Introdução

O sistema digestivo humano abriga mais de 1000 espécies de microrganismos. A nossa flora gastrointestinal natural é inofensiva e, muitas vezes, benéfica em condições normais, pois auxilia na digestão de alimentos e dificulta a proliferação de bactérias virulentas vindas do exterior.

Entretanto, quando o equilíbrio entre esses milhares de microrganismos naturais é rompido, eleva-se o risco de crescimento descontrolado de micróbios patogênicos, capazes de provocar infecção intestinal.

Um dos germes com maior potencial de provocar infecções, em caso de proliferação acima do normal, é a bactéria Clostridioides difficile (antigamente chamada de Clostridium difficile*), um organismo capaz de provocar quadros de intensa colite (inflamação da parede do cólon) e diarreia.

Neste artigo vamos falar sobre a infecção pela bactéria Clostridioides difficile e a colite pseudomembranosa, uma forma grave de infecção intestinal.

* Em 2016 a espécie foi transferida do gênero Clostridium para Clostridioides. O novo nome reflete as diferenças taxonômicas entre esta espécie e membros do gênero Clostridium, mas mantém o nome já conhecido como C. difficile.

Se você quiser ler sobre outras causas de diarreia infecciosa, acesse os links abaixo:

O que é o Clostridioides difficile (antigo Clostridium difficile)?

O Clostridioides difficile é uma bactéria produtora de toxinas, que costuma estar presente em cerca de 3% dos adultos saudáveis e em até 20% dos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles sob tratamento com antibióticos. Nos idosos internados em centros de cuidados prolongados, a taxa de contaminação chega a ser de 50%.

O C. difficile costuma ser inofensivo em pessoas saudáveis, pois a sua proliferação é controlada pelas centenas de outras espécies de bactérias, fungos e protozoários que habitam nosso trato intestinal. Porém, em pessoas que fazem uso repetido ou prolongado de antibióticos, a flora intestinal natural pode sofrer uma grave alteração, favorecendo a proliferação de cepas causadoras de doenças.

O C. difficile não é uma bactéria que ataca diretamente o cólon. O seu problema reside no fato dela ser uma produtora de toxinas irritantes à parede do intestino. Quando a bactéria consegue se multiplicar descontroladamente, uma grande quantidade de toxinas são produzidas, levando à colite (inflamação do cólon) e diarreia profusa.

Pacientes portadores da bactéria C. difficile eliminam a mesma nas fezes sob a forma de esporos, podendo contaminar o ambiente (roupas, objetos, roupa de cama, toalhas, etc.) e pessoas ao redor. Para indivíduos saudáveis, como os familiares, essa contaminação é pouco relevante, pois o sistema imunológico e a flora intestinal são capazes de controlar a infecção. Porém, em um ambiente hospitalar, onde existem muitos idosos debilitados e pessoas com sistema imunológico comprometido, isso pode gerar surtos de colite em vários pacientes internados. Por isso, qualquer paciente identificado como portador de Clostridioides difficile deve ser colocado em isolamento de contato até que a bactéria seja erradicada.

Sintomas

A infecção pelo C. difficile pode provocar 4 apresentações clínicas distintas:

Portador assintomático

Pacientes hospitalizados frequentemente sofrem mudanças na sua flora intestinal e podem passar a ser portadores da bactéria C. difficile. São chamados de carreadores assintomáticos aqueles que possuem a bactéria, eliminam a mesma nas fezes, podendo contaminar o ambiente e outros pacientes, mas não apresentam quaisquer sintomas. Esses pacientes são habitualmente pessoas com sistema imunológico forte, que se curam sozinhas semanas depois de terem retornado para a sua casa.

Diarreia por Clostridioides difficile

Nos pacientes que desenvolvem sintomas, a diarreia é a manifestação clínica mais comum. A colite provocada pelo C. difficile costuma causar uma diarreia aquosa intensa, que pode levar o paciente a ter várias evacuações por dia. Cólicas abdominais, febre baixa e leucocitose (aumento do número de leucócitos no hemograma) são outras manifestações comuns. Febre acima de 38,5ºC é um sinal de gravidade.

A colite por C. difficile costuma estar relacionada à administração recente de antibióticos. O quadro pode iniciar-se ainda durante o tratamento ou até 5 a 10 dias após o fim do(s) antibiótico(s). Em casos raros, a colite por Clostridioides difficile pode aparecer somente semanas depois do fim do tratamento.

Os antibióticos mais frequentemente implicados com a proliferação do C. difficile são as fluoroquinolonas (ex: ciprofloxacino, levofloxacino e norfloxacino), clindamicina, cefalosporinas e penicilinas. Porém, praticamente todos os antibióticos, incluindo metronidazol e a vancomicina, que são habitualmente usados no tratamento da Clostridioides difficile, podem facilitar o aparecimento desta colite.

Colite pseudomembranosa

É um quadro de colite um pouco mais grave que o anterior, com diarreia que pode chegar a 15 evacuações diárias, dores abdominais mais intensas e presença de sangue e pus nas fezes. A sua principal característica é a presença de uma pseudomembrana ao redor da parede do cólon, achado que costuma ser identificado através da colonoscopia (leia: Colonoscopia).

Colite fulminante

É uma forma mais grave e, felizmente, mais rara, é a colite fulminante, um quadro de intensa inflamação, com dilatação do cólon e grande risco de perfuração do mesmo.

Fatores de risco

O uso recente de antibióticos é o mais importante fator de risco para a multiplicação do C. difficile. Quanto maior for o espectro de ação, ou seja, quanto maior for a capacidade do antibiótico de atingir diferentes tipos de bactérias, e quanto mais prolongado for o tempo de tratamento, maior será o risco de colite por C. difficile. Pacientes idosos, hospitalizados ou institucionalizados também apresentam elevado risco de infecção por esta bactéria. Uso crônico de medicamentos que suprimem a acidez gástrica, como omeprazol, pantoprazol e similares, também parece aumentar o risco de contaminação pela bactéria.

É importante destacar que existem outras causas de diarreia causada por antibiótico que não têm relação com o C. difficile. Na verdade, a maioria das pessoas jovens e não hospitalizadas que desenvolvem diarreia após o uso de um determinado antibiótico não tem colite por Clostridioides difficile.

Diagnóstico

O diagnóstico da colite por C. difficile deve ser investigado em todo paciente hospitalizado, ou que tenha recebido alta hospitalar recentemente, que desenvolva quadro de diarreia intensa. O uso recente de antibióticos é uma dica importante. Pacientes não hospitalizados que tenham feito uso recente de múltiplos antibióticos também podem desenvolver a infecção.

O diagnóstico é habitualmente feito através da pesquisa de toxinas do C. difficile nas fezes. A presença de toxinas em um paciente com diarreia persistente é suficiente para o diagnóstico.

Nos casos em que a pesquisa de toxinas do C. difficile é negativa, mas a suspeita clínica é muito alta, uma colonoscopia pode ser realizada para investigar a presença de pseudomembranas, achado típico na colite pseudomembranosa.

Tratamento

Ironicamente, o tratamento da infecção pelo Clostridioides difficile é feito com antibióticos. Para casos leves a moderados, o metronidazol é o antibiótico de escolha. Nos casos mais graves, a vancomicina, por via oral, deve ser a escolha.

Nos casos de colite fulminante, com rompimento iminente ou já estabelecido do cólon, o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção da região afetada.

Nos pacientes com infecção recorrente por C. difficile, apesar do tratamento adequado com metronidazol ou vancomicina, algumas alternativas podem ser tentadas. O transplante de fezes (transplante de microbiota fecal) é uma técnica nova que consiste na administração de fezes de um doador diretamente para o trato gastrointestinal do paciente, através da colonoscopia ou por uma sonda gastrointestinal. O objetivo desse tratamento é restabelecer a flora intestinal natural, impedindo que o C. difficile volte a se multiplicar.

Seguindo o mesmo raciocínio, outra opção é a administração de probióticos, que é um medicamento que contém bactéria se fungos naturais da flora intestinal. Apesar de ser mais simples, os probióticos têm resultados inferiores ao transplante de fezes, principalmente nos casos de colite moderada a grave.

Referências

Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology – UpToDate.
Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Treatment and prevention – UpToDate.
Clostridioides (formerly Clostridium) difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
C. diff (Clostridioides difficile) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Clostridioides (Clostridium) Difficile Colitis – Medscape.
Prevention of Clostridioides difficile in hospitals: A position paper of the International Society for Infectious Diseases – International Journal of Infectious diseases.
Ferri FF. Clostridium difficile infection. In: Ferri’s Clinical Advisor 2021. Elsevier; 2021.
Bennett JE, et al. Clostridioides difficile (formerly Clostridium difficile) infection. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.