IECA e ARA II – Remédios Para Hipertensão

O que são os medicamentos IECA e ARA II?

Os medicamentos anti-hipertensivos das classes dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA II) estão entre os mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial.

Entre os medicamentos que fazem parte de ambas as classes, podemos citar:

1. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA):

• Captopril (Capoten®, Capotril®, Catoprol®, Capril®, Hipotensil®).
• Cilazapril (Vascase®, Cardiopril®, Inibace®).
• Enalapril (Renitec®, Eupressin®, Pressotec®, Vasopril®, Atens®, Enaprotec®, Angiopril®).
• Lisinopril (Zestril®, Prinivil®, Ecapril®, Lipril®).
• Perindopril (Coversyl®).
• Ramipril (Triatec®, Verzatec®).
• Trandolapril (Gopten®, Odrik®).

2. Antagonistas do receptor da angiotensina II (ARA II):

• Candesartana (Atacand®, Blopress®).
• Irbesartana (Ávapro®, Aprovel®).
• Losartana (Aradois®, Cozaar®, Losartec®, Losatal®, Redupress®, Zartens®).
• Olmesartana (Olsar®, Olmetec®).
• Telmisartana (Micardis®, Pritor®).
• Valsartana (Diovan®, Tareg®).

Neste artigo, vamos fazer um resumo sobre as principais ações e efeitos dos IECA e dos ARA II. Se você procura informações específicas sobre o enalapril, acesse o seguinte link: Maleato de enalapril – Para Que Serve e Posologia.

Como agem os IECA e ARA II?

Os IECA e os ARA II são classes diferentes de fármacos, porém com mecanismo de ação na redução da pressão arterial semelhante. Vale a pena gastar algumas linhas falando da farmacologia básica destas duas classes para que, à frente, seja fácil entender por que elas estão indicadas em outras doenças além da hipertensão e o porquê de alguns efeitos colaterais e contraindicações.

Tanto os IECA quanto os ARA II têm como objetivo impedir a ação de um hormônio chamado angiotensina II. Os IECA impedem a sua formação, enquanto os ARA II impedem o seu funcionamento.

A principal ação da angiotensina II está no controle da pressão arterial. Este hormônio, quando presente, liga-se às paredes dos vasos sanguíneos e faz com que estes se contraiam, provocando, assim, um aumento da pressão arterial. A angiotensina II também age nos rins, estimulando uma maior absorção de sódio (sal), o que também acaba por colaborar para o aumento da pressão arterial.

Portanto, se a angiotensina II é um hormônio que causa aumento da pressão, impedir a sua produção ou impedir que ela se ligue nos vasos é uma boa estratégia para controlar a hipertensão.

O problema é que nem todos os pacientes com pressão alta têm angiotensina II elevada. Cerca de 25% dos pacientes hipertensos apresentam níveis baixos. Nestes casos, o uso de medicamentos que agem contra a angiotensina II acaba sendo pouco efetivo. Esta informação é importante porque sabemos que alguns grupos, como idosos e afrodescendentes, costumam ter uma hipertensão com níveis baixos de angiotensina II. Ou seja, neste grupo, os IECA e ARA II não costumam ser a classe de anti-hipertensivos mais efetiva.

Outras indicações dos IECA E ARA II além da hipertensão arterial

A angiotensina II não tem como única ação a regulação da pressão arterial. Por isso, os IECA e ARA II podem ser indicados em outras patologias, principalmente nas doenças cardíacas e renais.

Doenças cardíacas

Além da própria pressão alta, a simples presença de níveis elevados de angiotensina II está relacionada a uma maior incidência de hipertrofia do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca, tornando estas duas doenças indicações para a prescrição de um IECA ou ARA II.

Os IECA e ARA II também protegem o músculo cardíaco e melhoram a sobrevida dos pacientes com doença isquêmica cardíaca.

Doenças renais

Os IECA e ARA II diminuem a incidência de lesão renal causada pela hipertensão arterial. Quando comparados a outras classes de drogas que também reduzem a pressão arterial de modo equivalente, os pacientes que usavam ARA II ou IECA apresentavam menos lesões renais, o que mostra que seu efeito de proteção dos rins não está relacionado somente com sua ação anti-hipertensiva.

Este achado tornou estas duas classes as mais indicadas para doentes com hipertensão e insuficiência renal.

IECA e ARA II também apresentam a capacidade de reduzir a perda de proteínas pela urina, chamada proteinúria. A redução da proteinúria retarda a perda de função renal, principalmente nos pacientes com diabetes mellitus.

Portanto, na hora de se escolher o anti-hipertensivo ideal, se o paciente apresentar diabetes, proteinúria, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo, angina ou passado de infarto, o IECA ou o ARA II deve ser a primeira opção.

Para uma melhor eficácia desses medicamentos, o paciente precisa reduzir o consumo de sal, uma vez que esta substância é capaz de cortar os efeitos destas drogas (leia: Por que o sal (cloreto de sódio) em excesso é perigoso?).

Efeitos colaterais dos IECA E ARA II

Se em relação aos efeitos anti-hipertensivos e de proteção cardíaca e renal, os IECA e ARA II se equivalem, no quesito efeitos colaterais há algumas diferenças. Abordarei primeiro os efeitos adversos comuns às duas classes. Em seguida, falarei dos casos particulares.

É importante lembrar que qualquer dmedicamento apresenta efeitos colaterais. Os IECA e ARA II são medicamentos seguros e com percentual baixo de efeitos adversos, porém, estes existem e devem ser de conhecimento dos pacientes.

Hipotensão

Qualquer anti-hipertensivo pode causar uma queda da pressão arterial maior do que o desejado. Porém, os IECA e ARA II costumam causar a chamada hipotensão da primeira dose, que surge logo após a primeira vez que o paciente toma o fármaco.

Este efeito é particularmente comum nos idosos e pode ser contornado quando iniciamos o tratamento com uma dosagem baixa, aumentando-a gradativamente ao longo de semanas.

Agravamento da função renal

Apesar dos IECA e dos ARA II serem drogas benéficas para os rins, nos pacientes com insuficiência renal crônica, nos primeiros dias de uso, é possível haver uma pequena piora da função renal, caracterizada pela elevação da creatinina. Esta piora é transitória na maioria dos casos, não sendo motivo para suspensão do tratamento, mesmo nos pacientes com insuficiência renal crônica.

Não se deve usar IECA ou ARA II em pacientes com função renal instável ou com insuficiência renal aguda.

Aumento do potássio sanguíneo (hipercalemia)

Um dos efeitos da angiotensina II é aumentar a excreção de potássio pelos rins. Quando este hormônio é bloqueado por um IECA ou ARA II, uma das consequências possíveis é a elevação do potássio sanguíneo, chamada de hipercalemia.

Este efeito colateral ocorre em menos de 3% dos casos, porém, são mais comuns em pacientes com insuficiência renal, diabetes ou insuficiência cardíaca.

Níveis de potássio elevados são perigosos, pois podem levar a arritmias cardíacas graves. Todo paciente que usa IECA ou ARA II deve ter seu potássio monitorizado com alguma frequência. O uso concomitante de anti-inflamatórios aumenta o risco de hipercalemia.

Tosse

A tosse é um dos efeitos colaterais que ocorrem com frequência com os IECA, mas não com os ARA II. A tosse provocada pelo IECA apresenta algumas características:

• Tosse seca, com sensação de algo incomodando na garganta.
• Costuma começar após 1 semana de uso e melhora após 4 dias da sua interrupção. Existem, entretanto, casos de tosse iniciada somente após 6 meses de uso ou que demoram mais de 1 mês para desaparecer após suspensão do medicamento.
• Não adianta trocar um IECA por outro (enalapril por ramipril, por exemplo), mas a troca por um ARA II costuma funcionar.

Angioedema e anafilaxia

Angioedema e o choque anafilático são complicações graves do uso de IECA, porém, são raros, acontecendo em aproximadamente 0,3% dos pacientes. O angioedema também pode ocorrer com ARA II, mas é ainda mais incomum do que com os IECA, ocorrendo em 0,1% dos pacientes (leia:

Gravidez

Tanto os IECA como os ARA II são contraindicados na gravidez por estarem associados a malformação fetal.

O que é melhor para hipertensão: IECA ou ARA II?

Não há nenhuma evidência de superioridade entre qualquer IECA ou ARA II. Um trabalho realizado em 2008 com mais de 25.000 pacientes não conseguiu demonstrar nenhuma diferença relevante em termos de eficácia e diminuição de mortalidade. A única diferença ocorreu nos efeitos colaterais por conta da incidência de tosse e angioedema já citados acima.

Portanto, a escolha entre qual IECA ou ARA II é o mais indicado deve ser individualizada para cada paciente. Questões de preço e comodidade posológica devem ser levados em conta.

É errado tomar IECA e ARA II ao mesmo tempo?

Sim, atualmente não se indica mais a associação de IECA com ARA II, pois não há benefícios comprovados e o risco de efeitos colaterais eleva-se muito.

Posologias mais comuns do IECA

• Captopril (Capoten®, Capotril®, Catoprol®, Capril®, Hipotensil®). Intervalo: 12/12h ou 8/8h. Dose máxima: 150 mg/dia.
• Cilazapril (Vascase®, Cardiopril®, Inibace®). Intervalo: 1 vez por dia. Dose máxima: 10 mg/dia.
• Enalapril (Renitec®, Eupressin®, Pressotec®, Vasopril®, Atens®, Enaprotec®, Angiopril®). Intervalo: 1 ou 2 vezes por dia. Dose máxima: 40 mg/dia.
• Lisinopril (Zestril®, Prinivil®, Ecapril®, Lipril®). Intervalo: 1 vezes por dia. Dose máxima: 40 mg/dia.
• Perindopril (Coversyl®). Intervalo: 1 vez por dia. Dose máxima: 16 mg/dia.
• Ramipril (Triatec®, Verzatec®). Intervalo: 1 ou 2 vezes por dia. Dose máxima: 20 mg/dia.
• Trandolapril (Gopten®, Odrik®). Intervalo:1 vez por dia. Dose máxima: 4 mg/dia.

Posologias mais comuns dos ARA II

• Candesartan (Atacand®, Blopress®). Intervalo: 1 vez por dia. Dose máxima: 32 mg/dia.
• Irbesartan (Ávapro®, Aprovel®). Intervalo: 1 vez por dia. Dose máxima: 300 mg/dia.
• Losartan (Aradois®, Cozaar®, Losartec®, Losatal®, Redupress®, Zartens®). Intervalo: 1 ou 2 vezes por dia. Dose máxima: 100 mg/dia (para mais informações sobre o losartan, leia: Losartana – Para que Serve, Doses e Efeitos).
• Olmesartan (Olsar®, Olmetec®). Intervalo: 1 vez por dia. Dose máxima: 40 mg/dia.
• Telmisartan (Micardis®, Pritor®). Intervalo:1 vez por dia. Dose máxima: 80 mg/dia.
• Valsartan (Diovan®, Tareg®). Intervalo:1 a 2 vezes por dia. Dose máxima: 320 mg/dia.

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Referências

• Townsend, RR. Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-of-angiotensin-converting-enzyme-inhibitors-and-angiotensin-ii-receptor-blockers.
• Mann, JFE. Renin-angiotensin system inhibition in the treatment of hypertension. UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/renin-angiotensin-system-inhibition-in-the-treatment-of-hypertension.
• Mann, JFE. Kidney effects of ACE inhibitors and ARBs in hypertension. UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/kidney-effects-of-ace-inhibitors-and-arbs-in-hypertension.
• Herman LL, Padala SA, Ahmed I, Bashir K. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI). StatPearls [Internet]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431051/.
• Hill RD, Vaidya PN. Angiotensin II receptor blockers (ARB). StatPearls [Internet]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537027/.

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