Bloqueadores dos Canais de Cálcio (tratamento da hipertensão)

Introdução

Os bloqueadores dos canais de cálcio são um grupo de fármacos frequentemente prescritos no tratamento da hipertensão arterial e outras condições cardiovasculares. Entre os mais usados na prática clínica estão a Nifedipina, Anlodipino (Amlodipina), Nicardipina, Felodipina, Verapamil e Diltiazem.

Esses medicamentos atuam inibindo os canais de cálcio tipo L, reduzindo o influxo de cálcio para as células musculares lisas vasculares e cardíacas. Como resultado, há relaxamento muscular, vasodilatação e diminuição da contratilidade cardíaca, dependendo do tipo de bloqueador.

Traduzindo, esses medicamentos agem relaxando os vasos sanguíneos e, em alguns casos, diminuindo o esforço do coração. Isso acontece porque eles reduzem a entrada de cálcio nas células dos vasos e do coração, que é necessário para a contração muscular. Menos cálcio significa menos contração, resultando em vasos mais abertos e menor pressão arterial.

Neste texto, falaremos um pouco das indicações e dos efeitos colaterais dos bloqueadores dos canais de cálcio.

Para saber mais sobre hipertensão arterial, sugerimos que acesse o arquivo de textos sobre o assunto: HIPERTENSÃO ARTERIAL.

Tipos de bloqueadores dos canais de cálcio

Os bloqueadores dos canais de cálcio são divididos em dois grupos principais:

1. Bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridinas.
2. Bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridinas.

Vale a pena falarmos rapidamente do porquê desta divisão, uma vez que cada grupo apresenta diferenças importantes em farmacocinética, farmacodinâmica, indicações e efeitos colaterais.

Bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridinas

Os bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridinas são os mais indicados para o tratamento da hipertensão arterial devido ao seu forte efeito vasodilatador. Eles têm maior seletividade pelos vasos sanguíneos e menor impacto direto sobre a contratilidade do coração.

Exemplos incluem:

• Nifedipina.
• Amlodipina (Anlodipino).
• Nicardipina.
• Felodipina.
• Lercanidipina.
• Nitrendipina.

Bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridinas

Os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridinas apresentam menor efeito vasodilatador, mas são eficazes para diminuir a frequência cardíaca e a contratilidade. Por isso, são indicados em pacientes com arritmias ou doença isquêmica do coração.

Exemplos incluem:

• Verapamil.
• Diltiazem.

Indicações

Os bloqueadores dos canais de cálcio, principalmente do grupo das dihidropiridinas, são muito eficazes no controle da hipertensão arterial. Eles também são amplamente usados em outras condições, como angina estável, angina variante de Prinzmetal, prevenção de vasoespasmos após hemorragia subaracnoide (com a Nimodipina), e na doença de Raynaud.

Em pacientes com hipertensão leve, podem ser usados como monoterapia. Em hipertensões mais graves, a combinação com diuréticos, inibidores da ECA (enalapril, ramipril, lisinopril) ou ARA2 (losartan, irbesartan, candesartan) melhora significativamente o controle da pressão arterial.

Populações específicas:

• Os bloqueadores dos canais de cálcio funcionam muito bem para idosos e afrodescendentes. Nestes dois grupos, eles e os diuréticos são os anti-hipertensivos com melhor desempenho.
• Em pacientes jovens ou caucasianos, diuréticos e IECA (ou ARA2) são mais indicados para iniciar o tratamento.

Uso em outras condições:

• Os bloqueadores não-dihidropiridinas (Verapamil e Diltiazem) são opções para pacientes com arritmias (fibrilação atrial ou flutter atrial) e angina. Contudo, não são indicados como primeira linha para hipertensão, a menos que o paciente tenha uma dessas condições associadas.

Efeitos colaterais

Os bloqueadores dos canais de cálcio são seguros quando bem indicados, mas podem apresentar efeitos adversos:

• Inchaço nos pés e tornozelos: edema é o efeito mais frequente, especialmente com as dihidropiridinas. O inchaço acontece porque os vasos sanguíneos relaxam, mas o sangue não volta tão bem para o coração. Reduzir a dose ou associar com outro medicamento (como inibidores da ECA) pode ajudar.
• Tontura, dor de cabeça: mais comuns com formulações de liberação rápida. As formulações modernas de liberação lenta, como a Nifedipina retard (Adalat CR®), apresentam menos efeitos.
• Constipação intestinal: prisão ventre é mais comum com o Verapamil.
• Bradicardia e insuficiência cardíaca: mais frequentes com Verapamil e Diltiazem, especialmente quando usados com beta-bloqueadores.
• Disfunção erétil: assim como outros anti-hipertensivos, os bloqueadores dos canais de cálcio podem causar impotência sexual em idosos.

O edema provocado pelos bloqueadores dos canais de cálcio, na maioria dos casos, não causa nenhum problema relevante além do incômodo estético e para calçar os sapatos. Alguns pacientes têm que aprender a conviver com ele caso só consigam controlar suas pressões arteriais com um bloqueador dos canais de cálcio. Se o edema for acentuado, deve-se optar por outra droga para controlar a pressão arterial.

Há alguns anos era muito comum o uso de uma capsula de Adalat® de rápida ação embaixo da língua para tratar crises hipertensivas. Esta prática hoje em dia não é mais indicada devido ao elevado risco de uma rápida queda da pressão arterial que pode desencadear eventos isquêmicos cardíacos e cerebrais.

Os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridinas (Verapamil e Diltiazem) devem ser evitados em pacientes com insuficiência cardíaca grave ou frequência cardíaca baixa. Estas duas drogas nunca devem ser usados em associação com beta-bloqueadores devido ao risco de grave bradicardia (frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto).

Farmacocinética e interações medicamentosas

A farmacocinética dos bloqueadores dos canais de cálcio, ou seja, como o organismo absorve, metaboliza e elimina essas substâncias, varia entre os dois principais grupos.

• Dihidropiridinas (ex.: Amlodipina):
  • Esses medicamentos têm longa meia-vida, o que significa que permanecem no organismo por bastante tempo, permitindo que sejam administrados apenas uma vez ao dia na maioria dos casos.
  • Eles são metabolizados no fígado, principalmente pela enzima CYP3A4, uma das principais responsáveis pelo metabolismo de muitos medicamentos. Por isso, podem interagir com outros remédios que também utilizam essa via. Por exemplo:
    • Estatinas: algumas estatinas, como a sinvastatina e a atorvastatina, podem ter seus níveis aumentados no sangue quando usadas com dihidropiridinas. Isso aumenta o risco de efeitos colaterais, como dores musculares (miopatia).
    • Inibidores ou indutores do CYP3A4: medicamentos como cetoconazol (antifúngico), claritromicina (antibiótico) ou erva-de-são-joão (suplemento natural) podem alterar a eficácia ou segurança das dihidropiridinas.
• Não-dihidropiridinas (ex.: Verapamil e Diltiazem):
  • Além de serem metabolizados pelo fígado, eles têm efeitos específicos sobre outras substâncias no organismo:
    • Digoxina: Verapamil e Diltiazem podem aumentar os níveis de digoxina no sangue, o que eleva o risco de intoxicação, especialmente em idosos ou pacientes com insuficiência renal.
    • Estatinas: assim como as dihidropiridinas, também podem elevar os níveis de algumas estatinas, aumentando o risco de efeitos adversos musculares.
  • Beta-bloqueadores: quando usados com medicamentos que diminuem os batimentos cardíacos, como os beta-bloqueadores (ex.: propranolol, atenolol), podem causar bradicardia grave (frequência cardíaca muito baixa) ou bloqueio cardíaco, especialmente em doses mais altas.

Gravidez e lactação

Gestação

A maioria desses medicamentos é considerada contraindicada durante a gestação, principalmente nos primeiros meses, devido à falta de estudos que comprovem a segurança absoluta para o feto.

Exceções: Em alguns casos específicos, como hipertensão grave que não responde a outros medicamentos mais seguros, os bloqueadores podem ser usados. Por exemplo:

• Nifedipina retard: é uma das dihidropiridinas mais estudadas em gestantes e pode ser utilizada em situações de emergência, como pré-eclâmpsia ou hipertensão grave, sob supervisão médica rigorosa.
• Verapamil e Diltiazem: geralmente evitados na gestação devido aos seus efeitos no coração, mas podem ser considerados em casos raros, como arritmias que precisam de tratamento imediato.

Lactação

A segurança durante a amamentação também é limitada. Pequenas quantidades de bloqueadores podem passar para o leite materno, mas o impacto no bebê não é completamente conhecido.

• Amlodipina e Nifedipina: são consideradas relativamente seguras para lactantes em doses controladas, já que a quantidade que chega ao leite materno parece ser muito pequena.
• Verapamil e Diltiazem: devem ser evitados ou usados com muita cautela durante a amamentação, pois podem afetar o ritmo cardíaco do bebê.

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Referências

• Major side effects and safety of calcium channel blockers – UpToDate.
• Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension – UpToDate.
• Bakris GL, et al. Calcium channel blockers. In: Hypertension: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 3rd ed. Elsevier; 2018.
• Yu ASL, et al., eds. Antihypertensive therapy. In: Brenner & Rector’s The Kidney. 11th ed. Elsevier; 2020. 

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