bexiga permanece relaxada e os músculos ao redor da uretra contraídos, controlados de forma automática. O resultado é uma baixa pressão na bexiga e uma alta pressão na uretra, impedindo o escape de urina.

A uretra fica contraída graças a um grupo de músculos que compõe o esfíncter uretral ou esfíncter urinário. Além do esfíncter, outros músculos da região pélvica também agem controlando a pressão na uretra, mantendo-a fechada.

Quando a bexiga fica cheia, sua dilatação envia estímulos ao cérebro para esvaziá-la. Neste momento, o processo de fechamento da uretra começa a se tornar cada vez menos involuntário e passa a depender de um esforço ativo dos esfíncteres e da musculatura pélvica. Nessa fase, a gente começa a segurar a urina de forma voluntária.

Ao mesmo tempo, a musculatura da bexiga, chamada músculo detrusor, começa a reduzir seu relaxamento em um processo para iniciar o esvaziamento da bexiga. Quanto mais cheia a bexiga, maior a pressão dentro desta e maior é a necessidade de fazermos força para segurar a urina.

Quando finalmente optamos por urinar, o músculo detrusor se contrai, espremendo a bexiga e expulsando o volume de urina do seu interior. Concomitantemente, o esfíncter urinário e os músculos da pelve relaxam, abrindo a uretra e permitindo o escoamento da urina.

Portanto, o controle da urina envolve a sincronia entre nervos, músculos e estruturas da bexiga e da uretra. A ilustração abaixo resume o que foi explicado.

Causas e tipos

Incontinência urinária de esforço

A incontinência urinária de esforço é aquela em que ocorre perda involuntária de urina quando há um aumento na pressão intra-abdominal, ou seja, quando tossimos, espirramos, rimos, pulamos ou quando fazemos qualquer esforço que use a musculatura abdominal.

Esse tipo de incontinência é geralmente causado pela fraqueza nos músculos pélvicos e no esfíncter urinário, o que permite que o aumento súbito da pressão abdominal vença a resistência da uretra.

A incontinência urinária de esforço pode ser causada pela gravidez, por lesão da musculatura pélvica durante o parto vaginal, cirurgias na região pélvica ou pelo enfraquecimento natural da musculatura com o envelhecimento.

Incontinência urinária de urgência

A incontinência urinária de urgência é aquela que ocorre por uma hiperatividade do detrusor, músculo que contrai a bexiga. A bexiga apresenta súbitas contrações, causando urgência para urinar, o que, em alguns casos, costuma fazer com que o paciente urine antes de ter tempo de chegar ao banheiro.

Esse tipo de incontinência também é conhecido como bexiga hiperativa e pode ser provocado pelo envelhecimento, queda dos níveis de estrogênio na menopausa, doenças neurológicas (como doença de Parkinson), infecção urinária, entre outros fatores.

Para saber mais detalhes sobre a bexiga hiperativa, leia: Bexiga hiperativa – Causas, sintomas e tratamento.

Incontinência urinária mista

A incontinência urinária mista combina características da incontinência de esforço e da de urgência. Ou seja, envolve tanto a fraqueza do esfíncter quanto uma hiperatividade do detrusor. Essa é a forma mais comum de incontinência urinária.

Incontinência urinária de sobrefluxo

A incontinência urinária de sobrefluxo é aquela que ocorre por obstruções à saída de urina, fazendo com que a bexiga permaneça constantemente cheia. Ao contrário dos outros tipos de incontinência, esse tipo é mais comum nos homens, principalmente naqueles com doença da próstata, seja hiperplasia benigna da próstata ou câncer de próstata.

Como a urina continua sendo produzida pelos rins, mas a bexiga não consegue esvaziar-se totalmente, o órgão acaba ficando constantemente cheio. Esse acúmulo contínuo de urina faz com que a bexiga fique distendida e sobrecarregada.

Com o tempo, a pressão dentro da bexiga cheia se torna tão grande que o esfíncter (o músculo que controla a abertura da uretra) não consegue segurá-la. Assim, a urina começa a escapar de forma involuntária, geralmente em pequenas quantidades, para aliviar a pressão dentro da bexiga.

Portanto, apesar de obstruído, o paciente ainda urina, mas isso só ocorre quando a bexiga está exageradamente cheia e a pressão no seu interior torna-se maior que a pressão de obstrução da uretra.

Pessoas com doenças que causem lesão dos nervos ou dos músculos da bexiga, também apresentam dificuldades em esvaziá-la, podendo apresentar incontinência urinária de sobrefluxo.

Outras causas

Independente da causa, o mecanismo inicial das incontinências é sempre o mesmo, hiperatividade da bexiga, hipoatividade da bexiga, obstrução à passagem da urina ou um esfíncter urinário incompetente. É comum que o paciente apresente mais de um desses mecanismos ao mesmo tempo.

Além disso, algumas pessoas podem apresentar incontinência urinária devido a limitações físicas ou cognitivas, como em casos de demência ou lesões neurológicas graves.

Fatores de risco

Os pacientes que apresentam uma ou mais dos fatores listados abaixo, apresentam maior risco de desenvolverem alguma forma de incontinência urinária.

• Idade avançada.
• Obesidade.
• Tabagismo.
• Diabetes mellitus.
• Infecção urinária.
• Gravidez.
• Parto normal.
• Histerectomia (retirada do útero).
• Cirurgias pélvicas.
• Traumas na região pélvica.
• Menopausa.
• Prostatite.
• Aumento do tamanho da próstata.
• Doença de Parkinson.
• Esclerose múltipla.
• Doença de Alzheimer.
• Traumas da coluna.
• AVC.
• Obstruções do trato urinário.
• Uso de certos medicamentos, como diuréticos, antidepressivos, antipsicóticos, sedativos, medicamentos para redução da próstata, etc.).

Diagnóstico

A avaliação inicial da incontinência urinária inclui uma avaliação da história clínica do paciente e um exame simples de urina. O médico pode solicitar que o paciente realize alguns movimentos, como tossir, para observar se há perda de urina com aumento da pressão intra-abdominal.

O teste de urodinâmica também pode ser usado para avaliação da incontinência. O exame é feito com a inserção de um cateter pela uretra e a medição da pressão da bexiga com diferentes volumes de líquido. Deste modo é possível saber se a bexiga suporta volumes de normais de urina.

A ultrassonografia da bexiga também pode ser usada para avaliar se há sinais de obstrução e se a bexiga consegue esvaziar-se por completo.

Tratamento da incontinência urinária de esforço

O tratamento da incontinência urinária depende do tipo e da gravidade do quadro, devendo sempre ser individualizado para atender às necessidades do paciente.

Para a incontinência urinária de esforço, o tratamento inicial inclui a terapia comportamental e exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, conhecidos como exercícios de Kegel.

Esses exercícios são feitos contraindo e relaxando os músculos pélvicos para melhorar o controle sobre a uretra. Além dos exercícios, o uso de dispositivos, como o pessário (dispositivo intravaginal que ajuda a suportar a uretra e a bexiga), pode beneficiar algumas mulheres, especialmente aquelas com prolapso de órgãos pélvicos.

Os melhores exercícios para o tratamento da incontinência urinária são aqueles que fortalecem o assoalho pélvico, a musculatura que sustenta a bexiga e controla a uretra. Esse fortalecimento ajuda a prevenir a perda involuntária de urina e a melhorar o controle urinário. Os exercícios de Kegel são os mais recomendados e amplamente estudados para esse fim, mas há outras práticas eficazes que também podem ser incorporadas. Aqui estão os principais:

Exercícios de Kegel

Os exercícios de Kegel são os mais recomendados e amplamente estudados para fortalecimento do assoalho pélvico. Para realizá-los:

• Identifique os músculos corretos: imagine que você está tentando interromper o fluxo de urina ou evitar um escape de gases. Os músculos que você contrai nesse momento são os que devem ser trabalhados.
• Execução: contraia esses músculos por 5 segundos e, em seguida, relaxe por mais 5 segundos. Repita o movimento de 10 a 15 vezes, 3 vezes ao dia.
• Intensificação gradual: à medida que os músculos se fortalecem, aumente o tempo de contração para até 10 segundos. Evite contrair outros músculos, como os glúteos ou o abdômen, para garantir que o foco seja no assoalho pélvico.

Cones vaginais

Para mulheres, o uso de cones vaginais pode ajudar a fortalecer o assoalho pélvico. Esses cones têm pesos variáveis e são inseridos na vagina, exigindo a contração dos músculos pélvicos para mantê-los no lugar. Com o tempo, à medida que o controle e a força muscular aumentam, pode-se progredir para cones mais pesados.

Exercícios de “Esguicho” (Quick Flicks)

Esse exercício consiste em fazer contrações rápidas dos músculos do assoalho pélvico para responder a estímulos repentinos que causam aumento de pressão abdominal, como tossir ou espirrar.

• Execução: contraia os músculos rapidamente e solte. Repita 10 vezes, 3 vezes ao dia.
• Essa prática é especialmente útil para quem sofre de incontinência urinária de esforço, pois prepara o assoalho pélvico para suportar aumentos súbitos de pressão.

Exercícios de Ponte

A ponte é um exercício que, além de fortalecer o assoalho pélvico, trabalha a musculatura dos glúteos e do abdômen, aumentando o suporte pélvico global.

• Execução: deite-se de costas com os joelhos dobrados e os pés apoiados no chão. Eleve o quadril do chão, contraindo o assoalho pélvico ao subir, e mantenha a posição por 3 a 5 segundos antes de descer lentamente. Repita de 10 a 15 vezes, 3 vezes ao dia.

Yoga e Pilates

Algumas posturas de yoga e exercícios de pilates focam no fortalecimento do assoalho pélvico e na conscientização corporal. Movimentos como a postura da ponte (no yoga) e exercícios de estabilidade no pilates ajudam a ativar o assoalho pélvico de maneira integrada com outros músculos do tronco.

Tratamento da incontinência urinária de urgência

Nos casos de incontinência urinária de urgência, onde há hiperatividade do músculo detrusor, são indicados medicamentos para relaxar a bexiga.

Entre os medicamentos mais utilizados para tratar incontinência urinária estão os fármacos anti-muscarínicos, como a oxibutinina, tolterodina, darifenacina, solifenacina e cloreto de tróspio.

Esses medicamentos ajudam a reduzir as contrações involuntárias da bexiga, mas podem causar efeitos colaterais como boca seca, constipação e visão turva.

Outra classe de medicamentos eficazes são os beta-agonistas, como a mirabegrona, que também relaxam a bexiga e têm menor incidência de efeitos colaterais.

A vibegrona é um agonista seletivo dos receptores beta-3 adrenérgicos, aprovado para o tratamento da bexiga hiperativa com sintomas de urgência, aumento da frequência urinária e incontinência de urgência. A vibegrona atua relaxando o músculo detrusor da bexiga, aumentando sua capacidade de armazenamento e reduzindo as contrações involuntárias. Estudos clínicos demonstraram eficácia significativa na redução dos episódios de incontinência e melhora da qualidade de vida dos pacientes

Em mulheres na pós-menopausa, a aplicação de estrogênio tópico na vagina (cremes, comprimidos ou anéis) pode ajudar a restaurar a integridade da mucosa vaginal e melhorar o controle urinário, especialmente em casos de incontinência de urgência associada à atrofia urogenital.

Para casos mais graves de incontinência de urgência que não respondem aos medicamentos, podem ser indicadas injeções de toxina botulínica (botox) diretamente no músculo da bexiga. Esse procedimento ajuda a reduzir as contrações involuntárias e pode proporcionar alívio dos sintomas por até seis a nove meses.

Outra opção para casos complexos é a neuromodulação sacral, que envolve a implantação de um dispositivo que envia impulsos elétricos ao nervo sacral, ajudando a controlar as contrações da bexiga. A estimulação elétrica dos nervos periféricos também pode ser utilizada para melhorar o controle urinário em alguns pacientes.

Tratamento da incontinência urinária de sobrefluxo

Nos casos de incontinência urinária de sobrefluxo, especialmente em homens com problemas prostáticos, o tratamento pode incluir medicamentos que reduzem o volume da próstata, como finasterida e dutasterida, ou relaxantes da musculatura da próstata e do colo da bexiga, como a tansulosina, doxazosina e alfuzosina. Se a obstrução for grave e não responder a medicamentos, pode ser necessária intervenção cirúrgica para aliviar a compressão da uretra.

Tratamento da incontinência urinária mista

Para a incontinência urinária mista, que combina aspectos da incontinência de esforço e de urgência, o tratamento é geralmente multifacetado. Ele pode incluir uma combinação de exercícios de fortalecimento, medicamentos antimuscarínicos ou beta-agonistas, e em casos mais graves, intervenções cirúrgicas.

Cirurgias

As opções cirúrgicas para incontinência de esforço incluem o procedimento de sling uretral (ou fita vaginal), no qual uma faixa de material é posicionada sob a uretra para fornecer suporte adicional e melhorar a continência.

Outra alternativa é a colposuspensão, que eleva e fixa a uretra e o colo da bexiga para melhorar o suporte, e o esfíncter urinário artificial, uma prótese que substitui o esfíncter defeituoso e oferece maior controle.

Esses tratamentos são escolhidos conforme as particularidades de cada caso, e é fundamental que o paciente receba acompanhamento médico para garantir a escolha da melhor opção e o monitoramento de possíveis efeitos colaterais.

Perguntas frequentes

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Referências

• Female urinary incontinence: Evaluation – UpToDate.
• Female urinary incontinence: Treatment – UpToDate.
• Urinary incontinence in males – UpToDate.
• Urinary Incontinence – StatPearls – NIH.
• South-Paul JE, et al., eds. Urinary incontinence. In: Current Diagnosis & Treatment: Family Medicine. 5th ed. McGraw Hill; 2020. 
• McAninch JW, et al., eds. Urinary incontinence. In: Smith & Tanagho’s General Urology. 19th ed. McGraw Hill; 2020.

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