Trastorno de pesadillas: qué es, causas y tratamiento

Resumen

• Qué es: el trastorno de pesadilla, antes llamado trastorno de ansiedad del sueño, es un problema de origen psiquiátrico que surge cuando las pesadillas se vuelven tan rutinarias, que influencian negativamente en la calidad de vida del paciente.
• Causas: no sabemos exactamente qué causa las pesadillas, pero el estrés, traumas, medicamentos y otras enfermedades psiquiátricas están relacionados con un aumento en su frecuencia.
• Síntomas: como los pacientes presentan recurrentes sueños perturbadores que los despiertan y dificultan el retorno al sueño, ellos acaban sufriendo los efectos de seguidas noches en vela, tales como somnolencia, mal humor, falta de concentración, falta de energía, etc.
• Tratamiento: en los casos más leves, el tratamiento se realiza con medidas educativas destinadas a mejorar la calidad del sueño. En casos moderados a severos, psicoterapia y medicamentos, como la prazosina, suelen ser las mejores opciones.

¿Qué es el trastorno de pesadillas?

Pesadilla es cualquier sueño perturbador que provoca sentimientos negativos. Las pesadillas son muy frecuentes en la infancia y tienden a ser menos frecuentes a medida que el individuo crece. Cuando se producen esporádicamente, son perfectamente normales y no indican ningún tipo de problema.

En general, situaciones estresantes o ansiedad durante el día tienden a aumentar la probabilidad de tener pesadillas por la noche. Se estima que entre el 30 y el 50% de la población infantil y hasta el 8% de la población adulta tienen sueños perturbadores frecuentes, a veces incluso semanalmente.

Lo que distingue los episodios ocasionales de pesadillas del llamado trastorno de pesadillas es el grado en que estos sueños angustiantes afectan negativamente a la calidad de vida del paciente.

Para que se diagnostique un trastorno de pesadilla, el paciente debe cumplir los 4 criterios que se describen a continuación:

A. Pesadillas recurrentes, prolongadas, muy vívidas y angustiosas que implican amenazas para la supervivencia, la seguridad o la integridad física, y que el paciente es capaz de recordar con detalle al despertarse.

B. Cuando el paciente se despierta de la pesadilla, recupera rápidamente el estado de alerta y la orientación (el paciente no está confuso, desorientado ni aletargado al despertarse).

C. Las pesadillas recurrentes provocan un estrés importante, cambios de comportamiento e influyen negativamente en la vida personal, social y profesional del paciente.

D. Para ser trastorno de pesadilla, la afección no puede ser consecuencia de efectos adversos de medicamentos ni ser causada directamente por otras enfermedades.

Causas

Las pesadillas suelen ocurrir durante la fase REM del sueño, que es cuando la actividad cerebral es alta, los músculos del cuerpo están totalmente relajados y los ojos hacen movimientos rápidos e involuntarios.

Un adulto entra en sueño REM de 4 a 5 veces por noche, con ciclos que duran de 15 a 25 minutos, lo que corresponde a un total de unos 90 a 120 minutos de sueño REM por noche.

Los niños tienen más tiempo de sueño REM que los adultos, por eso las pesadillas son más frecuentes en este grupo de edad.

No sabemos exactamente por qué surgen las pesadillas, pero algunos factores desencadenantes son bien conocidos, como:

• Estrés.
• Ansiedad.
• Traumas.
• Trastorno de estrés pos-traumático.
• Trastorno por estrés agudo.
• Privación del sueño.
• Insomnio.
• Medicamentos*
• Abuso de sustancias, como alcohol o drogas.
• Abstinencia a sustancias, como alcohol o drogas.
• Depresión.
• Trastorno del pánico.
• Enfermedades neurológicas.
• Apnea del sueño.
• Síndrome de las piernas inquietas.
• Hipoglucemia.

* Medicamentos que pueden provocar pesadillas: donepezila, galantamina, rivastigmina, bupropiona, mirtazapina, antidepresivos, antihistamínicos, clorfeniramina, ciprofloxacino, efavirenz, eritromicina, ganciclovir, mefloquina, clozapina, olanzapina, risperidona, labetalol, metoprolol, propranolol, verapamilo, anfetamina, levodopa, ropinirol, selegilina, barbitúricos, triazolam y atorvastatina.

Síntomas

Los pacientes con trastorno de pesadillas tienen sueños muy vívidos y aterradores con mucha frecuencia y pueden recordar los detalles del sueño. La pesadilla es tan real que el paciente suele despertarse asustado, sudando, jadeante y con el corazón acelerado. Es muy frecuente que la persona se asuste y tenga dificultades para volver a dormirse.

En los casos leves, estas pesadillas ocurren como máximo una vez a la semana; en los casos moderados, ocurren más de una vez a la semana; en los casos graves, el paciente tiene pesadillas todas las noches.

El trastorno de pesadillas también puede clasificarse según su duración:

• Aguda: cuando la duración es inferior a 1 mes.
• Subaguda: cuando la afección dura de 1 a 6 meses.
• Crónico: cuando el paciente tiene pesadillas recurrentes durante más de 6 meses.

Los pacientes que tienen sueños terribles con gran frecuencia se impiden a sí mismos tener sueños reparadores y acaban sufriendo repercusiones negativas en su vida cotidiana.

Algunos signos y síntomas de los pacientes que padecen el trastorno de pesadillas son:

• Cambios de humor.
• Crisis de ansiedad.
• Miedo a dormir.
• Miedo a la oscuridad.
• Problemas de memoria o razonamiento.
• Somnolencia diurna.
• Fatiga crónica.
• Desinterés.
• Falta de concentración.
• Bajo rendimiento académico o profesional.
• Baja sociabilidad.

Diagnósticos diferenciales

Terror nocturno (pavor nocturnus)

Es importante no confundir el trastorno de pesadilla con el terror nocturno, que es un trastorno de sueño no-REM.

En el terror nocturno, el individuo puede sentarse en la cama, gritar y caminar por la casa. El paciente se pone asustado y puede parecer estar despierto, pero no tiene consciencia de lo que está sucediendo. Los episodios de terror nocturno pueden durar varios minutos. Al final, el individuo no puede recordar de nada que sucedió.

Mientras que los episodios de pesadillas ocurren generalmente tarde de la noche, durante la que el sueño REM es más común, el terror nocturno ocurre típicamente en el inicio del sueño, en las etapas no-REM.

Ataques de pánico nocturno

Pacientes con ataque de pánico nocturno despiertan del sueño con una sensación de muerte inminente. La experiencia es inquietante y a menudo erróneamente interpretada como un ataque al corazón en marcha.

Los ataques de pánico nocturnos son similares a los experimentados a los ataques de pánico durante el día y a menudo surgen durante un sueño tranquilo. No necesariamente hay una pesadilla tras del cuadro.

Trastorno de conducta durante el sueño REM

Durante el sueño REM, los principales grupos musculares entran en un estado de relajación profunda, lo que impide que el individuo haga movimientos bruscos mientras sueña.

En el trastorno de conducta durante el sueño REM, esta atonía muscular se pierde y el paciente es capaz de «escenificar» sus sueños o pesadillas, lo que puede provocar movimientos bruscos, como patadas, puñetazos y gritos. Si hay alguien durmiendo a su lado, pueden sufrir agresiones.

Los pacientes se despiertan frecuentemente con estos movimientos bruscos y suelen decir que estaban teniendo una pesadilla.

Tratamiento

Los episodios de pesadillas que no repercuten negativamente en la vida de los pacientes no requieren un tratamiento específico. A menudo, medidas simples pueden ser suficientes, tales como suspender o cambiar medicamentos sospechosos.

Si las pesadillas son causadas por otras enfermedades, como la apnea del sueño o síndrome de las piernas inquietas, el tratamiento para estos problemas suele ser suficiente. El mismo razonamiento se aplica a otros trastornos psiquiátricos, como la depresión, ansiedad y estrés postraumático.

Algunas medidas destinadas a optimizar la higiene del sueño también suelen ser eficaces, como por ejemplo:

• Tomar un baño caliente antes de acostarse.
• Evitar dormir de vejiga llena.
• Hacer ejercicios regularmente durante el día.
• Evitar esfuerzo físico durante la noche.
• Evitar comidas abundantes y grasosas en la noche.
• No comer justo antes de acostarse.
• No dormir en ayuno prolongado.
• Evitar la cafeína por la noche.
• Evitar cigarrillos y bebidas alcohólicas.
• Dormir siempre más o menos en la misma hora todos los días.
• Evitar que la habitación quede demasiado claro, ruidoso, frío o caluroso.
• Tener una cama cómoda.
• Evitar televisión, teléfonos móviles o computadoras por al menos 1 hora antes de dormir.
• Buscar actividades que ayuden a relajarse, como yoga o meditación.

Si las medidas anteriores no son eficaces, se puede tratar al paciente con psicoterapia. La llamada terapia de exposición suele dar buenos resultados.

Cuando es necesario un tratamiento farmacológico, la prazosina suele ser el medicamento más eficaz.

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Referencias

• Position Paper for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper – Journal of clinical sleep medicine.
• Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults – Journal of clinical sleep medicine.
• Nightmares – Overview – American Academy of Sleep Medicine.
• Nightmares and nightmare disorder in adults – UpToDate.
• Nightmare disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5. 5th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2013.

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