O que é a dor?

A dor, cujo termo técnico médico é algia, é um sintoma que nos acompanha desde os primeiros momentos da nossa existência. Ela está tão presente nas nossas vidas, que nenhum de nós tem dificuldade de reconhecer o que é uma dor. Porém, se reconhecer uma algia é fácil, reproduzir o seu significado em palavras já não é uma tarefa tão simples.

Uma definição de algia usualmente aceita é a da Associação Internacional para o Estudo da Dor, que diz o seguinte, em uma tradução livre: dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional, desencadeada por um real ou potencial dano de algum tecido, ou por alguma situação interpretada como dano tecidual.

De forma mais simples, podemos dizer que a dor surge quando há uma lesão de algum tecido (um trauma, por exemplo), quando há algum estímulo que possa causar dano tecidual se não for interrompido (como quando temos incômodo após ficarmos em uma mesma posição durante muito tempo) ou quando algum estímulo não necessariamente danoso é interpretado como tal (como na enxaqueca, que é uma dor de cabeça que surge sem haver qualquer lesão na cabeça).

A dor é um sintoma tão comum, que é a principal queixa que leva os pacientes a procurar atendimento médico. Nos casos mais intensos e crônicos, ela é também uma frequente causa de debilitação e até incapacitação.

Existem dezenas de situações no nosso organismo que podem causar algias, entre elas, podemos citar: lesões traumáticas, inflamações, infecções, distensão de órgãos ocos, lesão de nervos e até mesmo dor de origem psicogênica.

Cada dor tem suas próprias características, o que faz com que o tratamento não seja necessariamente o mesmo para todos os tipos. Uma dor de cabeça não é tratada da mesma forma que uma dor garganta, assim como uma dor por neuropatia diabética tem tratamento distinto ao de uma dor de cólica menstrual.

Tipos de dor

Os tipos de dor costumam ser classificadas conforme as suas duas principais características: duração e origem.

Classificação da dor de acordo como tempo de duração

A algia pode ser classificada como aguda ou crônica.

Chamamos dor aguda aquela de curta ou média duração, que persiste enquanto não houver cura da lesão ou enquanto o agente agressor não for eliminado. A dor aguda pode durar de poucas horas até várias semanas.

Alguns exemplos de dor aguda são:

Parto.
Pós-operatório.
Traumas.
Inflamação de garganta provocada por uma infecção.
Inflamação de dente provocada por alguma inflamação.
Queimaduras.

Já a dor crônica ou persistente é aquela que prolonga-se por mais tempo do que o necessário para que uma lesão tecidual se cure. A dor crônica costuma durar semanas, meses ou até anos.

Alguns exemplos são:

Classificação da dor consoante a origem

A algia também pode ser classificada conforme a sua origem fisiopatológica. Neste caso, ela pode ser dividida de três formas:

1. Dor nociceptiva

Um nociceptor é uma fibra nervosa especializada em sentir estímulos nocivos ou estímulos que podem se tornar nocivos, caso ele se prolongue. A dor nociceptiva é aquela que surge quando há realmente alguma lesão em tecidos ou órgãos.

Os nociceptores conseguem distinguir três categorias de dano tecidual: térmico (como queimaduras por calor ou frio), mecânico (como impactos, cortes, lacerações ou esmagamento) ou químico (como lesão por substâncias abrasivas ou quando há contato de álcool com pele ferida).

A dor nociceptiva também pode ser dividida em visceral, somática profunda ou somática superficial:

A dor visceral é aquela que ocorre por dano nas estruturas viscerais, ou seja, nos órgãos internos. Situações que habitualmente provocam algia visceral são a distensão ou contração, isquemia (falta de aporte sanguíneo adequado) ou inflamação. A dor visceral costuma ser difusa e mal localizada, motivo pelo qual uma lesão no coração pode ser sentida no braço ou uma lesão no estômago pode se apresentar como dor em toda a barriga. A algia visceral é frequentemente acompanhada de mal-estar, náuseas e vômitos.

A dor somática profunda é aquela iniciada pela estimulação dos nociceptores presentes em estruturas mais profundas que a pele, como ligamentos, tendões, ossos e músculos. Ela também é difusa ao redor da região acometida, mas um pouco mais bem localizada que a dor visceral.

Já a dor somática superficial é aquela que surge por ativação de nociceptores na pele. Esse tipo é bem localizado e fácil de ser definido.

2. Dor neuropática

A dor neuropática é provocada por uma ativação anormal do sistema nervoso central ou periférico. Não há necessariamente uma lesão de um tecido ou órgão, mas sim uma lesão ou disfunção dos nervos responsáveis pela identificação da dor. Esse é o tipo surge em pacientes com neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética, hérnia de disco ou lesões do nervo trigêmeo.

Apenas como curiosidade, os pacientes amputados podem sentir dor no membro que já não existe mais. O paciente pode não ter uma perna, mas por uma ativação inapropriada de certas fibras nervosas, ele pode sentir dor no pé esquerdo, apesar deste já ter sido amputado há muito tempo. Esse quadro é chamado membro fantasma, também um tipo de dor neuropática.

3. Dor psicogênica:

É a dor de origem emocional, que apesar de não ter origem em nenhum dano tecidual ou problema do sistema nervoso, pode ser incapacitante e de difícil tratamento.

Medicamentos mais utilizados para tratar a dor

Existem dezenas de medicamentos diferentes que podem utilizados para tratar quadros de dor aguda ou crônica, que vão desde analgésicos simples e anti-inflamatórios até medicamentos que agem no sistema nervoso central, com antidepressivos ou anticonvulsivantes.

A seguir, mostraremos as principais classes farmacológicas que podem ser utilizadas no tratamento dos diferentes tipos de dor.

Analgésicos não opioides

Os analgésicos não opioides, também chamados analgésicos comuns, costumam ser a primeira linha de combate à dor leve a moderada de origem somática. São medicamentos, que se administrados nas doses recomendadas, têm pouquíssimos efeitos colaterais. Por outro lado, são também fármacos com potencial analgésico limitado e não têm ação inflamatória.

Os dois analgésicos não opioides presentes no mercado são o paracetamol e a dipirona (metamizol). Como ambos também têm ação antipirética, eles são muito utilizados nos casos em que o paciente tem dor e febre, como nas gripes e nos resfriados (leia: Diferenças entre gripe e resfriado).

Situações nas quais a dipirona e o paracetamol podem ser indicados:

Dor de dente sem inflamação relevante.
Dor muscular.
Cólicas menstruais (dipirona funciona melhor que paracetamol neste caso).
Dor de cabeça.
Dor de garganta sem inflamação relevante.
Quadro de dor associado à febre.

Apesar de os analgésicos não opioides serem pouco eficazes contra quadros mais intensos, quando administrados isoladamente, eles podem ser usados como terapia adjuvante, para aumentar a ação analgésica de fármacos mais potentes. Não é incomum encontrarmos remédios que associam a dipirona ou o paracetamol a outros analgésicos mais fortes, como o tramadol, por exemplo.

Os analgésicos comuns também podem ser usados como tratamento adjuvante da dor neuropática. Eles sozinhos, porém, têm pouca eficácia nesse tipo.

Explicamos a dipirona e o paracetamol de forma mais profunda nos seguintes artigos:

Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES)

Os anti-inflamatórios também são indicados para as dores somáticas de leve a moderada intensidade. Todavia, essa classe é mais eficaz que os analgésicos comuns, principalmente se houver algum processo anti-inflamatório na sua origem. Assim como os analgésicos, os AINES também têm ação antipirética.

Apesar de serem mais fortes que os analgésicos, principalmente nas dores somáticas profundas, os AINES apresentam um perfil de efeitos colaterais pior e uma lista de contraindicações mais abrangente.

Exemplos de anti-inflamatórios:

Diclofenaco.
Ibuprofeno.
Naproxeno.
Nimesulida.
Indometacina.
Cetoprofeno.
Ácido mefenâmico.
Piroxican.
Colecoxib.
AAS (ácido acetilsalicílico).

Entre as situações que os anti-inflamatórios costumam estar indicados podemos citar:

Inflamações dentárias.
Lesões de tendões, ligamentos, articulações, ossos ou músculos.
Doenças reumatológicas.
Dor de cabeça.
Cólica renal.
Dor de garganta com intensa inflamação.
Cólica menstrual (ácido mefenâmico é o melhor).
Quadros com febre associada.

Os anti-inflamatórios de ação tópica, sejam em gel, pomada ou spray, têm ação limitada, mas podem ser uma boa opção nos casos de dores musculares ou articulares agudas e de pequena intensidade, pois provocam bem menos efeitos colaterais que os medicamentos por via oral.

Explicamos os anti-inflamatórios de forma mais detalhada no seguinte artigo: Anti-inflamatórios – Ação e Efeitos Colaterais.

Antiespasmódicos

Os antiespasmódicos, conforme o próprio nome sugere, são fármacos que agem inibindo o espasmo muscular de alguns órgãos ocos, tais como intestinos, estômago, ureteres, vesícula biliar ou útero. O espasmo, que é uma contração muscular intensa e involuntária, se manifesta habitualmente como um quadro tipo cólica.

Os antiespasmódicos são, portanto, um grupo de medicamentos que podem utilizados para o tratamento da cólica, que é uma forma de dor nociceptiva de origem visceral. Os antiespasmódicos não servem para o tratamento da dor somática ou de qualquer outra dor visceral, que não seja do tipo cólica.

Exemplos de fármacos com ação antiespasmódica:

Butilescopolamina (mais conhecido como Buscopan).
Papaverina (mais conhecido como Atroveran).
Pinavério (mais conhecido como Dicetel).

Entre os quadros de algia que podem ser tratados antiespasmódicos podemos citar:

Explicamos a ação da butilescopolamina (Buscopan) com mais detalhes no seguinte artigo: Buscopan – Indicações, Como tomar e Efeitos Colaterais.

Analgésicos opioides

Os opioides, ou opiáceos, são fármacos com potente ação analgésica, que agem em receptores do sistema nervoso central, impedindo que os estímulos dolorosos captados pelos nervos sejam reconhecidos pelo cérebro. Os opioides recebem esse nome por serem derivado do ópio, substância extraída das papoulas (o mesmo que dá origem ao narcótico heroína).

Entre os medicamentos que pertencem à classe dos analgésicos opioides podemos citar:

Morfina.
Codeína.
Meperidina.
Fentanil.
Oxicodona.
Propoxifeno.
Hidrocodona.
Tramadol.

Os opioides costumam ficar reservados aos quadros mais intensos, que não respondem a outros medicamentos ou nos pacientes com dor de origem oncológica. Grandes queimados, politraumatizados, crises de ciática ou intensa dor no pós-operatório são algumas das indicações para o uso de opioides.

Entre os efeitos colaterais mais comuns dos opioides estão a sedação, náuseas, vômitos, retenção urinária, constipação intestinal e depressão respiratória.

Apesar de ser uma classe de analgésicos eficaz contra todos os tipos de dor (somática, visceral ou neuropática), o seu uso prolongado deve ser evitado, pois, além de causar dependência, o paciente pode desenvolver tolerância, precisando de doses cada vez mais altas com o passar com o tempo. O uso de opioides por mais de 30 dias deve ser evitado, a não ser em situações específicas, como em pacientes com câncer.

Dentre todas as opções de analgésicos opioides, o tramadol é aquele que possui menor risco de dependência e um perfil de efeitos colaterais mais benigno.

Anticonvulsivantes

Medicamentos usados no tratamento da epilepsia podem ser usados para tratar dor neuropática, principalmente aquelas provocadas pelas seguintes doenças:

Neuropatia pós-herpética.
Neuropatia diabética.
Neuropatia do trigêmeo.
Dor neuropática associada à lesão da medula espinhal, como hérnia de disco ou ciatalgia.
Fibromialgia.

Entre os anticonvulsivantes usados no tratamento da dor neuropática, três se destacam: gabapentina, pregabalina e carbamazepina.

Antidepressivos

Os antidepressivos, principalmente aqueles da família dos antidepressivos tricíclicos (imipramina, nortriptilina e amitriptilina) e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (venlafaxina e duloxetina), também podem ser usados no tratamento da dor neuropática, tendo o paciente depressão ou não.

Os antidepressivos são eficazes contra a dor de origem psicogênica.

A duloxetina, especificamente, também parece ser eficaz como tratamento adjuvante da dor lombar crônica e da osteoartrose.

Referências

Overview of the treatment of chronic non-cancer pain – UpToDate.
Evaluation of chronic pain in adults – UpToDate.
Prescription of opioids for acute pain in opioid naïve patients – UpToDate.
Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications – British medical journal.
Migraine, neuropathic pain and nociceptive pain: towards a unifying concept – Medical hypotheses.
The 3 Basic Types of Pain – PainScience.com
Types of Pain – Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition.
Treatment options for chronic pain – American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.