¿Qué es la litiasis renal?
La litiasis renal, también conocida como piedra en el riñón, nefrolitiasis o cálculo renal, es una enfermedad muy común, provocada por la cristalización de sales minerales presentes en la orina, que se agrupan y forman literalmente una pequeña piedra en el interior de las vías urinarias.
Cuando esta piedra es lo suficientemente grande como para bloquear el flujo de orina, las estructuras internas del riñón pueden dilatarse, lo que causa cólico renal.
La crisis de cólico renal es uno de los eventos más dolorosos que un paciente puede experimentar durante la vida. El dolor causado por el cálculo renal es muchas veces descrito como peor que el de un parto, fractura ósea, heridas por arma de fuego o quemaduras.
¿Cómo se forman los cálculos renales?
La piedra en el riñón es exactamente lo que el nombre dice: una formación sólida compuesta por minerales que surge dentro de los riñones. Alrededor del 80% de las piedras son compuestas por sales de calcio, como oxalato de calcio y fosfato de calcio. También existen cálculos a base de ácido úrico, estruvita (magnesio + amonio + fosfato) y cistina.
Comprender la formación de las piedras es simple. Imagina un vaso lleno de agua clara y transparente. Si echamos un poco de sal, ésta se diluirá y enturbiará un poco el agua. Si seguimos añadiendo sal, el agua se volverá cada vez menos clara, hasta el punto de que la sal empezará a depositarse en el fondo del vaso. La precipitación ocurre cuando el agua se sobresatura con sal, es decir, la cantidad de agua presente ya no es suficiente para diluir la sal.
Este es el principio de la formación de la litiasis. Los riñones son los encargados de mantener el equilibrio de diversas sustancias químicas en nuestro organismo, como las sales minerales. Por lo tanto, es natural y esperado que la orina contenga elementos como calcio, oxalato, ácido úrico, fosfato y magnesio, solo por mencionar algunos.
Sin embargo, cuando la cantidad de agua en la orina no es suficiente para disolver todas las sales presentes en ella, vuelven a su forma sólida y precipitan en el tracto urinario. Las sales y minerales precipitados en la orina tienden a aglomerarse, formando inicialmente pequeños cristales y luego, a medida que se van sedimentando, las piedras.
Esta precipitación de sales presentes en la orina se produce básicamente por dos motivos: falta de agua para diluir o exceso de sales a diluir.
La mayoría de los casos de cálculos renales ocurren debido a la falta de agua para diluir adecuadamente la orina, lo que tiene origen en una baja ingestión de líquidos.
No obstante, hay un grupo de pacientes que incluso bebiendo bastante agua a lo largo del día siguen formando cálculos. Estos individuos suelen tener alteraciones en la composición natural de la orina, presentando un exceso de sales minerales, principalmente calcio. La cantidad de calcio en la orina es tan grande que incluso con una buena ingesta de agua sigue precipitándose.
Factores de riesgo
Tener agua suficiente en la orina es esencial para prevenir la formación de cálculos. Los pacientes que a menudo desarrollan cálculos beben, en promedio, de 300 a 500 ml menos de agua por día en comparación con las personas que nunca han tenido un cálculo renal.
Como acabo de explicar, tener agua suficiente en la orina es esencial para prevenir la formación de cálculos. Los pacientes que suelen desarrollar cálculos beben, en promedio, menos 300 a 500 ml de agua por día en comparación con las personas que nunca han tenido litiasis renal.
Los pacientes que viven en países con clima tropical o trabajan en lugares muy calurosos deben siempre tratar de mantenerse bien hidratados para evitar la producción de una orina muy concentrada.
El tipo de líquido ingerido puede influir en el riesgo de formación de cálculos. Sabemos, por ejemplo, que las bebidas azucaradas, a base de cola o no, aumentan el riesgo de formación de cálculos. El jugo de naranja, que es rico en sustancias que inhiben la cristalización de minerales en la orina, parece reducir la posibilidad de formación de cálculos.
Algunos estudios sugieren que además del agua, el café y los tés (incluido el famoso té rompepiedras) pueden tener algún beneficio. El jugo de toronja (grapefruit) parece ser dañino, ya que aumenta el riesgo de formación de cálculos.
En relación a las bebidas alcohólicas, existen controversias, con estudios que indican un aumento en la formación de cálculos y otros que sugieren una reducción de la formación, especialmente con el consumo de vino.
La suplementación con vitamina C aumenta la excreción renal de oxalato, y algunos estudios sugieren que su consumo excesivo puede aumentar el riesgo de cálculos renales compuestos por oxalato de calcio.
Aunque está muy extendida en los medios la idea de que es necesario beber dos litros de agua al día para mantener los riñones sanos, cuando se trata de nefrolitiasis lo importante es el volumen de orina que producen los riñones en 24 horas y no el volumen de líquido ingerido (lea: ¿Cuántos litros de agua debemos beber al día?).
Las personas que han tenido al menos un episodio de cálculo renal o que tienen antecedentes familiares de cálculos renales deben orinar al menos 2 litros al día.
Como nadie recolectará orina todo el día para medir el volumen, un consejo es monitorear el color de la orina. Una orina bien diluida tiene un olor débil y coloración bien clara, casi transparente. Si su orina es muy amarilla, esto indica deshidratación (lea: Orina com olor fuerte).
En relación a la alimentación, existen algunos hábitos que pueden aumentar la incidencia de cálculos renales, sobre todo si el paciente ya presenta concentraciones de calcio en la orina superiores a la media de la población.
Las dietas ricas en sal, proteínas y azúcares son factores de riesgo. Curiosamente, aunque la mayoría de los cálculos se componen de calcio y surgen por exceso de calcio en la orina, no hay necesidad de restringir su consumo en la dieta. La restricción, por cierto, puede ser dañina.
Si el paciente ya está perdiendo exceso de calcio en la orina y no lo repone con la dieta, su cuerpo buscará en los huesos el calcio que necesita, lo que puede conducir a una osteoporosis temprana (lea: Osteoporosis: síntomas y tratamiento).
El único cuidado debe ser con los suplementos de calcio, ya que su consumo, especialmente en ayunas, parece aumentar el riesgo de litiasis renal.
Los hombres que han aumentado de peso rápidamente o que tienen más de 40 años tienen un mayor riesgo de tener cálculos renales.
Otras condiciones médicas que aumentan la posibilidad de nefrolitiasis son:
- Obesidad;
- hipertensión arterial;
- gota;
- diabetes mellitus;
- infección recurrente del tracto urinario alto;
- hiperparatiroidismo primario;
- riñón esponja medular;
- acidosis tubular renal tipo 1;
- cistinuria;
- enfermedades inflamatorias del intestino;
- síndrome de intestino corto, resección intestinal o bypass gastrointestinal;
Es importante recordar que también existen cálculos renales formados por la precipitación de algunos fármacos en los riñones. Varios medicamentos pueden tener la formación de cálculos como efecto secundario. Los más comunes incluyen: indinavir, atazanavir, aciclovir, triamtereno, ciprofloxacino, silicatos y sulfonamidas, como sulfasalazina y sulfadiazina.
Síntomas
Muchos pacientes tienen piedras en sus riñones y no presentan síntomas. Si el cálculo se forma dentro del riñón y se queda allí, el paciente puede permanecer asintomático durante años.
Algunas personas descubren un cálculo renal por casualidad durante una examen de imagen abdominal, como una ecografía o una tomografía computarizada, solicitada por cualquier otro motivo.
Los cálculos muy pequeños, de menos de 3 milímetros (0,3 centímetros), pueden viajar por todo el sistema urinario y eliminarse en la orina sin causar síntomas importantes. El paciente empieza a orinar y de repente nota que ha caído una piedrita en el inodoro.
Cólico renal
El síntoma clásico de un cálculo renal, llamado cólico renal o cólico nefrítico, surge cuando una piedra que mide al menos 4 mm (0,4 cm) queda impacta en el riñón o en algún punto del uréter (el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga), causando obstrucción y dilatación del sistema urinario.
La intensidad del cólico renal es variable. Puede ser leve y apenas perceptible o tan grave que se necesita medicación intravenosa para aliviar los síntomas. El cólico renal severo hace que el paciente esté inquieto, moviéndose todo el tiempo, buscando en vano una posición que le proporcione alivio.
A diferencia del dolor de espalda, que mejora con el reposo y empeora con el movimiento, el cólico renal duele intensamente, no importa lo que el paciente haga. Por lo general, el dolor del cólico renal se presenta en oleadas, con períodos de mayor y menor intensidad, que pueden durar entre 20 y 60 minutos.
La mayoría de los pacientes con cólico nefrítico tienen hematuria (sangre en la orina) debido a la lesión directa del cálculo en el uréter. Otros síntomas que pueden presentarse son náuseas, vómitos, dolor al orinar y urgencia urinaria.
Si el cálculo se impacta en la mitad inferior del uréter, el cólico renal puede irradiarse a la pierna, a los labios mayores o a los testículos (lea: Causas del dolor testicular).
El cólico renal suele tener tres etapas:
- El dolor comienza de repente y alcanza su máxima intensidad en aproximadamente 1 o 2 horas.
- Después de llegar a su ápice, el dolor permanece intenso durante otras 1 a 4 horas en promedio, dejando al paciente extremadamente inquieto.
- El dolor comienza a aliviarse espontáneamente y a lo largo de más 2 horas tiende a desaparecer.
En algunas personas desafortunadas, todo el proceso toma más de 12 horas, si no buscan atención médica.
También es posible que el cálculo pueda atravesar todo el uréter, quedando impactado únicamente en la uretra, que es el punto de menor diámetro del sistema urinario. En este caso, el dolor se presenta en la región pélvica y se acompaña de ardor al orinar y sangrado. A menudo, el paciente puede reconocer que tiene un cálculo en su uretra, a punto de salir.
Diagnóstico
Se debe sospechar de nefrolitiasis en todo paciente con cólico renal o dolor en el flanco (la región lateral del cuerpo entre la costilla y la cadera), con o sin sangre en la orina. El diagnóstico de cálculos renales generalmente se confirma con la historia clínica y un examen de imagen.
El mejor examen es la tomografía computarizada (TC), que puede identificar cálculos en cualquier punto del sistema urinario, incluso sin el uso de contraste.
En situaciones en las que no es posible realizar una tomografía, o si existe una contraindicación para realizar este examen, como en el caso de mujeres embarazadas, la ecografía de las vías urinarias es una buena alternativa. La desventaja de la ecografía es su poca capacidad para identificar cálculos impactados en el medio del uréter, ya que el gas intestinal interfiere con la formación de una imagen clara.
Los exámenes de imagen, además de diagnosticar la piedra, también son capaces de descartar complicaciones, como la dilatación del sistema urinario (llamada hidronefrosis), detectar condiciones clínicas asociadas y medir el tamaño del cálculo, información que es importante para que el médico intente predecir lo que sucederá en los próximos días.
Historia natural del cálculo
La ubicación y el tamaño son los factores que definen si es probable que el cálculo salga espontáneamente o si será necesario un procedimiento urológico para extraerlo.
Los cálculos menores de 5 mm (0,5 cm), especialmente si se ubican en la parte final del uréter, suelen eliminarse espontáneamente en la orina sin necesidad de un tratamiento específico. El cálculo tarda, en promedio, de 8 a 14 días en ser expulsado. Sin embargo, dependiendo de la ubicación, el tiempo puede ser de hasta un mes.
Menos del 20 % de los pacientes con cálculos de menos de 5 mm necesitan alguna intervención médica para eliminar la piedra.
A partir de los 5 mm, cuanto mayor sea el cálculo, menor será la probabilidad de que se elimine espontáneamente. El 60% de los cálculos renales entre 5 y 7 mm (0,5 y 0,7 cm) pasan sin tratamiento; esta tasa desciende a menos del 50% para cálculos de entre 7 y 9 mm (0,7 y 0,9 cm) de tamaño.
Los cálculos grandes, con más de 9 mm (0,9 cm), solo el 25% salen espontáneamente, aun así, solo si ya están en la parte final del uréter.
Los cálculos de más de 10 mm (1 cm) situados al comienzo del uréter, cerca del riñón, no suelen salir por sí solos, ya que son hasta tres veces más grandes que el diámetro medio del uréter.
Estos grandes cálculos pueden quedar impactados en el uréter, provocando una obstrucción al drenaje de la orina y consecuente dilatación del riñón, lo que llamamos hidronefrosis.
La hidronefrosis es una complicación grave, ya que la obstrucción del paso de la orina y la dilatación de las estructuras internas pueden causar daño renal permanente si no se tratan a tiempo.
Tanto la ecografía como la TC pueden identificar fácilmente una hidronefrosis.
Tratamiento no quirúrgico
Tratamiento de la crisis del cólico renal
El primer paso en el tratamiento del cólico renal es obviamente aliviar el dolor del paciente. Los fármacos indicados como primera línea de tratamiento son los antiinflamatorios (AINE).
Los pacientes que tienen contraindicación para el uso de AINE, los pacientes con enfermedad renal crónica y aquellos que no presentan mejoría del dolor con fármacos antiinflamatorios están indicados para el tratamiento con analgésicos opioides (derivados de la morfina).
La mayoría de los pacientes con cólico renal pueden tratarse de manera conservadora, con medicamentos para controlar el dolor e hidratación hasta que el cálculo se elimine espontáneamente.
Si hay hidronefrosis, debe corregirse lo antes posible, porque cuanto mayor sea el tiempo de obstrucción, mayores serán las posibilidades de daño irreversible en el riñón obstruido. Los pacientes obstruidos deben ser derivados a un urólogo.
Tratamiento fuera de la crisis del cólico renal
Una vez que se controla el dolor del paciente y se diagnostica un cálculo renal menor de 10 mm, sin signos de complicaciones, el paciente puede ser tratado en casa, esperando que el cálculo se elimine espontáneamente.
Habitualmente, el paciente es dado de alta a domicilio con antiinflamatorios para controlar el dolor y fármacos que relajan el uréter, lo que facilita el paso del cálculo hacia la vejiga.
Los fármacos más utilizados para este fin son la tamsulosina (un fármaco que también se utiliza en la hiperplasia prostática benigna) o la nifedipina (un fármaco que también se utiliza para tratar la hipertensión arterial).
El paciente debe orinar, preferiblemente, a través de un tamiz para recuperar el cálculo en caso de eliminación. La adquisición de la piedra es de suma importancia para el análisis de su composición.
Si el paciente tiene cálculos de más de 1 cm, dolor, náuseas o vómitos que no desaparecen con medicamentos, signos de obstrucción renal (hidronefrosis), insuficiencia renal aguda, signos de infección del tracto urinario o si el cálculo no se elimina después de 4 a 6 semanas de forma espontánea, está indicada la evaluación por un urólogo.
¿Existen medicamentos que disuelven los cálculos renales?
Si el cálculo está formado principalmente por ácido úrico, alcalinizar la orina con bicarbonato o citrato de potasio (Litocit) puede ayudar a disolver la piedra. Esta es la única situación en la que es posible disolver un cálculo renal.
Sin embargo, la gran mayoría de los cálculos renales están compuestos por sales de calcio. En estos casos, lamentablemente, no hay forma de disolver las piedras ya formadas.
Tenga cuidado. Algunas empresas deshonestas se aprovechan de que la mayoría de los cálculos salen espontáneamente y que algunas piedras pueden cambiar de tamaño para vender “productos naturales milagrosos”.
Hay decenas de sitios web falsos que recomiendan el uso de sustancias que supuestamente disuelven los cálculos renales. Estos tratamientos no están científicamente probados. Ninguna Sociedad Internacional de Urología o Nefrología recomienda el uso de sustancias para disolver cálculos a base de calcio.
¿Y el té rompepiedras?
El famoso té rompepiedras no rompe ninguna piedra. Pero parece ser eficaz en la prevención de cálculos renales. Si el paciente ya tiene un cálculo de calcio formado, el té funciona tan bien como cualquier otro líquido, incluida el agua. Sin embargo, si se toma con frecuencia, parece disminuir la formación de nuevos cálculos, lo que reduce la incidencia de nuevos cálculos renales.
Tratamiento quirúrgico
Si el cálculo renal es demasiado grande o si surgen complicaciones, como una infección del tracto urinario o la obstrucción de uno de los riñones, la única forma de tratar al paciente es a través de la intervención médica.
El tratamiento de la litiasis renal ha evolucionado mucho a lo largo de los años y hoy en día existen varias opciones para eliminar un cálculo en las vías urinarias.
A grandes rasgos, los métodos más utilizados son:
- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL, por sus siglas en inglés): método en el que los cálculos se rompen mediante ondas de choque aplicadas a través de la piel.
- Ureterolitotricia: se aplican ondas de choque directamente a los cálculos, a través de un endoscopio insertado a través de la uretra hasta el uréter.
- Nefrolitotomía percutánea: una cirugía menor en la que se inserta el endoscopio a través de la piel hasta el sitio del cálculo.
- Cirugía convencional: procedimiento en el que es necesario abrir el riñón para extraer los cálculos. Usualmente se usa en cálculos complicados, especialmente litiasis coraliformes (explicaremos más adelante).
La litotricia extracorpórea por ondas de choque es actualmente el procedimiento más utilizado, especialmente si el cálculo está dentro del riñón o en el uréter proximal (parte inicial, cerca del riñón).
En casos de cálculos muy grandes, mayores de 15 mm (1,5 cm), o si el cálculo está impactado en la mitad inferior del uréter, la litotricia extracorpórea puede no ser tan efectiva. En estos casos, la ureterolitotricia o la nefrolitotomía percutánea tienen mejores resultados.
Catéter doble J
Después de cualquier manipulación del uréter, este puede presentar cierto grado de edema (hinchazón) debido a la reacción inflamatoria, que por sí solo puede obstruir el paso de la orina y los restos de cálculos que aún puedan quedar.
Por lo tanto, es habitual insertar un catéter llamado doble J, para garantizar la permeabilidad de la vía manipulada.
El catéter tiene ambos extremos en una forma similar a la letra J, de ahí su nombre. El doble J tiene agujeros en su camino que permiten el flujo de orina.
Un extremo está dentro del riñón y el otro dentro de la vejiga. Por tanto, aunque exista obstrucción en algún punto del uréter, sea cual sea la causa, la doble J garantiza la permeabilidad de las vías urinarias.
Después de la colocación del doble J, puede haber dolor lumbar y abdominal, ardor al orinar y sangrado en la orina durante unos días. Si hay fiebre, dolor insoportable o sangrado profuso con coágulos, se debe contactar al urólogo para una nueva evaluación.
El catéter doble J puede permanecer en el uréter de 3 a 9 meses dependiendo de su diámetro. En la mayoría de los casos, no es necesario mantener el catéter por tanto tiempo. Cuando el urólogo indica el uso prolongado del doble J, lo ideal es que cada 3 meses se vuelva a evaluar el catéter para asegurarse de que no esté obstruido.
La extracción del catéter es un procedimiento sencillo, realizado endoscópicamente con un cistoscopio. Entras en la uretra con este endoscopio y sacas el catéter. Si no existen complicaciones, como adherencias o desplazamiento del doble J, la extracción es un procedimiento rápido y en la mayoría de las veces indoloro.
Investigación de la composición del cálculo
Una vez resuelto el problema de los cálculos, ya sea de forma espontánea o mediante intervención médica, el siguiente paso es tratar de identificar la composición de la piedra para poder diseñar estrategias que eviten la aparición de nuevos cálculos renales.
Si el paciente logra conservar el cálculo expulsado, su contenido puede ser analizado en un laboratorio. Aunque no sea posible recuperar el cálculo expulsado, está indicado un seguimiento con un nefrólogo para que, a través de la evaluación de la composición de su orina, pueda investigar la existencia de problemas que faciliten la formación de cálculos.
Los pacientes que tienen exceso de calcio, oxalato, fósforo o ácido úrico en la orina tienen mayor riesgo de formar cálculos. Por otro lado, la falta de citrato en la orina o una orina muy poco diluida también son factores de riesgo. A menudo, la corrección de estos cambios en la composición de la orina es suficiente para prevenir la aparición de nuevos cálculos.
Cálculo coraliforme: un caso aparte
El cálculo coraliforme tiene ese nombre porque presenta la apariencia de un coral. Son los cálculos más grandes y ocurren generalmente en pacientes con infección urinaria por un bacteria llamada Proteus.
Esta bacteria aumenta el pH de la orina y favorece la precipitación de sales, principalmente de la estruvita, compuesto por fosfato, amonio y magnesio.
El cálculo coraliforme es tan grande que es fácilmente visualizado en una simple radiografía de abdomen. Por su tamaño y forma, el cálculo coraliforme no logra salir en la orina y para retirarlo se vuelve siempre necesario la intervención médica.
Si no es tratado, este cálculo lleva a infecciones urinarias recurrentes y cicatrices en los riñones, pudiendo causar insuficiencia renal grave.
Referencias
- Urolithiasis – European Association of Urology.
- Surgical Management of Stones: AUA/Endourology Society Guideline (2016) – American Urological Association.
- What are Kidney Stones? – American Urological Association.
- Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults – UpToDate.
- Options in the management of renal and ureteral stones in adults – UpToDate.
- Renal and ureteric stones: assessment and management – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
- Kidney Stones – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
Médica graduada por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna y Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente con sede en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y el Colegio de Especialista de Nefrología de Portugal.
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