Causas de sangramento no início da gravidez

Introdução

Existem muitas causas de sangramento na gravidez, algumas não são de origem vaginal ou uterina, sendo decorrentes de lesões no ânus (fissuras anais, hemorroidas) ou mesmo do trato urinário (infecção urinária).

Mesmo quando o sangramento é vaginal, é importante que se saiba que muitas vezes o sangue é de origem materna e não propriamente do feto em desenvolvimento.

Assim, algumas características do sangramento, os sintomas associados, o exame físico e a ultrassonografia vão orientar o médico a um diagnóstico mais preciso.

Atenção: Quando o sangramento for volumoso ou acompanhado de cólica ou dor intensa, a gestante deve procurar o hospital de referência imediatamente!

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O que é importante observar em casos de sangramento na gravidez?

Em primeiro lugar, a própria gestante pode tentar observar se o sangramento realmente vem da vagina. Na maioria das vezes, quando a origem é anal, como nos casos de hemorroidas, há dificuldade e dor para evacuar e o sangramento ocorre no momento da evacuação. Já quando há uma infecção urinária, como na cistite, pode haver dor ou ardência ao urinar e aumento da frequência das micções.

Algumas lesões externas na vulva (parte externa do órgão genital feminino) também causam sangramento. Essas normalmente estão relacionadas a traumas como relação sexual ou depilação. Na hipótese de sangramento vaginal deve-se observar a quantidade, se pequena ou intensa; a cor, se vermelho-vivo ou mais escuro; se é constante ou intermitente e se há dor ou cólica associada.

Dependendo do tempo de gestação as causas de sangramento serão diferentes. Por isso, elas serão divididas como de primeira ou de segunda metade da gravidez. Neste texto abordaremos os sangramentos no início da gravidez, para sermos mais exatos, na primeira metade da gestação. Os sangramentos que ocorrem no final da gravidez (na segunda metade) serão abordados em um texto próprio a ser publicado nas próximas semanas.

Causas de sangramento no início da gravidez (primeira metade da gravidez)

No primeiro trimestre, 20 a 40% das gestantes apresentam sangramento vaginal. As principais causas são:

1. Decorrentes de abortamento
2. Implantação da gestação no útero (a implantação do óvulo fecundado no útero pode causar pequenos sangramentos)
3. Gravidez ectópica (fora do útero, como nos casos de gravidez tubária)
4. Patologia do colo uterino, da vagina ou do útero (lesões por trauma, inflamação/infecção, pólipos)

Muitas vezes o médico não consegue determinar a causa do sangramento. O principal objetivo é excluir os diagnósticos que podem ter uma repercussão negativa para a gravidez em curso.

As causas mais comuns são as decorrentes de abortamento, seja ele só uma ameaça ou inevitável. Já a gravidez fora da cavidade uterina, como na trompa, é o diagnóstico mais importante a ser excluído. Nessa situação, há risco da trompa se romper e causar sangramento intenso, podendo ameaçar a vida da gestante.

De modo geral, quanto mais intensos são o sangramento, a cólica ou a dor abdominal, maior a chance de se tratar de uma dessas causas e mais urgente deve ser a avaliação clínica.

Diagnóstico do sangramento na gravidez

História clínica

Gestantes que já tiveram dois ou mais episódios de abortamento estão em maior risco de outro episódio. Da mesma forma, pacientes que já tiveram uma gravidez ectópica ou que tenham fatores de risco como doença inflamatória pélvica, uso de DIU ao engravidar, ou cirurgia pélvica anterior, têm maior chance de uma nova gravidez fora do útero.

É importante informar ao médico se já foi realizada uma ultrassonografia que tenha demonstrado a gravidez dentro do útero, o que torna o diagnóstico de gestação ectópica pouco provável. Caso não o tenha, a dosagem do Beta-HCG confirmando a gravidez deve ser apresentada.

Exame físico

O exame físico completo é o mais importante na avaliação do sangramento. Primeiramente serão avaliadas a pressão arterial e a frequência cardíaca. O exame do abdome pode levar o profissional de saúde a pensar em causas até não ginecológicas ou obstétricas para a dor abdominal, como apendicite.

Até 12 semanas de gestação o útero não pode ser palpado pelo abdome e os batimentos cardíacos fetais (bcf) não são avaliados com o sonnar-Doppler. Quando a gestante tem mais de 12 semanas de gestação, o útero for palpável e o bcf percebido, é tranquilizador. Garante que o abortamento não aconteceu e praticamente exclui o diagnóstico de gravidez ectópica.

Em seguida, a vulva e a região anal são examinadas à procura de lesões que possam ser foco de sangramento.

O exame especular irá diagnosticar patologias do colo uterino: lacerações, pólipos, processos inflamatórios/infecciosos (corrimento vaginal), ectopia (fragilidade do colo), verrugas ou tumores.

O toque vaginal irá avaliar o tamanho do útero, se compatível com o tempo de gravidez, avaliará as regiões anexiais procurando sinais de gestação fora do útero e se o colo uterino está aberto ou fechado.

Ultrassonografia

A ultrassonografia transvaginal é o principal método de avaliação de sangramento na gravidez, principalmente quando ela ainda não foi realizada na gravidez atual. Confirma a gravidez dentro do útero, ou fora dele, avalia o número de fetos e a presença dos batimentos cardíacos.

É importante notar que gestações com menos de cinco semanas de evolução não podem ser avaliadas pela ultrassonografia e a melhor forma de se avaliá-las nesta fase é pela dosagem do Beta-HCG.

Quando o nível de Beta-HCG é compatível com o tempo de gravidez, devemos esperar até 6 ou 7 semanas para realizar a ultrassonografia. Quando menor que o esperado, pode significar abortamento ou gravidez ectópica. Essa dosagem pode ser seriada, quando o nível de Beta-HCG cai, trata-se de abortamento, quando sobe de forma lenta, sugere a gravidez fora do útero.

Os possíveis diagnósticos do sangramento vaginal, as características clínicas e os achados à ultrassonografia estão resumidos na tabela a seguir:

Diagnóstico	História	Exame físico	Ultrassonografia
Lesões da vulva, vagina, colo uterino	Sangramento vermelho-vivo (se recente), em pequena/média intensidade, sem dor importante.	Visualização da lesão ao exame da vulva ou especular.	Não acrescenta ao diagnóstico. Caso não tenha sido realizada, pode ser indicada para confirmar o bem-estar fetal.
Implantação do ovo no útero.	Sangramento em pequena quantidade, sem cólica ou cólica leve.	Normal	Sem achados de gravidez (esse sangramento ocorre com 4-5 semanas). Beta-HCG compatível com tempo de gestação.
Ameaça de abortamento	Sangramento leve a intenso, vermelho-vivo ou escuro se antigo, cólica moderada a intensa.	Visualização de sangramento através do colo pelo exame especular. Útero compatível com tempo de gestação, colo fechado.	Gestação dentro do útero com embrião e bcf presentes. Pode ter área de descolamento do saco gestacional ou não.
Abortamento incompleto	Sangramento leve a intenso, vermelho-vivo ou escuro se antigo, cólica moderada a intensa.	Visualização de sangramento ou partes da gravidez através do colo pelo exame especular. Útero menor que o esperado, colo fechado.	Gestação dentro do útero inviável: saco gestacional irregular, restos ovulares, embrião sem bcf.
Abortamento em curso (inevitável)	Sangramento moderado a intenso, vermelho-vivo, cólica moderada a intensa.	Visualização de sangramento ou partes da gravidez através do colo pelo exame especular. Útero menor que o esperado, colo aberto.	Gestação dentro do útero inviável: saco gestacional irregular, restos ovulares, embrião sem bcf.
Abortamento completo	Sangramento leve a moderado, escuro, cólica leve ou moderada (podem estar em fase de melhora).	Visualização ou não de sangramento através do colo pelo exame especular. Útero menor que o esperado, colo fechado.	Sem sinais de gestação, ou imagem sugestiva de sangue no útero.
Gravidez ectópica	Sangramento leve a moderado, escuro, cólica/dor moderada a intensa.	Visualização ou não de sangramento através do colo pelo exame especular. Útero menor que o esperado, colo fechado. Dor à palpação da região dos ovários, pode ser percebida uma massa.	Massa anexial, saco gestacional com ou sem embrião fora do útero. Quando não há sinais de gestação no útero e o tempo de gravidez for > que 5 semanas. Líquido no abdome (sangue).

Tratamento do sangramento na gravidez

O tratamento vai depender da causa do sangramento. Muitas causas não requerem tratamento específico.

Importante: sempre que se suspeite de sangramento por abortamento ou gravidez ectópica, as gestantes com tipo sanguíneo Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-Rh.

Quando não conseguimos identificar a causa, o sangramento não põe em risco a vida da gestante, o exame clínico é normal e a ultrassonografia confirma o bem-estar da gravidez, são realizadas orientações gerais, principalmente de observação do aparecimento de novos sintomas. Esses casos costumam ter uma evolução favorável e o sangramento normalmente cessa espontaneamente.

Os sangramentos por implantação da gestação no útero e a maior parte das lesões da vulva, vagina ou colo não requerem tratamento, a não ser que o sangramento seja intenso ou a causa seja, por exemplo, um tumor no colo.

No caso de ameaça de abortamento é difícil avaliar a eficácia de algum tipo de tratamento porque quando é vista a gravidez no útero e embrião com bcf a chance de sucesso sem nenhuma medida específica é de 90 a 96% em gestações entre 7 e 11 semanas e maior ainda se com mais tempo. Muito médicos optam por observação clínica.

Os abortamentos em curso ou incompleto podem ser tratados de forma expectante, com medicamentos ou por métodos cirúrgicos. Essa avaliação é individual e a critério do médico junto com a paciente.

O abortamento completo também não demanda ação específica.

Na maioria dos casos, a gravidez ectópica é uma emergência médica, necessitando de cirurgia de urgência. Algumas vezes pode-se optar com tratamento com medicamento ou por observação clínica.

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