¿Qué es el derrame pleural ?
El derrame pleural, conocido popularmente como agua en la pleura o agua en el pulmón, es el nombre dado a la acumulación anormal de líquidos en la pleura, una membrana fina que rodea los pulmones.
El derrame pleural no es una enfermedad, sino más bien una manifestación común de muchas enfermedades diferentes. Por lo tanto, una vez diagnosticada la presencia de derrame pleural, el siguiente paso es investigar su causa.
¿Qué es la pleura?
Así como la meninge es la membrana que rodea el cerebro y el pericardio es la membrana que rodea el corazón, la pleura es la membrana que rodea los pulmones.
Nota: decir pleura pulmonar es un pleonasmo ya que no hay otra pleura, aparte de la que rodea al pulmón. El término correcto es simplemente pleura.
La pleura se compone de dos capas, la pleura visceral, que es la capa interna y se pega en el pulmón, y la pleura parietal, capa más externa que está en contacto con las estructuras anatómicas alrededor de los pulmones.
Entre las dos capas de pleura hay un espacio mínimo de 20 micrómetros (0,02 mm), llamado cavidad pleural o espacio pleural. En el interior se encuentra una pequeña lámina de líquido, que actúa como lubricante, evitando la fricción entre las dos capas de pleura cuando los pulmones se llenan y cuando se vacían de aire. Esto líquido recibe el nombre de líquido pleural.
El volumen normal de líquido dentro de la cavidad pleural es de aproximadamente 0,2 ml por kg de peso, es decir, alrededor de 12 ml en un individuo de 60 kg.
La pleura es altamente vascularizada y su líquido se renueva constantemente a un ritmo de 0,6 ml/h. Los microvasos sanguíneos y linfáticos que irrigan la pleura son responsables de traer y llevar el líquido pleural, siempre manteniendo un volumen constante dentro de la cavidad. Cuando hay una perturbación de este equilibrio, comienza a producirse una retención de líquidos en el espacio pleural y se forma el derrame pleural.
Tipos y causas del derrame pleural
El derrame pleural se divide básicamente en dos tipos, siendo esta distinción importante para el establecimiento de la causa.
Trasudato
El líquido pleural trasudativo es claro y transparente, sin células, con baja concentración de proteínas, indicando acumulación de un líquido similar al líquido pleural normal.
El derrame pleural que se manifiesta con líquido tipo trasudado generalmente es causado por:
- Insuficiencia cardíaca.
- Cirrosis hepática.
- Síndrome nefrótico.
- Insuficiencia renal avanzada.
- Hipotiroidismo descompensado.
- Diálisis peritoneal.
En general, cualquier enfermedad que evoluciona con ascitis también puede cursar con derrame pleural ya que existe comunicación entre la cavidad abdominal y el tórax.
Exudado
El líquido pleural exudativo es rico en proteínas y células inflamatorias, tiene aspecto más viscoso y opaco, a veces con signos de sangre mezclada, y puede, en los casos de infecciones, si presentar típicamente como una colección de pus.
El derrame pleural que se manifiesta con un tipo exudado normalmente se produce por la inflamación de la pleura y puede ser causado por varios grupos diferentes de enfermedades, incluyendo infecciones, enfermedades sistémicas y cánceres.
Las enfermedades más comunes que causan derrame pleural exudativo son:
- Neumonía.
- Tuberculosis.
- Cánceres con metástasis para la pleura.
- Mesotelioma.
- Linfoma.
- Embolia pulmonar.
- Lupus.
- Artritis reumatoide.
- Otras enfermedades autoinmunes.
- Pancreatitis.
- Complicaciones intraabdominales, tales como peritonitis o absceso
- Síndrome de hiperestimulación ovárica
- Radioterapia.
La distinción entre exudado y trasudado se hace por dosificación de proteínas en el líquido, explicada a continuación.
Cuando ocurre la acumulación de un líquido francamente purulento, damos el nombre de empiema pleural. Todavía hay otros tipos de líquidos que puedan acumularse en la pleura, tales como:
- Sangre: llamado hemotórax, generalmente ocurre en los traumas penetrantes del pulmón.
- Orina: llamado urinotórax, condición rara que puede ocurrir en las obstrucciones de las vías urinarias.
- Triglicéridos y lípidos: llamado quilotórax, provocado normalmente por la obstrucción de los vasos linfáticos de la pleura.
Síntomas
Cuanto mayor es el derrame y cuanto más rápido él se forma, más síntomas causará.
Cuando nos fijamos en la ilustración de arriba, mostrando la compresión del pulmón por exceso de líquido pleural, no es difícil entender por qué el síntoma más común del derrame pleural es la falta de aire, llamado en medicina de disnea.
Cuando el derrame aparece de repente, la dificultad para respirar es más evidente. Cuando él se forma lentamente y si asociado a otras enfermedades que también causan dificultad para respirar, como insuficiencia cardíaca, el derrame pleural puede pasar desapercibido durante algún tiempo.
Algunos derrames pleurales pueden llegar a los 4 litros, lo que es suficiente para comprimir completamente el pulmón afectado.
Otro síntoma común de derrame pleural es el dolor torácico, que generalmente se produce cuando la pleura está inflamada. Se trata de un dolor en puntada que empeora cada vez que el paciente respira profundamente. Este tipo de dolor recibe el nombre de dolor pleurítico. A menudo también hay una tos seca irritante además del dolor.
El dolor y la dificultad para respirar son básicamente los dos síntomas del derrame pleural. Los otros síntomas que suelen acompañar el cuadro generalmente ocurren debido a la enfermedad subyacente, tales como fiebre y tos en la neumonía, tos con sangre en el cáncer de pulmón, ascitis en la cirrosis, piernas hinchadas en la insuficiencia cardíaca y así sucesivamente.
Diagnóstico
Un examen físico bien hecho con una buena auscultación de los pulmones es capaz de sugerir la presencia de derrame pleural cuando hay más de 300 ml de líquido acumulado. El exceso de líquido se interpone al pulmón y la espalda y los sonidos pulmonares son inaudibles.
Cuando la historia clínica y examen físico sugieren la presencia de derrame pleural, se puede hacer la confirmación con una simple radiografía de tórax.
El derrame pleural aparece como una grande mancha blanca en el sitio donde debería ser visto solamente un pulmón lleno de aire (el aire aparece negro en la radiografía).
Para ser detectado por radiografía simple, el derrame pleural debe tener al menos 75 ml de líquido. En caso de duda, una opción es hacer otra radiografía con el paciente acostado de lado, haciendo que el líquido fluya a lo largo de las costillas. Este método permite diagnosticar derrames menores que 50 ml.
Exámenes como la tomografía computarizada y la ecografía pueden detectar colecciones de líquidos mínimas, como apenas 10 ml.
Una vez diagnosticado el derrame pleural, a menos que su causa sea obvia, como en los pacientes cirróticos con gran ascitis, en la síndrome nefrótico descompensado o en la insuficiencia cardíaca severa, el líquido debe ser analizado para determinar su composición.
La única manera de alcanzar el líquido pleural es a través de un procedimiento llamado toracocentesis, que consiste en la inoculación de una aguja entre las costillas del paciente hasta alcanzar el espacio pleural. Normalmente se recoge entre 50 y 100 ml del derrame.
El líquido recogido puede ser analizado para determinar la presencia de exudado, trasudado, células cancerígenas o de bacterias.
Además de la toracocentesis para el diagnóstico, en casos de derrame pleural voluminoso puede implementarse un pequeño tubo para el drenaje de grandes volúmenes de líquido con el fin de desbloquear el pulmón afectado.
Las principales complicaciones de la toracocentesis son hematomas en el sitio de la punción, contaminación del derrame pleural por bacterias de la piel y neumotórax.
Si estos exámenes no identifican la causa del derrame pleural, todavía se puede realizar una toracoscopia, con introducción de un endoscopio en el interior de la cavidad pleural para visualizar la pleura y el pulmón y, si es necesario, realizar una biopsia.
Tratamiento
Como se ha dicho al principio de este texto, el derrame pleural no es una enfermedad en sí, sino un signo de una enfermedad. Por lo tanto, el simple drenaje de líquido es solamente un procedimiento paliativo, ya que, si no se trata la causa, existe una alta probabilidad de que el derrame pleural se forme nuevamente.
El derrame pleural se resolverá luego que la enfermedad sea controlada. Las infecciones son controladas con antibióticos, insuficiencia renal con diálisis, enfermedades autoinmunes con inmunosupresores, etc.
En algunas situaciones, cuando la enfermedad subyacente no tiene ningún tratamiento eficaz, como en muchos casos de cáncer metastásico, una opción para prevenir derrames pleurales repetidos es la esclerosis de la cavidad pleural. Se inyecta una sustancia irritante en el interior de la pleura provocando una gran cicatrización y adhesión de las láminas parietal y visceral, eliminado así el espacio pleural.
Referencias
- Pleural Effusion – U.S. National Library of Medicine (NIH).
- The management of benign non-infective pleural effusions – European Respiratory Society.
- Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management – Open access emergency medicine.
- Mechanisms of pleural liquid accumulation in disease – UpToDate.
- Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing – UpToDate.
- Pleural Effusion – Medscape.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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