Melhores métodos anticoncepcionais durante a amamentação

Introdução

Mulheres que fazem aleitamento exclusivo dos seus bebês costumam não ovular nem menstruar. A própria amamentação serve como método contraceptivo e sua taxa de sucesso é de 98% nos 6 primeiros meses.

Quando o aleitamento exclusivo é interrompido, geralmente aos 6 meses, o bebê começa a mamar menos e o estímulo para supressão da ovulação diminui. Em geral, a mulher volta a ovular entre o 6.º e o 10.º mês após o parto, mas isso pode ocorrer antes ou depois consoante a frequência da amamentação. Há mulheres que voltam a ovular com menos de 2 meses e outras que ficam até quase 1 ano e meio sem ovular nem menstruar.

Uma vez que a sua ovulação volte a ocorrer, você já pode engravidar novamente. Para a maioria das mulheres, a ovulação ocorre 2 semanas antes do início da menstruação. Isso significa que você pode engravidar mesmo que ainda não tenha menstruado novamente.

Como é impossível prever o momento do retorno da ovulação, e como a primeira ovulação após o parto acontecerá antes da primeira menstruação após o parto, as mulheres em aleitamento que tenham vida sexual ativa precisam escolher um método contraceptivo para evitar o surgimento de uma nova gravidez com tão pouco tempo de intervalo para a última.

Neste artigo discutiremos as opções mais adequadas de contracepção para as mulheres que estão amamentando.

Quando a mulher que amamenta deve voltar a usar método anticoncepcional?

Mulheres que têm um bebê e optam por não iniciar aleitamento materno costumam voltar a ovular com aproximadamente 6 semanas. Esse intervalo acaba sendo o limite que a maioria dos médicos considera seguro para recomeçar a anticoncepção, mesmo nas mulheres que optam pelo aleitamento exclusivo.

Portanto, pelo risco de nova gravidez, não é aconselhado sexo sem um método contraceptivo após a 6.ª semana pós-parto.

Há, entretanto, uma corrente crescente de médicos que sugerem o reinício da contracepção imediatamente após o parto através de métodos não hormonais, como a camisinha ou DIU. É perfeitamente possível que o obstetra faça a implantação do DIU após a expulsão da placenta ou logo antes da alta hospitalar. Discutiremos as vantagens e desvantagens dessa conduta mais adiante.

Se a mulher deseja voltar a tomar anticoncepcionais hormonais, o tempo mínimo de intervalo para o parto é de 3 a 4 semanas. Muitos médicos, porém, preferem esperar até a 6.ª semana. O tipo de anticoncepcional é importante, pois o estrogênio tem efeitos deletérios sobre a amamentação e pode passar para o bebê através do leite.

Vamos resumir os prós e contras dos principais métodos contraceptivos que podem ser usados durante o aleitamento.

Anticoncepcionais hormonais

Os anticoncepcionais hormonais são habitualmente compostos de estrogênio e/ou progesterona. Destes dois, apenas a progesterona é permitida durante o aleitamento, pois o estrogênio apresenta três potenciais problemas:

• Nos primeiros 30 dias pós-parto, as mulheres apresentam naturalmente um maior risco de desenvolver fenômenos trombóticos. O uso de estrogênio aumenta ainda mais esse risco (para saber mais, leia: Efeitos colaterais dos anticoncepcionais e Trombose venosa profunda).
• O estrogênio pode alterar a qualidade e a quantidade do leite produzido, principalmente nos primeiros meses.
• O estrogênio pode passar para o bebê através do leite, o que é potencialmente danoso, pois tanto o fígado quanto os rins da criança ainda são muito imaturos e não conseguem nem metabolizar, nem excretar o hormônio recebido.

Portanto, se a mulher amamentando optar por um método contraceptivo hormonal, as suas opções se restringem aos métodos que contenham exclusivamente progesterona. As melhores opções são:

Implante subcutâneo de etonogestrel — Implanon®

Esse implante é um anticoncepcional hormonal à base de etonogestrel (progesterona sintética), que tem um formato de um bastonete e deve ser inserido no tecido subcutâneo. Sua taxa de eficácia é maior que 99% e o seu efeito dura por 3 anos.

O implanon® pode ser inserido a qualquer momento após o parto e não tem nenhuma influência sofre a amamentação.

Anel vaginal de etonogestrel — Implanon®

O implanon® também é vendido sob a forma de anel vaginal. A sua implantação pode ser feita a qualquer momento após o parto e o anel deve ser trocado a cada 3 semanas.

Injeção intramuscular de Acetato de Medroxiprogesterona — Depo Provera® 150 mg

O Depo provera® 150 mg é uma injeção intramuscular de progesterona que deve ser aplicada a cada 12 semanas. A injeção pode ser administrada a qualquer momento no pós-parto e sua taxa de eficácia é maior que 99% (leia: 20 Métodos anticoncepcionais e suas taxas de sucesso).

Minipílula

A minipílula é uma pílula anticoncepcional composta exclusivamente por progesterona. Existem três opções de minipílula no mercado:

• Noretisterona 0,35 mcg (nomes comerciais: Norestin, Micronor).
• Desogestrel 0,075 mcg (nomes comerciais: Cerazette, Nactali, Juliet, Kelly).
• Linestrenol 0,5 mcg (nomes comerciais: Exluton).

A minipílula pode ser iniciada a qualquer momento no pós-parto. Sua taxa de sucesso é um pouco mais baixa que as pílulas tradicionais, pois, para ter efeito máximo, ela precisa ser tomada diariamente mais ou menos na mesma hora. Um simples atraso de 3 ou 4 horas é suficiente para a pílula perder o seu efeito protetor.

Temos um artigo exclusivo sobre a minipílula, que pode ser acessado através do seguinte link: Minipílula: vantagens e desvantagens.

Pílula do dia seguinte

A pílula do dia seguinte composta por levonorgestrel pode ser utilizada por mulheres que estão amamentando.

Porém, é importante lembrar que essa é uma forma de contracepção de emergência, indicada apenas para situações excepcionais. O seu uso deve ser pontual. Não se deve utilizar a pílula do dia seguinte como método contraceptivo de uso frequente, principalmente durante o aleitamento materno, pois ela contém doses de hormônio maiores que as pílulas normais.

Para saber mais, leia: Pílula do dia seguinte – Como tomar, eficácia e efeitos.

Dispositivos intra-uterinos (DIU)

O DIU tem se tornado o método contraceptivo mais indicado pelos ginecologistas, devido à sua elevada eficácia, longa duração e baixa incidência de efeitos adversos graves.

Tanto o DIU de cobre como o DIU de progesterona podem ser implantados em mulheres que estão amamentando. A colocação do dispositivo pode ser feita 10 minutos após a expulsão da placenta, antes do momento da alta hospitalar ou somente após 6 semanas.

A vantagem da implantação do DIU após 6 semanas do parto é uma baixa taxa de expulsão espontânea do dispositivo. Enquanto a colocação do DIU logo após o parto apresenta uma taxa de expulsão de 20 a 40%, o DIU inserido após 6 semanas tem uma taxa de apenas 4%.

Falamos especificamente sobre o DIU no seguinte artigo: DIU de Cobre e DIU Mirena – Anticoncepcional Intrauterino.

Camisinha

A camisinha, seja masculina ou feminina, é uma opção óbvia de contracepção para as mulheres que estão amamentando, mas não querem tomar nenhuma substância hormonal nem implantar o DIU.

A camisinha tem uma taxa de eficácia um pouco mais baixa que o DIU e a pílula, mas ela apresenta uma vantagem que nenhum dos dois possui: evita a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis.

Explicamos o uso da camisinha no seguinte artigo: Eficácia da camisinha masculina.

Laqueadura tubária

Para as mulheres já com prole estabelecida e que têm certeza que não vão querer engravidar de novo, a ligadura das trompas é uma das melhores opções, pois não interfere em nada com o aleitamento materno.

A laqueadura é um método contraceptivo definitivo e com taxa de eficácia de 99,5%. O procedimento costuma ser feito logo após o parto ou dentro de, no máximo, 24 horas.

Explicamos a laqueadura tubária em detalhes no seguinte artigo: Laqueadura tubária – Ligadura de trompas.

Amamentação como método contraceptivo

Como já referido, a própria amamentação serve como método contraceptivo, pois a elevação da prolactina, hormônio responsável pela produção de leite, também age inibindo os hormônios que estimulam a ovulação.

O problema da amamentação como método contraceptivo é que ele é pouco confiável, principalmente após o 6.º mês. A eficácia deste método depende da intensidade, da frequência do aleitamento e da sua exclusividade como fonte de alimentação do bebê.

Nos primeiros 6 meses são importantes os seguintes fatores:

• Intervalos regulares entre cada mamada, não havendo intervalos maiores que 4 horas durante o dia ou 6 horas durante a noite.
• Amamentação exclusiva ou quase exclusiva, correspondendo a, pelo menos, 90% da alimentação do bebê.
• Evitar o uso excessivo de bombas de tirar leite, pois a sucção do bebê costuma ser muito mais efetiva para estimular a produção de prolactina.

Se você não consegue garantir as três condições acima, é temerário confiar apenas na amamentação como método contraceptivo.

Após 6 meses, o bebê começa a receber alimentos comuns e as frequências e intensidades das mamadas caem progressivamente. Quanto menos o bebê mama, maior é o risco da mãe voltar a ovular.

Após os 6 meses, nenhuma mulher deve confiar exclusivamente na amamentação como método para evitar a ovulação.

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Referências

• Postpartum contraception: Counseling and methods – UpToDate.
• ABM Clinical Protocol #13: Contraception During Breastfeeding, Revised 2015 – Academy of Breastfeeding Medicine (ABM).
• Immediate Postpartum Long-Acting Reversible Contraception – American College of Obstetricians and Gynecologists.
• Postpartum Birth Control – American College of Obstetricians and Gynecologists.

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