Dieta adequada para pacientes em hemodiálise

Introdução

A insuficiência renal é uma condição caracterizada pela perda parcial ou total da capacidade dos rins de desempenhar suas funções essenciais, como a filtração do sangue, regulação do equilíbrio eletrolítico e controle da pressão arterial. Quando os rins deixam de funcionar adequadamente, toxinas e fluidos se acumulam no organismo, podendo causar complicações graves se não forem tratadas corretamente.

Essa condição pode se manifestar de duas formas principais: insuficiência renal aguda (IRA) e insuficiência renal crônica (IRC). A IRA ocorre de forma súbita e reversível, geralmente desencadeada por infecções graves, desidratação, uso de medicamentos nefrotóxicos ou obstruções no trato urinário. Já a IRC é uma doença progressiva e irreversível, que se desenvolve ao longo de meses ou anos, sendo frequentemente associada a diabetes, hipertensão arterial e doenças autoimunes.

Pacientes com insuficiência renal crônica em estágio avançado frequentemente necessitam de hemodiálise, um tratamento que substitui parcialmente a função dos rins ao filtrar e remover substâncias tóxicas do sangue. No entanto, a hemodiálise não elimina totalmente os resíduos metabólicos, tornando essencial o controle rigoroso da alimentação para evitar o acúmulo de substâncias prejudiciais ao organismo.

Uma dieta adequada para pacientes em hemodiálise deve ser cuidadosamente planejada para controlar a ingestão de sódio, potássio, fósforo e líquidos, além de garantir um aporte nutricional adequado de proteínas e calorias. A alimentação correta não só minimiza complicações como hipertensão, sobrecarga cardíaca e desequilíbrios eletrolíticos, mas também melhora a qualidade de vida do paciente.

Neste artigo, abordaremos as diretrizes essenciais para a dieta de pacientes em hemodiálise, destacando alimentos recomendados, restrições e estratégias para manter a nutrição equilibrada.

Dieta para pacientes com insuficiência renal em hemodiálise

Os rins desempenham um papel essencial na filtragem do sangue, removendo toxinas, resíduos metabólicos e o excesso de líquidos do organismo. Nossos dois rins filtram aproximadamente 90 a 125 ml de sangue por minuto, totalizando 130 a 180 litros por dia. Essa capacidade de filtração é conhecida como taxa de filtração glomerular (TFG), um dos principais indicadores da função renal.

Quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 60 ml/min, caracteriza-se um quadro de insuficiência renal crônica. Em estágios mais avançados, com filtração inferior a 10-12 ml/min, os rins perdem a capacidade de manter as funções mínimas do organismo, tornando a hemodiálise essencial para a sobrevivência do paciente.

Para calcular a taxa de filtração glomerular, acesse: Calculadoras do clearance de creatinina (TFG).

A função renal é avaliada através da dosagem da creatinina no sangue, um marcador que reflete a capacidade de filtração dos rins. Quando os rins falham, toxinas, eletrólitos e líquidos se acumulam no organismo, podendo levar a complicações graves, como sobrecarga hídrica, hiperpotassemia (excesso de potássio), acidose metabólica e distúrbios ósseos associados ao acúmulo de fósforo. Como a hemodiálise não substitui completamente a função renal, o controle da dieta torna-se fundamental para evitar complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Cinco aspectos nutricionais são cruciais na alimentação de pacientes em hemodiálise: controle da ingestão de líquidos, potássio, sódio (sal), fósforo e proteínas. O consumo inadequado desses nutrientes pode agravar os efeitos da insuficiência renal e comprometer o tratamento.

Consumo de Líquidos em Pacientes em Hemodiálise

O acúmulo de líquidos é uma das principais consequências da insuficiência renal terminal, manifestando-se por aumento da pressão arterial e edemas (inchaços). Embora a maioria dos pacientes em hemodiálise ainda consiga urinar, a excreção de líquidos torna-se progressivamente menor, até que, em estágios avançados, os rins perdem completamente essa capacidade. Nesse ponto, praticamente todo o líquido ingerido permanece no organismo até ser removido artificialmente pela hemodiálise, por meio de um processo chamado ultrafiltração.

Uma pessoa saudável elimina líquidos não apenas pela urina, mas também pela transpiração, respiração e fezes, perdendo em média 500 a 600 ml por dia, dependendo da temperatura ambiente e do nível de atividade física. Agora, imagine um paciente com insuficiência renal avançada que consome 2 litros de líquidos diariamente, mas urina somente 1 litro ao longo das 24 horas. Como ainda perde cerca de 500 ml por outros meios, ele elimina um total de 1,5 litro por dia, resultando em um acúmulo diário de 500 ml de líquidos no organismo.

Embora esse excesso possa parecer pequeno no curto prazo, ele se acumula rapidamente. Em apenas uma semana, o paciente terá retido 3,5 litros, e em um mês, esse valor pode chegar a 15 litros.

Muitos pacientes chegam às sessões de hemodiálise com mais de 10 kg de retenção hídrica (já que 1 litro de água equivale a 1 kg). Esse acúmulo excessivo sobrecarrega o coração, aumenta o risco de hipertensão resistente ao tratamento e pode levar a edema pulmonar, uma condição potencialmente fatal. Por isso, o controle da ingestão de líquidos é fundamental para evitar essas complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes em diálise.

Com o passar dos meses e anos, a tendência é que o paciente em hemodiálise urine cada vez menos, até chegar ao ponto em que não há mais produção de urina. Quando isso ocorre, praticamente todo o líquido consumido permanece no organismo, acumulando-se até ser removido pela hemodiálise. Esse processo de remoção de líquidos durante a sessão dialítica é chamado de ultrafiltração.

Como deve ser o consumo de água nos pacientes em hemodiálise?

Se o paciente ainda urina, a quantidade diária de líquidos permitida deve ser calculada da seguinte forma:

• Volume urinário em 24 horas + 500 ml.

Isso significa que o paciente pode ingerir um volume de líquidos equivalente à sua produção urinária diária, somado a 500 ml, que correspondem às perdas naturais do organismo pela transpiração, fezes e respiração.

Entre os líquidos considerados nessa conta estão água, chás, sucos, refrigerantes, bebidas alcoólicas, sorvetes, sopas, café, leite e iogurtes.

Como todos os alimentos contêm água, ao longo do dia ainda haverá um leve balanço positivo de líquidos. No entanto, como a hemodiálise é realizada a cada dois dias, essa leve retenção geralmente não causa grandes problemas quando o consumo é bem controlado.

Se o paciente já não urina mais, o consumo ideal de líquidos deveria ser em torno de 500-600 ml por dia. No entanto, na prática, esse grau de restrição é muito difícil, pois a dieta ocidental é rica em sal, o que aumenta a sensação de sede e leva a um consumo excessivo de líquidos.

Nos casos em que o paciente não urina ou urina menos de 200 ml/dia, todo o líquido ingerido permanece no corpo. Como 1 litro de água equivale a 1 kg de peso, um paciente que consome 2 litros de líquidos por dia ganhará automaticamente 2 kg entre uma sessão de diálise e outra.

Para evitar complicações durante o tratamento, recomenda-se que o paciente não perca mais do que 4% do seu peso corporal em uma sessão de 4 horas de hemodiálise. Isso significa que um paciente de 70 kg não deve ultrafiltrar mais de 2800 ml por sessão, o que impõe um limite seguro para o ganho de peso entre as sessões.

É altamente recomendável que os pacientes tenham uma balança em casa para monitorar o peso diariamente, garantindo um melhor controle do consumo de líquidos. O excesso de líquidos e a dificuldade em atingir o peso seco ao final das sessões de diálise estão diretamente relacionados a um aumento da mortalidade. De fato, cerca de 90% dos casos de hipertensão em pacientes em hemodiálise estão ligados ao excesso de líquidos (leia: Causas de hipertensão arterial).

A água acumulada no corpo precisa ser armazenada em algum lugar. Inicialmente, ela permanece dentro dos vasos sanguíneos, elevando a pressão arterial. Com o tempo, extravasa para os tecidos, provocando inchaço nas pernas. Se o excesso de líquidos continuar se acumulando, pode atingir os pulmões, levando à congestão pulmonar e, nos casos mais graves, ao edema agudo de pulmão, uma condição grave que pode ser fatal.

Como restringir o consumo de líquidos?

A estratégia mais eficaz para controlar a ingestão de líquidos é reduzir o consumo de sal, pois o sódio estimula a sede e faz com que o paciente sinta necessidade de beber mais água. Discutiremos mais detalhes sobre o controle do sal adiante, mas o foco inicial deve ser a redução da ingestão de sódio na dieta.

Algumas dicas:

• Use sempre copos pequenos.
• Evite sopas ou outros alimentos líquidos que levem sal.
• Evite refrigerantes ou outras bebidas açucaradas, pois o excesso de açúcar também pode aumentar a sede.
• Se houver sede, molhe a boca com frequência, mas sem beber a água.
• Chupe pequenas pedras de gelo para aliviar a sede.
• Calcule a quantidade de líquido permitido em 24 horas e coloque-o em uma única garrafa. Beba esse volume ao longo do dia.
• Pese-se sempre depois de comer e controle o ganho de peso, evitando consumo de líquidos fora das refeições.

Manter disciplina e controle da ingestão hídrica é essencial para evitar retenção de líquidos, hipertensão e complicações cardiovasculares, garantindo maior estabilidade no tratamento dialítico.

Potássio

O potássio é um mineral essencial para diversas funções celulares, especialmente na contração muscular, condução nervosa e manutenção do equilíbrio eletrolítico. Ele desempenha um papel fundamental na regulação dos batimentos cardíacos e na função dos músculos e nervos. No entanto, quando presente em excesso no sangue, pode causar complicações graves, sendo a mais preocupante as arritmias cardíacas fatais.

A elevação dos níveis de potássio no sangue é chamada de hipercalemia. Em condições normais, o excesso de potássio ingerido é rapidamente eliminado pelos rins através da urina, garantindo que os níveis sanguíneos se mantenham dentro de uma faixa estreita e segura, entre 3,5 a 5,5 mEq/L. No entanto, quando os rins não funcionam corretamente, esse equilíbrio se rompe, permitindo que os níveis de potássio aumentem perigosamente. Concentrações superiores a 6,0 mEq/L já são consideradas perigosas, enquanto valores acima de 7,5 a 8,0 mEq/L podem ser letais se não forem tratados imediatamente.

Em pessoas com função renal preservada, a eliminação do potássio ocorre continuamente, 24 horas por dia, garantindo um controle eficaz dos seus níveis no sangue. Entretanto, nos pacientes com insuficiência renal crônica terminal, o único mecanismo para remover o excesso de potássio é durante as sessões de hemodiálise, que ocorrem geralmente três vezes por semana, por cerca de quatro horas cada sessão. Isso significa que, entre uma diálise e outra, o potássio pode se acumular perigosamente, aumentando o risco de arritmias graves e parada cardíaca.

Portanto, o controle rigoroso da dieta é essencial para manter os níveis de potássio dentro da faixa segura e evitar complicações. O consumo de alimentos ricos em potássio, como frutas, vegetais, leguminosas e laticínios, deve ser monitorado e, em alguns casos, reduzido conforme a recomendação médica e nutricional. Estratégias como cozinhar vegetais em água abundante para reduzir seu teor de potássio podem ser úteis para minimizar o risco de hipercalemia. Sem essa precaução, o acúmulo de potássio pode colocar a vida do paciente em risco, tornando-se uma das complicações mais perigosas da insuficiência renal avançada.

O grande vilão do potássio são normalmente as frutas, porém, vários outros alimentos contêm potássio em grandes quantidades.

Exemplos de alimentos ricos em potássio:

• Abóbora.
• Amêndoa.
• Ameixa.
• Avelã.
• Bacalhau.
• Banana.
• Batata (principalmente frita).
• Beterraba.
• Cacau.
• Café.
• Castanha.
• Cenoura.
• Cerveja.
• Chocolate.
• Coco.
• Cogumelo.
• Damasco.
• Espinafre.
• Ervilhas.
• Farinha de soja.
• Feijão.
• Figo.
• Frutos secos.
• Grão-de-bico.
• Iogurte.
• Kiwi.
• Laranja.
• Leite.
• Lentinha.
• Mamão.
• Manga.
• Melado.
• Melão.
• Repolho.
• Sal light.
• Soja.
• Sorvete.
• Tâmara.
• Tomate.
• Uva passa.
• Vagem.
• Verduras.
• Vinho.

A lista acima não está completa. Existem outros alimentos ricos em potássio, como mate e chá preto, por exemplo. Carnes, sejam aves, mamíferos ou peixes, também costumam ter bastante potássio. O ideal é sempre conversar com uma nutricionista experiente em hemodiálise (a maioria das clínicas possui este profissional) para saber a quantidade e a frequência permitida para cada um desses alimentos.

Dicas para se evitar excesso de potássio na dieta:

• Evite comer mais de duas peças de frutas por dia. Dê preferência àquelas que possuem baixo teor de potássio, como maçã, uva, pêssego, abacaxi, tangerina e morango.
• Como carboidratos, prefira arroz e massas, porque são pobres em potássio.
• Evite batatas fritas, pois estas são riquíssimas em potássio.
• Descasque e corte os legumes em pedaços. Deixe-os de molho por no mínimo 2 horas em água morna. Use bastante água. Depois, despreze a água e lave-os por alguns segundos em água corrente. Agora pode-se cozinhar os vegetais normalmente. Use novamente bastante água. Este processo ajuda a retirar o potássio dos alimentos.
• Não frite e não coza legumes em panela de pressão, a vapor, ou em micro-ondas. Estes processos aumentam a concentração de potássio nos alimentos.
• Frutas cozidas em água perdem aproximadamente metade do seu potássio.

Sódio (sal)

O sal de cozinha comum é composto por cloro e sódio, formando o cloreto de sódio (NaCl). Sempre que consumimos alimentos ricos em sal, estamos ingerindo grandes quantidades de sódio, um mineral essencial para diversas funções do organismo, mas que, em excesso, pode ser extremamente prejudicial à saúde.

Nossa dieta habitual é excessivamente rica em sódio, com um consumo médio três vezes maior do que o recomendado. Nosso paladar tornou-se tão adaptado a comidas salgadas que, muitas vezes, não percebemos a grande quantidade de sódio presente em nossa alimentação. Alimentos industrializados, fast foods, embutidos, conservas e temperos prontos são algumas das principais fontes ocultas desse mineral.

O excesso de sódio é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares, especialmente a hipertensão arterial, condição que pode levar a complicações graves como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca.

Para saber mais sobre as doenças relacionadas ao sal, leia: Efeitos do sal na pressão arterial.

O organismo mantém o equilíbrio do sódio no sangue principalmente através dos rins, que regulam sua eliminação pela urina. No entanto, pacientes com insuficiência renal crônica perdem essa capacidade, acumulando sódio no organismo. Se o excesso de sódio já é prejudicial a pessoas saudáveis, seu impacto em pacientes renais é ainda mais grave.

Uma pessoa saudável mantém os níveis de sódio no sangue em torno de 140 mEq/L (normal entre 136 e 145 mEq/L). Como os rins de um indivíduo saudável filtram e eliminam sódio e água continuamente, essas concentrações permanecem estáveis. Já no paciente com insuficiência renal, a eliminação do excesso de sódio torna-se ineficiente ou inexistente, resultando em um aumento na sua concentração no sangue.

O organismo, na tentativa de corrigir esse desequilíbrio, estimula a sede, levando o paciente a ingerir mais líquidos para diluir o sódio no sangue. No entanto, como ele também não consegue eliminar o excesso de líquidos pela urina, ocorre retenção hídrica, resultando em inchaço (edema), sobrecarga cardíaca e aumento da pressão arterial.

Além de agravar a hipertensão e aumentar o risco de doenças cardiovasculares, o excesso de sal dificulta o controle do peso seco do paciente em diálise, contribuindo ainda mais para retenção de líquidos, sobrecarga cardíaca e complicações respiratórias.

Portanto, quanto menor a produção de urina, mais restrito deve ser o consumo de sal. A recomendação ideal para pacientes renais crônicos é um consumo máximo de 2 g de sódio por dia, o que equivale a aproximadamente 5 g de sal de cozinha (lembrando que 1 g de sal contém cerca de 400 mg de sódio).

Alguns alimentos ricos em sódio:

• Azeitonas.
• Bacalhau.
• Batata frita.
• Beterraba.
• Caldos de carne, peixe e legumes.
• Comida enlatada.
• Enlatados.
• Feijão.
• Manteigas.
• Molhos comerciais (mostarda, ketchup, maionese, molho de tomate, molho shoyo).
• Queijos.
• Presuntos.
• Salsichas.
• Sopas em pacote ou latas.

A grande maioria dos alimentos industrializados contém altas quantidades de sal, assim como fast foods e produtos ultraprocessados, tornando-os inadequados para pacientes com insuficiência renal. O excesso de sódio nesses alimentos contribui para retenção de líquidos, hipertensão e sobrecarga cardiovascular, agravando as complicações da doença renal crônica.

Para garantir um melhor controle do sódio, a alimentação do paciente renal deve ser preparada sem adição de sal, pois os próprios alimentos já contêm sódio naturalmente. Se necessário, após o preparo, pode-se adicionar um pacotinho de sal (1 g de sal = 400 mg de sódio) sobre a comida, sempre respeitando as recomendações médicas e nutricionais.

Felizmente, existem diversas alternativas para realçar o sabor dos alimentos sem recorrer ao sal. Temperos como alho, cebolinha, hortelã, orégano, salsa, suco de limão, vinagre, noz-moscada, louro e aipo podem ser utilizados para tornar as refeições mais saborosas sem comprometer a saúde renal.

Como a restrição de sal é essencial para o tratamento da insuficiência renal, a orientação de um nutricionista é fundamental para adequar a alimentação às necessidades individuais do paciente, garantindo melhor controle da ingestão de sódio e prevenindo complicações.

Fósforo

O fósforo é um mineral essencial para a saúde óssea e diversas funções celulares, mas em pacientes com doença renal crônica (DRC), seu excesso no sangue pode levar a complicações graves, como doença óssea mineral, calcificação vascular e aumento do risco cardiovascular. Como os rins são responsáveis por eliminar o fósforo excedente do organismo, sua função reduzida na DRC leva ao acúmulo desse mineral no sangue, resultando em um quadro chamado hiperfosfatemia. Para evitar essas complicações, o controle da ingestão de fósforo torna-se essencial, especialmente nos estágios mais avançados da doença e em pacientes em hemodiálise.

A dieta para controle do fósforo exige a redução do consumo de alimentos ricos nesse mineral, como laticínios, carnes vermelhas, ovos, feijão, nozes e sementes, além de industrializados e ultraprocessados, que contêm aditivos ricos em fósforo de alta absorção pelo organismo. No entanto, como muitos desses alimentos também são fontes importantes de proteínas, a restrição deve ser feita com cuidado para evitar desnutrição. Uma estratégia para minimizar a absorção de fósforo é ferver carnes e vegetais antes do consumo, já que o processo de cozimento pode reduzir parcialmente seu teor fosfórico.

Além das restrições alimentares, quelantes de fósforo podem ser prescritos para reduzir sua absorção intestinal, principalmente em pacientes em diálise. Esses medicamentos, tomados junto às refeições, ajudam a controlar os níveis de fósforo no sangue, prevenindo complicações ósseas e cardiovasculares. O acompanhamento com um nutricionista especializado é essencial para equilibrar a ingestão de proteínas e fósforo, garantindo um plano alimentar adequado para a saúde do paciente renal.

A importância do fósforo e do PTH na insuficiência renal crônica é discutida à parte neste texto: Fósforo, PTH e doença óssea na insuficência renal.

Proteínas

O consumo de proteínas na dieta de pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) precisa ser ajustado conforme o estágio da doença e o tipo de tratamento. Em pacientes em tratamento conservador, ou seja, ainda sem necessidade de diálise, uma dieta rica em proteínas pode acelerar a progressão da insuficiência renal, sobrecarregando os rins e aumentando a eliminação de metabólitos nitrogenados. Por esse motivo, recomenda-se uma restrição proteica para esses pacientes, com a ingestão ajustada para evitar sobrecarga metabólica e preservar a função renal pelo maior tempo possível.

Já para pacientes em hemodiálise, essa preocupação não se aplica mais, uma vez que a função renal já está severamente comprometida ou ausente. Além disso, pessoas em diálise apresentam risco aumentado de desnutrição, pois a hemodiálise pode promover a perda de proteínas essenciais durante o processo de filtração sanguínea. Dessa forma, a restrição proteica não é recomendada para esses pacientes, sendo necessário um aporte adequado de proteínas para evitar a perda de massa muscular e o enfraquecimento do organismo.

O ideal é priorizar proteínas de alto valor biológico, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, ovos, leite e derivados, pois são melhor aproveitadas pelo organismo. Já as proteínas de origem vegetal possuem baixo valor biológico, significando que sua utilização pelo corpo é menos eficiente. No entanto, um dos principais desafios na nutrição de pacientes renais é que a maioria dos alimentos ricos em proteínas também contém altos níveis de fósforo, um mineral que deve ser rigorosamente controlado para evitar complicações ósseas e cardiovasculares.

Portanto, o acompanhamento com um nutricionista especializado em doenças renais é fundamental para garantir um equilíbrio entre a ingestão de proteínas e a restrição de fósforo, permitindo uma nutrição adequada sem agravar as complicações associadas à insuficiência renal.

---

Referências

• Ministério da Saúde (BR). Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_clinicas_cuidado_paciente_renal.pdf.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guideline for the management of CKD-MBD. Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1-59. Disponível em: https://kdigo.org/guidelines/.
• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN). Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com doença renal. Rev Bras Nutr Clin. 2021;36(3):210-45. Disponível em: https://www.asbran.org.br/storage/downloads/files/2021/07/diretriz-de-terapia-nutricional-no-paciente-com-doenca-renal.pdf.
• Qunibi WY. Protein intake in patients on maintenance hemodialysis. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.; 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/protein-intake-in-patients-on-maintenance-hemodialysis.
• Quarles LD. Management of hyperphosphatemia in adults with chronic kidney disease. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.; 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/management-of-hyperphosphatemia-in-adults-with-chronic-kidney-disease.

---