Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

O que é a degeneração macular?

A degeneração macular relacionada à idade, muitas vezes chamada de DMRI, é a principal causa de cegueira em adultos nos países industrializados, principalmente nos pacientes com mais 65 anos de idade.

A doença atinge 8% dos indivíduos maiores de 50 anos, com um aumento exponencial com o avanço da idade, alcançando até 2/3 da população acima de 90 anos.

A DMRI afeta principalmente a visão central, de modo que as coisas no centro parecem estar borradas. Essa perda de visão central surge porque a doença afeta a porção central da retina, chamada mácula, que é responsável pela nitidez da visão.

Sem a visão central, o paciente passa a ter muita dificuldade de realizar suas atividades diárias, como dirigir, ler e assistir televisão.

Existem dois tipos de degeneração macular:

• A DMRI seca é o tipo mais comum e menos grave, sendo responsável por 85 a 90% dos casos. Essa forma provoca perda lenta e gradual da visão.
• A DMRI úmida (ou exsudativa) é menos comum, afetando 10 a 15% dos pacientes. Essa forma, porém, é mais grave, com risco de evolução rápida e grande perda da visão.

Algumas pessoas podem começar com degeneração macular seca e depois desenvolver o tipo úmido. Essa forma de evolução é bastante comum nos pacientes com doença avançada.

A DMRI pode acometer um ou ambos os olhos.

O que causa a degeneração macular?

A degeneração macular é uma doença complexa, e ainda não completamente esclarecida, que provoca alterações progressivas da retina, estrutura ocular responsável pela captação dos estímulos luminosos e transformação em sinal elétrico para o cérebro. A mácula, porção central da retina, é a principal região acometida.

DMRI seca

A forma seca da degeneração macular é caracterizada por depósitos de drusas na mácula, que são substâncias amareladas resultantes do metabolismo celular da retina.

Alguns poucos depósitos de drusas não causam alterações perceptíveis na visão e são comuns em pessoas com mais de 50 anos. No entanto, nos casos de DMRI, à medida que os depósitos crescem em tamanho e em número, eles podem levar a um escurecimento ou borramento da visão central, que costuma ser notado quando o paciente tenta ler.

Conforme a doença avança, há também um afinamento da camada de células da retina sensíveis à luz, causando atrofia do tecido. Nessa fase, os pacientes podem ter grandes pontos cegos no centro da visão.

DMRI exsudativa

A forma exsudativa da degeneração macular é caracterizada pelo crescimento de vasos sanguíneos anormais sob a retina, um processo chamado de neovascularização coroidal. Essa forma é comum nos casos de degeneração macular avançada.

Esses novos vasos sanguíneos são frágeis e frequentemente extravasam sangue e líquido para dentro da retina, causando distorção da visão. Com o tempo, esse processo causa inflamação na região da retina e acaba levando à formação de cicatrizes na mácula e perda permanente da visão central.

Fatores de risco

São vários os fatores de risco já identificados para degeneração macular relacionada à idade. Os principais são:

• Idade: a prevalência da DMRI aumenta com a idade, começando após os 50 anos e se tornando mais pronunciada naqueles com mais de 65 anos.
• História familiar: a história familiar é um fator importante, principalmente naqueles cujos pais tiveram início da doença antes dos 65 anos.
• Etnia: a DMRI é mais comum em brancos do que em negros, com uma prevalência intermediária em hispânicos e chineses.
• Tabagismo: o tabagismo é o principal fator modificável. Fumantes apresentam não só maior risco de desenvolverem DMRI, como também costumam ter formas mais agressivas. O papel do cigarro é tão relevante, que mesmo após 15 anos de interrupção do tabagismo, o risco de DMRI continua elevado.
• Hipertensão arterial: a DMRI é mais comum nos pacientes hipertensos.
• Obesidade: além da obesidade em si, uma dieta pouco saudável, com poucas frutas e verduras, também influencia no risco.
• Consumo de álcool: pessoas que consomem mais de 3 doses de álcool por dia estão sob maior risco.

Fatores de risco ainda não comprovados

Há diversos estudo que apontam para outros fatores de risco, mas os seus resultados são muitas vezes contraditórios. Entre os fatores de risco que ainda não estão devidamente comprovados, podemos citar: exposição solar, uso de aspirina, ter olhos claros e cirurgia de catarata.

Sintomas da DMRI

A degeneração macular é habitualmente assintomática nas fases iniciais. A doença evolui lentamente, ao longo de anos, principalmente na forma seca.

Conforme a doença avança, os sintomas vão surgindo progressivamente. Os principais são:

• Visão central distorcida. Ao ver linhas retas, elas parecem estar curvadas (metamorfopsia).
• Visão central reduzida em um ou ambos os olhos.
• A necessidade de grande iluminação para conseguir ler ou trabalhar.
• Diminuição da intensidade ou brilho das cores.
• Dificuldade em reconhecer rostos.

Uma vez que a degeneração macular avance em um dos olhos, há um risco 40% maior de desenvolvimento também no outro olho dentro de cinco anos.

A maioria dos pacientes com DMRI avançada não fica completamente cega, embora haja perda visual significativa resultando em incapacidade em mais de um terço dos pacientes.

Nem todas as pessoas que têm degeneração macular na fase inicial evoluirão para a forma avançada da doença. Nos casos de doença branda e unilateral, o risco de evolução para degeneração macular avançada após 10 anos é de apenas 5%.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo médico oftalmologista através de uma avaliação cuidadosa dos sintomas e exame detalhado da retina, que é feito através do exame de fundo de olho com as pupilas dilatadas.

Na DMRI seca, as drusas são facilmente visíveis no exame oftalmológico, assim como a presença de atrofia da retina. Na forma úmida, é possível identificar a presença de líquido ou sangue por baixo da retina.

A distorção de linhas retas (metamorfopsia) é um dos primeiros sinais clínicos da degeneração macular. A distorção das linhas pode ser avaliada pelo uso da grelha ou tela de Amsler, um teste simples para detectar a
metamorfopsia.

O paciente recebe uma grelha com várias linhas horizontais e verticais e é instruído a focalizar com apenas um olho o ponto central da grade. Qualquer distorção ou machas presentes na visão devem ser reportados ao médico.

A angiografia fluoresceínica e a tomografia ótica são dois exames que podem ser solicitados para uma melhor avaliação da retina.

Tratamento

Ainda não existe tratamento curativo para a degeneração macular relacionada à idade. Há, porém, tratamentos que visam a prevenção e que podem reverter a perda visual causada pela doença.

DRMI seca

Quem fuma deve parar imediatamente. Como já referido, o tabagismo é o principal fator de risco que pode ser modificado.

Se o paciente tiver drusas identificáveis ao exame oftalmológico, o indicado é iniciar reposição de vitaminas e minerais. A fórmula mais indicada é do estudo AREDS, que consiste em: vitamina C, vitamina E, luteína, zeaxantina, zinco e cobre.

O uso da fórmula reduz em cerca de 25% o risco de progressão da DMRI seca.

DMRI exsudativa

Apesar de mais grave, a forma úmida é a que apresenta opções de tratamento mais efetivas.

Para a maioria dos pacientes com neovascularização da retina, recomenda-se o tratamento com injeções intraoculares de um inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (fármacos anti-VEGF), como, por exemplo, bevacizumabe, ranibizumabe ou aflibercept. Esses medicamentos inibem a formação novos vasos, retardando e, às vezes, até revertendo o processo de perda visual da DMRI.

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Referências

• A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS – JAMA Ophthalmology.
• Age-related macular degeneration – Lancet.
• Age-Related Macular Degeneration: Update for Primary Care – American Academy of Family Physicians.
• Age-Related Macular Degeneration PPP – American Academy of Ophthalmology.
• Age-related macular degeneration: Clinical presentation, etiology, and diagnosis – UpToDate.
• Age-related macular degeneration: Treatment and prevention – UpToDate.

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