DPOC – Enfisema pulmonar e bronquite crônica

O que é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um termo que se refere a um grupo de doenças respiratórias progressivas caracterizadas pela obstrução crônica e irreversível do fluxo de ar nos pulmões. Essa obstrução ocorre devido a uma resposta inflamatória anormal e persistente das vias aéreas e dos pulmões a agentes nocivos, principalmente o tabaco.

A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que mais de 300 milhões de pessoas vivam com a doença, sendo que a DPOC já figura entre as três principais causas de morte globalmente, atrás somente da doença isquêmica do coração e do AVC.

Principais doenças associadas à DPOC

A DPOC engloba diferentes condições pulmonares, mas as duas principais responsáveis pela obstrução crônica das vias aéreas são:

• Bronquite crônica: caracterizada por inflamação persistente dos brônquios, levando à produção excessiva de muco, tosse crônica e infecções respiratórias recorrentes. O diagnóstico clínico é feito quando um paciente apresenta tosse produtiva diária por pelo menos três meses em dois anos consecutivos.
• Enfisema pulmonar: caracterizado pela destruição progressiva dos alvéolos pulmonares, resultando na perda da elasticidade pulmonar e na redução da superfície disponível para trocas gasosas. Isso leva à sensação de falta de ar (dispneia), especialmente durante atividades físicas.

Ambas as condições podem coexistir em diferentes graus dentro do mesmo paciente, tornando o diagnóstico e o tratamento mais complexos.

A DPOC é uma doença de evolução lenta e progressiva, que muitas vezes se manifesta de forma silenciosa nos estágios iniciais. Com o tempo, a inflamação crônica e a destruição das estruturas pulmonares levam a um comprometimento respiratório significativo, impactando a qualidade de vida do paciente.

Como surge a DPOC

Para entender como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se desenvolve, é essencial compreender o funcionamento normal do sistema respiratório.

Quando inspiramos, o ar entra pelas vias aéreas superiores (nariz e boca) e segue em direção à traqueia, que se bifurca formando os brônquios principais, responsáveis por conduzir o ar até os pulmões. Dentro dos pulmões, os brônquios se ramificam progressivamente, formando estruturas menores chamadas bronquíolos, que terminam em pequenas bolsas de ar conhecidas como alvéolos pulmonares.

Os alvéolos são microestruturas altamente vascularizadas onde ocorrem as trocas gasosas:

• O oxigênio (O₂) inspirado atravessa as paredes alveolares e entra na corrente sanguínea para ser distribuído aos tecidos do corpo.
• O dióxido de carbono (CO₂), um subproduto do metabolismo celular, é transferido do sangue para os alvéolos e eliminado pela expiração.

O que acontece nos pulmões de quem tem DPOC?

Na DPOC, ocorre uma obstrução persistente e progressiva das vias respiratórias dentro dos pulmões, dificultando a expiração. O ar entra relativamente sem dificuldades, mas não consegue sair completamente, ficando aprisionado nos pulmões. Esse fenômeno ocorre devido a duas alterações estruturais principais:

1. Destruição do tecido pulmonar (enfisema pulmonar): os alvéolos perdem sua elasticidade devido a um processo inflamatório crônico, tornando-se dilatados e destruídos. Como resultado, a capacidade pulmonar de realizar as trocas gasosas diminui, levando à retenção de CO₂ e à redução da oxigenação sanguínea. Esse processo leva à hiperinsuflação pulmonar, um acúmulo de ar preso nos pulmões que torna a respiração cada vez mais difícil.
2. Inflamação crônica dos brônquios (bronquite crônica): os brônquios e bronquíolos ficam constantemente inflamados e espessados, dificultando a passagem do ar. Há um aumento na produção de muco, que contribui para a obstrução das vias aéreas e favorece infecções respiratórias frequentes.

A combinação dessas alterações explica por que os pacientes com DPOC sentem falta de ar progressiva, especialmente durante atividades físicas, e apresentam quadros de tosse crônica com expectoração.

Na prática clínica, observa-se frequentemente uma sobreposição entre as duas doenças. Pacientes com DPOC podem apresentar um predomínio de sintomas característicos da bronquite crônica, mas geralmente também apresentam algum grau de destruição alveolar e hiperinsuflação pulmonar. Da mesma forma, indivíduos com enfisema frequentemente apresentam produção excessiva de muco e tosse crônica.

Por essa razão, o termo DPOC é o mais apropriado para descrever essa condição, englobando tanto os casos com predomínio de bronquite crônica quanto aqueles com características mais típicas do enfisema pulmonar.

Em resumo:

Bronquite crônica

Na bronquite crônica, a inflamação persistente afeta os brônquios e bronquíolos, tornando suas paredes espessadas e aumentando a produção de muco. Essa condição leva a sintomas como falta de ar, fadiga e, principalmente, tosse crônica com expectoração frequente.

Enfisema pulmonar

O enfisema caracteriza-se pela destruição progressiva dos bronquíolos terminais e alvéolos, resultando na perda de elasticidade pulmonar. Como consequência, o ar fica aprisionado nos pulmões, causando hiperinsuflação persistente e dificultando a troca gasosa.

Causas e fatores de risco

A DPOC é, na maioria dos casos, resultado de uma resposta inflamatória anormal e persistente dos pulmões à exposição prolongada a substâncias irritantes. Os principais fatores de risco são:

• Tabagismo:
  • Principal causa da DPOC, responsável por cerca de 85-90% dos casos.
  • O cigarro contém mais de 7.000 substâncias químicas tóxicas que desencadeiam uma resposta inflamatória crônica nos pulmões.
  • Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem DPOC, e o risco aumenta de acordo com a intensidade e a duração do tabagismo (leitura sugerida: Doenças do cigarro e como parar de fumar).
• Exposição ocupacional e ambiental:
  • Inalação crônica de poeira, fumaça e substâncias químicas em ambientes de trabalho, como: mineração de carvão, fumaça de soldagem, vapores de produtos químicos industriais ou exposição a biocombustíveis (lenha, carvão, querosene) em ambientes fechados.
• Fatores genéticos:
  • A deficiência de alfa-1-antitripsina (AAT) é uma condição genética rara que pode levar ao desenvolvimento precoce do enfisema pulmonar, mesmo em pessoas que nunca fumaram.
  • Essa deficiência compromete a proteção do tecido pulmonar contra a degradação enzimática, resultando em destruição alveolar acelerada.
• Infecções respiratórias na infância:
  • Infecções pulmonares frequentes nos primeiros anos de vida podem interferir no desenvolvimento pulmonar, predispondo à DPOC na fase adulta.
• Envelhecimento:
  • Embora a DPOC não seja uma consequência natural do envelhecimento, a função pulmonar declina com o tempo, aumentando a vulnerabilidade da população idosa.

Diferença entre DPOC e asma

A DPOC é frequentemente confundida com a asma, pois ambas envolvem inflamação e obstrução das vias aéreas.

Ao contrário dos quadros de asma brônquica cuja obstrução só existe durante os períodos de crise, a obstrução do DPOC é constante e irreversível. Bronquite é um termo que significa inflamação dos brônquios. Na asma, a bronquite é aguda e reversível. No DPOC, ela é crônica e permanente.

O quadro abaixo destaca as principais diferenças da asma e do DPOC:

Características	DPOC	Asma
Causa principal	Tabagismo e exposição a poluentes.	Reação alérgica e fatores genéticos.
Idade de início	Geralmente após os 40 anos.	Infância ou adolescência.
Obstrução das vias aéreas	Permanente e irreversível.	Reversível com broncodilatadores.
Produção de muco	Frequente na bronquite crônica.	Raramente significativa.
Sintomas diários	Comuns, especialmente dispneia progressiva.	Episódicos, com crises intermitentes.

É comum os pacientes com DPOC apresentarem episódios de asma sobrepostos à sua doença, ou seja, uma bronquite aguda em cima de um quadro de bronquite crônica.

Para saber mais sobre as diferenças entre asma e DPOC, leia: Diferenças entre bronquite e asma.

Sintomas

A DPOC é uma doença progressiva e silenciosa, cujos primeiros sintomas podem passar despercebidos por anos. Na maioria dos casos, os pacientes apresentam um histórico prolongado de tabagismo, geralmente com consumo de pelo menos um maço de cigarros por dia durante 20 anos.

A doença costuma se manifestar após os 40 anos, com sintomas iniciais leves e pouco valorizados pelo paciente e seus familiares. Entre os primeiros sinais está a tosse matinal com expectoração, frequentemente atribuída ao hábito de fumar e não reconhecida como um sintoma de doença pulmonar.

Um sinal precoce e frequentemente negligenciado é o sedentarismo progressivo. À medida que o esforço físico começa a causar fadiga e falta de ar (dispneia), o paciente reduz gradualmente suas atividades diárias, adaptando seu estilo de vida à incapacidade respiratória crescente. Essa limitação se instala de forma insidiosa e pode passar despercebida por muitos anos.

Com o avanço da doença, a dispneia se torna cada vez mais intensa e incapacitante, até o ponto em que mesmo atividades simples, como tomar banho ou vestir-se, provocam cansaço extremo. Nos estágios mais graves, a falta de ar ocorre mesmo em repouso.

Progressão dos sintomas

A evolução da DPOC pode ser dividida em três estágios principais:

1. Fase inicial (muitas vezes não diagnosticada):
   • Tosse matinal crônica, geralmente produtiva (com catarro).
   • Pequenos episódios de falta de ar ao realizar atividades físicas intensas.
   • Atribuição dos sintomas ao tabagismo ou envelhecimento.
2. Fase moderada (doença já estabelecida):
   • Tosse persistente e expectoração aumentada ao longo do dia.
   • Dispneia progressiva, limitando atividades diárias como subir escadas ou caminhar longas distâncias.
   • Maior suscetibilidade a infecções respiratórias, como bronquites e pneumonias.
   • Possível presença de sibilância (chiado no peito) devido ao broncoespasmo.
3. Fase avançada (incapacitante):
   • Dispneia intensa, presente mesmo em repouso.
   • Episódios frequentes de exacerbação, muitas vezes levando à hospitalização.
   • Redução significativa da qualidade de vida, com dependência de suporte para atividades básicas.
   • Insuficiência respiratória crônica, podendo necessitar de oxigenoterapia domiciliar.

Manifestações clínicas conforme o tipo de DPOC predominante

Embora a maioria dos pacientes apresente uma combinação de bronquite crônica e enfisema pulmonar, muitos indivíduos exibem características predominantes de um dos subtipos, resultando em perfis clínicos distintos:

1. Pacientes com predomínio de enfisema pulmonar (“pink puffer”)

• Pacientes magros, desnutridos, muitas vezes com músculos respiratórios visivelmente atrofiados.
• Presença de tórax em barril (aumento do diâmetro do tórax devido à hiperinsuflação pulmonar).
• Respiração característica com lábios semicerrados, como se estivessem assoprando, para tentar manter a pressão alveolar e evitar o colapso dos bronquíolos terminais.
• Predominância de dispneia severa, mas pouca produção de muco.
• Menor tendência à hipoxemia (baixo nível de oxigênio no sangue) em repouso, resultando em pele corada, daí o termo “pink puffer” para descrever sua aparência.

2. Pacientes com predomínio de bronquite crônica (“blue bloater”)

• Pacientes geralmente acima do peso e com produção abundante de muco.
• Tosse crônica produtiva, com crises frequentes de expectoração.
• Hipoxemia severa e retenção de CO₂, levando à cianose (pele azulada ou arroxeada). Daí o termo “blue bloater” para descrevê-los.
• Maior tendência a desenvolver edema periférico e insuficiência cardíaca direita (cor pulmonale).
• Maior frequência de exacerbações com infecções respiratórias.

É importante ressaltar que esses são extremos de um espectro clínico, e a maioria dos pacientes apresenta uma combinação de características dos dois subtipos.

Complicações associadas à DPOC

À medida que a DPOC progride, o comprometimento pulmonar pode levar ao desenvolvimento de outras condições graves, impactando diversos órgãos e sistemas. As mais comuns são:

• Infecções respiratórias frequentes: o acúmulo de muco e a destruição das defesas pulmonares aumentam o risco de pneumonia e exacerbações infecciosas da DPOC.
• Hipertensão pulmonar: a redução do oxigênio nos pulmões leva a um aumento da pressão nas artérias pulmonares, resultando em sobrecarga do ventrículo direito do coração.
• Insuficiência cardíaca direita: também conhecida como cor pulmonale, essa complicação ocorre quando o coração tem dificuldade em bombear sangue para os pulmões devido à resistência aumentada nos vasos pulmonares.
• Câncer de pulmão: pacientes com DPOC, especialmente fumantes, têm risco aumentado de desenvolver câncer de pulmão.
• Osteoporose: a inflamação crônica, o uso prolongado de corticoides e a baixa atividade física predispõem à osteoporose, com perda óssea e fraturas.
• Depressão e ansiedade: a limitação progressiva das atividades diárias e a sensação de sufocamento constante podem desencadear transtornos psicológicos, como depressão ou ansiedade.
• Pneumotórax espontâneo: no enfisema grave, a destruição alveolar pode levar à formação de bolhas subpleurais (blebs), que podem se romper e causar pneumotórax.
• Anemia e desnutrição: pacientes com DPOC avançada frequentemente apresentam perda de peso, atrofia muscular e redução da capacidade de produção de hemácias, resultando em anemia.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é baseado na avaliação clínica, no histórico do paciente (especialmente exposição ao tabagismo ou poluentes) e em exames complementares que confirmam a limitação persistente ao fluxo de ar.

A detecção precoce da DPOC é fundamental, pois a doença pode estar presente mesmo antes do surgimento dos primeiros sintomas perceptíveis. Em muitos casos, a obstrução ao fluxo aéreo já pode ser detectada em estágios iniciais através da espirometria, permitindo um tratamento mais eficaz e melhor controle da progressão da doença.

Espirometria (prova de função pulmonar)

A espirometria é o exame mais importante para o diagnóstico e monitoramento da DPOC. Esse teste mede a capacidade pulmonar e o grau de obstrução das vias aéreas, permitindo detectar a doença mesmo antes de o paciente apresentar sintomas significativos.

Como é realizado o exame?

• O paciente sopra com força dentro de um bocal conectado a um espirômetro, que registra a quantidade e a velocidade do ar expirado.
• O exame pode ser repetido após o uso de um broncodilatador para avaliar se a obstrução é reversível (o que sugeriria asma em vez de DPOC).

Parâmetros analisados na espirometria:

• Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): mede o volume de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo de uma expiração forçada.
• Capacidade vital forçada (CVF): mede o volume total de ar expirado após uma inspiração profunda.
• Relação VEF1/CVF:
  • Se VEF1/CVF < 0,70 (ou 70%) após uso de broncodilatador, confirma-se a presença de limitação crônica ao fluxo aéreo, caracterizando a DPOC.
  • Na asma, essa obstrução costuma ser reversível, enquanto na DPOC, a obstrução permanece fixa e progressiva.

Classificação da gravidade da DPOC pela espirometria (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):

Estágio	VEF1 (pós-broncodilatador)	Gravidade
GOLD 1	≥ 80% do previsto	Leve
GOLD 2	50 – 79% do previsto	Moderada
GOLD 3	30 – 49% do previsto	Grave
GOLD 4	< 30% do previsto	Muito grave

Esses estágios ajudam a guiar o tratamento e a prever a evolução da doença.

Radiografia de tórax e tomografia computadorizada de tórax

Embora a radiografia de tórax não seja o exame de escolha para o diagnóstico da DPOC, pode sugerir alterações pulmonares típicas da doença, especialmente nos casos mais avançados. Já a tomografia computadorizada (TC) de tórax fornece imagens mais detalhadas e é útil na avaliação de complicações, como bolhas de enfisema e hipertensão pulmonar.

Achados radiológicos sugestivos de DPOC:

• Aumento do volume pulmonar (hiperinsuflação pulmonar), visível pelo achatamento do diafragma e pelo aumento do espaço entre as costelas.
• Bolhas de ar (enfisema bulhoso), especialmente nos estágios avançados do enfisema pulmonar.
• Redução da trama vascular pulmonar, sugerindo destruição dos alvéolos.

A TC de alta resolução pode ser solicitada para avaliar com maior precisão a extensão do enfisema e descartar outras doenças pulmonares.

Gasometria arterial

A gasometria arterial avalia os níveis de oxigênio (PaO₂) e dióxido de carbono (PaCO₂) no sangue, sendo fundamental para casos avançados de DPOC, onde há comprometimento significativo das trocas gasosas.

Achados na gasometria em pacientes com DPOC grave:

• Hipoxemia (PaO₂ < 60 mmHg): baixa oxigenação do sangue.
• Hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg): acúmulo de CO₂ devido à incapacidade de eliminar o gás carbônico.

Esse exame é particularmente útil para avaliar a necessidade de oxigenoterapia domiciliar e o risco de insuficiência respiratória crônica.

Teste de caminhada de 6 minutos

Este teste avalia a capacidade funcional do paciente, verificando a distância percorrida em seis minutos de caminhada e a saturação de oxigênio durante o esforço.

• Pacientes com queda da saturação abaixo de 88% durante o teste podem necessitar de oxigenoterapia domiciliar.
• Esse exame também auxilia no acompanhamento da progressão da DPOC e na avaliação da resposta ao tratamento.

Tratamento

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) não tem cura e tende a ser progressiva, podendo levar à insuficiência respiratória em estágios avançados. No entanto, o tratamento adequado pode retardar sua evolução, aliviar sintomas, melhorar a qualidade de vida e reduzir as exacerbações.

A abordagem terapêutica inclui:

1. Mudanças no estilo de vida, especialmente, evitar o cigarro.
2. Tratamento medicamentoso.
3. Reabilitação pulmonar.
4. Vacinação preventiva e manejo de infecções.
5. Oxigenoterapia e suporte ventilatório.
6. Tratamentos cirúrgicos em casos selecionados.

O tratamento é individualizado, com base na gravidade da doença, frequência das exacerbações e impacto na qualidade de vida.

Cessação do tabagismo

A medida mais importante e eficaz no tratamento da DPOC é parar de fumar.

• Parar de fumar reduz a taxa de declínio da função pulmonar, evitando uma progressão mais rápida da doença.
• Fumantes que param experimentam redução da tosse, melhora da dispneia e menor risco de exacerbações.
• O uso de terapia de reposição de nicotina (adesivos, gomas de mascar) e medicamentos como vareniclina ou bupropiona podem ajudar no processo de cessação.

Sem a interrupção do tabagismo, nenhuma outra forma de tratamento terá impacto significativo na progressão da doença.

Tratamento medicamentoso

A terapia farmacológica tem como objetivos aliviar sintomas, reduzir exacerbações e melhorar a função pulmonar. O tratamento é baseado no uso de broncodilatadores de ação curta e longa, corticoides inalatórios e outros medicamentos específicos.

Broncodilatadores

Os broncodilatadores são os medicamentos mais utilizados no tratamento da DPOC. Eles atuam relaxando os músculos das vias aéreas, reduzindo a resistência ao fluxo de ar e facilitando a respiração.

Tipos de broncodilatadores

Classe	Fármacos	Ação
Beta-2 agonistas de curta ação (SABA)	Salbutamol, Fenoterol.	Alívio imediato da dispneia (uso sob demanda)
Beta-2 agonistas de longa ação (LABA)	Formoterol, Salmeterol, Indacaterol.	Controle diário dos sintomas, redução de exacerbações.
Anticolinérgicos de curta ação (SAMA)	Ipratrópio.	Alívio sintomático, efeito broncodilatador moderado.
Anticolinérgicos de longa ação (LAMA)	Tiotrópio, Aclidínio, Umeclidínio.	Melhora prolongada da função pulmonar, reduz exacerbações.

Esquema terapêutico recomendado:

• Sintomas leves: broncodilatadores de curta ação (SABA ou SAMA) sob demanda.
• Sintomas moderados a graves: uso regular de broncodilatadores de longa ação (LABA ou LAMA), combinados se necessário.
• Exacerbações frequentes: associação de LAMA + LABA + corticoides inalatórios.

Corticoides inalatórios

Os corticoides inalatórios (beclometasona, budesonida, fluticasona) não são recomendados para todos os pacientes, mas podem ser úteis nos seguintes casos:

• Pacientes com exacerbações frequentes (mais de 2 por ano ou mais de 1 hospitalização).
• Pacientes com eosinofilia no sangue (>300 células/µL), indicando inflamação mais responsiva aos corticoides.

Os corticoides inalatórios aumentam o risco de pneumonia, então devem ser prescritos com cautela.

Corticoides sistêmicos nas exacerbações

Durante crises graves, a inflamação pulmonar aumenta, e o uso de corticoides sistêmicos (prednisona, metilprednisolona) por 5 a 7 dias pode ajudar na recuperação. No entanto, o uso crônico não é recomendado devido aos efeitos colaterais (osteoporose, diabetes, infecções).

Antibióticos para exacerbações infecciosas

• Infecções respiratórias são causa frequente de exacerbações da DPOC.
• Antibióticos são indicados quando há aumento da expectoração purulenta ou sinais de infecção, como febre.
• Opções comuns: amoxicilina + clavulanato, azitromicina, levofloxacino.

A vacinação contra gripe e pneumococo é essencial para reduzir o risco de infecções (leia: Vacinas Pneumocócicas – Prevenar 13, Pneumovax 23 e outras).

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar é uma das terapias mais eficazes para melhorar a qualidade de vida. Inclui:

• Exercícios físicos supervisionados: aumentam resistência e reduzem a dispneia.
• Treinamento respiratório: técnicas para melhor aproveitamento da função pulmonar.
• Suporte nutricional: indicado para pacientes desnutridos ou com perda de massa muscular.

A reabilitação pulmonar reduz internações e melhora a capacidade funcional dos pacientes.

Oxigenoterapia

A oxigenoterapia domiciliar é indicada em pacientes com hipoxemia crônica (PaO₂ ≤ 55 mmHg ou saturação ≤ 88%).

• Pode ser usada 24h/dia ou apenas durante o sono/esforço físico.
• Reduz a mortalidade em pacientes com hipoxemia severa.
• Não melhora a dispneia em pacientes sem hipoxemia, portanto não deve ser usada indiscriminadamente.

Pacientes devem evitar viagens de avião sem orientação médica, pois a redução da pressão atmosférica pode agravar a hipoxemia. Nestes casos, o uso de oxigênio pode ser necessário mesmo para aqueles que não apresentam hipoxemia relevante ao nível do mar (leitura sugerida: Problemas de saúde mais comuns em voos comerciais).

Tratamento cirúrgico

Em casos avançados e selecionados, procedimentos cirúrgicos podem ser considerados:

1. Cirurgia de redução do volume pulmonar: remoção de áreas de enfisema grave para melhorar a ventilação.
2. Bulectomia: indicada para pacientes com bolhas de enfisema gigantes, que comprimem o tecido pulmonar saudável.
3. Transplante pulmonar: opção para pacientes muito graves, sem resposta a outras terapias.

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Referências

• Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2020) – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
• Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging – UpToDate.
• Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease – UpToDate.
• Stable COPD: Overview of management – UpToDate.
• Longo DL, et al., eds. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education; 2018.
• Ferri FF. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Ferri’s Clinical Advisor 2016. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier; 2016.

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