¿Qué significa tener la carótida obstruida?
Las arterias carótidas son los principales vasos sanguíneos en el cuello, siendo responsables del aporte de la sangre al cerebro, cuello y cara. Hay dos arterias carótidas, una a la derecha y otra a la izquierda.
La estenosis de una o ambas arterias carótidas ocurre cuando el interior del vaso se vuelve estrecho u obstruido, reduciendo de forma relevante el flujo de la sangre hacia el cerebro. La obstrucción de la carótida, ya sea parcial o completa, es un importante factor de riesgo para el accidente cerebrovascular (ACV), llamado popularmente derrame cerebral. Hasta el 20% de los accidentes cerebrovasculares procede de la carótida.
El grado de obstrucción de la carótida es habitualmente clasificado de acuerdo con el porcentual de obstrucción del lumen de la arteria, o sea, de la parte interna de la arteria por donde efectivamente pasa el flujo sanguíneo:
- Leve: obstrucción de menos del 50% del lumen.
- Moderada: obstrucción de más del 50% y menos del 70% del lumen.
- Severa: obstrucción de más del 70% del lumen.
Obstrucciones menores que el 50% no son clínicamente relevantes.
Alrededor del 2 al 5% de las mujeres y del 2 al 8% de los hombres con más del 60% presentan obstrucción de la carótida en grado moderado o severo. Cuanto más grave es la obstrucción de la carótida, mayor es el riesgo de accidente cerebrovascular.
¿Qué son las arterias carótidas?
Antes de seguir adelante con las explicaciones sobre la estenosis de la carótida, es necesario que el lector tenga una noción mínima de la anatomía de las arterias que nutren el cerebro y la importancia de las arterias carótidas. Voy a tratar de resumir al máximo, proporcionando sólo informaciones que será relevante más adelante.
El flujo de la sangre del cerebro es suministrado por dos sistemas de arterias:
- Sistema carotídeo: nutre la región anterior del cerebro.
- Sistema vertebro-basilar: nutre la región posterior del cerebro.
La arteria carótida común izquierda nace de la arteria aorta, asciende por el cuello y se bifurca en arteria carótida externa izquierda y arteria carótida interna izquierda. La arteria carótida común derecha nace en el tronco braquiocefálico, asciende por el cuello y se bifurca en arteria carótida externa derecha y arteria carótida interna derecha.
Las arterias carótidas externas son más superficiales y responden por la vascularización del cuello, la cara y el cuero cabelludo. Las arterias carótidas internas entran en el cráneo y van a vascularizar el cerebro.
La mayoría de las estenosis aparece en el área de bifurcación y en la porción extracraneal de la carótida interna (antes de la arteria entrar en el cráneo).
Cómo surge la estenosis de la carótida
Así como ocurre en las arterias coronarias del corazón, la obstrucción de las arterias carótidas también es habitualmente provocada por la aterosclerosis.
La aterosclerosis es una enfermedad degenerativa de los vasos sanguíneos, que resulta en la formación de placas en la pared de las arterias. Estas placas están compuestas por células necróticas, colesterol y calcio y, además de reducir el lumen de las arterias, también las hace más endurecidas.
Tres mecanismos pueden justificar la ocurrencia de ACV cuando una de las arterias carótidas presenta aterosclerosis avanzada:
- Obstrucción del flujo sanguíneo por una estenosis severa: si las placas de colesterol fueron lo suficientemente grandes, obstruyen el paso de la sangre y causan una isquemia en el territorio cerebral nutrido por la carótida obstruida.
- Trombosis de la carótida: la región de la arteria acometida por aterosclerosis es más propicia a formar trombos. Aunque la estenosis no es muy grave, la formación de un trombo por encima de las placas causa una «obstrucción » repentina de la carótida y puede provocar isquemia cerebral.
- Embolia: El trombo formado por encima de las placas de ateroma puede soltar pequeños pedazos, llamados émbolos, que viajan con la sangre hacia el cerebro. Al llegar a las arterias cerebrales, que presentan menor calibre que la carótida, el émbolo puede quedar impactado, provocando una súbita obstrucción del flujo sanguíneo de esa arteria cerebral.
De los tres, la embolización es el mecanismo más común de formación de ACV en los pacientes con estenosis de la carótida
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la enfermedad de la arteria carótida son los mismos de la aterosclerosis y de las enfermedades cardiovasculares:
- Edad avanzada.
- Tabaquismo.
- Hipertensión arterial.
- Colesterol elevado.
- Diabetes mellitus.
- Obesidad.
- Vida sedentaria.
- Apnea del sueño.
- Historia familiar de enfermedades cardiovasculares.
Síntomas
La mayoría de las personas con estenosis carotídea no presenta síntomas hasta que la arteria se vuelve severamente obstruida o un trombo se forma. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes permanece asintomática durante varios años, hasta el momento en que súbitamente sufre un accidente cerebrovascular isquémico transitorio (AIT), llamado popularmente mini-ACV.
El AIT es un cuadro de isquemia cerebral transitoria, que surge cuando el flujo sanguíneo hacia una determinada área del cerebro es interrumpido por algún tiempo y luego se restablece. El AIT se llama mini-ACV porque presenta los mismos síntomas del ACV, pero con corta duración. En general, los síntomas duran entre algunos minutos hasta algunas horas.
En la mayoría de los casos, el ataque isquémico transitorio es la primera manifestación clínica de la estenosis de carótida. Entre los pacientes que sufrieron ACV por la obstrucción de la carótida, alrededor del 50 al 70% ya habían presentado un cuadro AIT previamente. Los cuadros de estenosis de la carótida de moderada a grave intensidad (más del 50% de obstrucción) son aquellos que presentan mayor riesgo de llegar a ser sintomáticos.
En los pacientes que sufren ACV, los síntomas suelen estar relacionados con las áreas cerebrales alimentadas por la carótida interna. Las presentaciones más comunes son:
- Pérdida de la visión parcial o completa en uno de los ojos, que puede ser temporal o permanente.
- Pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo.
- Pérdida de la sensibilidad en la mitad del cuerpo.
- Cambios en el habla.
- Incapacidad para realizar tareas motoras más precisas.
Soplo carotídeo
El soplo carotídeo es la única señal que puede ser identificada en el paciente con estenosis de la carótida aún en la fase asintomática. El soplo surge por el torbellino de la sangre al pasar por un área de estenosis arterial y puede ser identificado a través de la auscultación de la carótida con un estetoscopio.
El soplo ayuda, pero no es suficiente para establecer el diagnóstico si el paciente no tiene síntomas. Alrededor del 15 a 20% de los pacientes con lesión moderada a severa de la carótida puede no tener soplo y hasta 1/3 de los pacientes con soplo no presenta estenosis relevante en la carótida.
Por otro lado, si el paciente tiene soplo y síntomas de ACV o AIT, la probabilidad de tener una estenosis de carótida moderada a grave es del un 75%.
Diagnóstico
Normalmente, el diagnóstico de la estenosis de la carótida se realiza a través de un examen de imagen. Los más comunes son:
- Ecografía con doppler.
- Angiografía por resonancia magnética (angio-RM).
- Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC).
De las tres opciones anteriores, la ecografía con doppler es el examen más simple, barato y de fácil realización. Su sensibilidad es de alrededor del 70% (a cada 10 pacientes con estenosis, el examen puede identificar correctamente 7).
Pacientes asintomáticos
En la población asintomática y con más de 65 años, la prevalencia de la estenosis carotídea grave (por encima del 70%) es baja, solamente un 2 a 3% en los hombres y 1% en las mujeres. Por lo tanto, no suele indicarse la realización de estos exámenes de imagen en pacientes sin signos y síntomas.
La American College of Cardiology, American Heart Association, American Stroke Association, American College of Radiology y la Society for Vascular Surgery sugieren que se haga el rastreo en los pacientes asintomáticos solamente si presentan una de las siguientes condiciones:
- Soplo en la carótida.
- Enfermedad arterial periférica.
- Enfermedad coronaria.
- Aneurisma da arteria aorta.
- Más de dos factores de riesgo para aterosclerosis.
Pacientes sintomáticos
La ecografía con doppler de las carótidas es recomendada dentro de las primeras 24 horas después de un cuadro de ataque isquémico transitorio, pérdida súbita de la visión unilateral o accidente cerebrovascular en el territorio carotídeo.
Síntomas menos específicos, tales como mareos, vértigos o sensación de desmayo no son típicos de ACV originados en las carótidas y no sirven como indicación para la realización del doppler.
Tratamiento
Existen básicamente tres tipos de tratamiento para los pacientes con estenosis carotídea: endarterectomía, angioplastia con stent y tratamiento farmacológico.
La modalidad de tratamiento más adecuada para cada caso depende de la edad, del grado de estenosis y de los síntomas del paciente. Vamos a describir en líneas generales cada uno de los tres tratamientos.
Endarterectomía
La endarterectomía de carótida es el procedimiento quirúrgico más realizado para los casos sintomáticos y con estenosis moderada a severa.
En la endarterectomía, el cirujano hace una incisión en la arteria carótida y quita manualmente las placas que están obstruyendo la arteria. La cirugía dura, en promedio, de 1 a 2 horas y puede ser hecha bajo anestesia general o local.
La endarterectomía es el procedimiento más seguro y con mejores resultados. Se suele indicar en los pacientes que presentan las siguientes características:
- Estenosis carotídea con síntomas.
- Estenosis con más del 70% de obstrucción en las mujeres o más del 50% en los hombres.
- Esperanza de vida mayor que cinco años.
Angioplastia con stent de la carótida
La angioplastia de la carótida es un procedimiento similar a la angioplastia de las coronarias, que ya se ha explicado en el artículo: Cateterismo Cardíaco – Angioplastia con Stent.
El tratamiento se realiza mediante la introducción de un catéter en una arteria del muslo hasta que su punta alcance el punto de estenosis de la carótida. Al llegar al lugar de la obstrucción, un globo en la punta del catéter es inflado hasta una presión de 20 atmósferas, haciéndolo increíblemente duro, capaz de literalmente aplastar la placa de ateroma, abriendo nuevamente el lumen de la arteria y permitiendo que el flujo de sangre vuelva a la normalidad. Después de la normalización del flujo, un stent, que es una prótesis metálica cilíndrica, es implantado en el lugar donde había la estenosis para disminuir la posibilidad de la carótida quedarse nuevamente obstruida con el paso del tiempo.
La angioplastia con stent suele ser indicada en los siguientes casos:
- Lesión carotídea que no es adecuada para la corrección quirúrgica.
- Estenosis carotídea inducida por radiación.
- Enfermedad cardíaca o pulmonar clínicamente significativa que aumente mucho el riesgo quirúrgico.
A pesar de presentar resultados similares a los de la endarterectomía, la tasa de complicaciones de la angioplastia es más elevada.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento consiste en la prescripción de estatinas para el control del colesterol y fármacos que inhiben la agregación plaquetaria, como la aspirina. En los pacientes hipertensos y/o diabéticos son esenciales los controles de la presión arterial y de la glucemia. Dejar de fumar, practicar actividades físicas y mantener un peso sano también hace parte del tratamiento.
El tratamiento farmacológico, así como los cambios de hábito de vida, está indicado para todos los pacientes con estenosis de la carótida, incluso en aquellos sometidos a la endarterectomía o angioplastia.
El tratamiento con medicamentos suele ser indicado como único tratamiento en los siguientes casos:
- Estenosis menor que el 70% en las mujeres y menos del 50% en los hombres.
- Pacientes asintomáticos.
- Pacientes con alto riesgo de complicaciones durante la cirugía o angioplastia (edad mayor de 80 años, insuficiencia cardíaca grave, enfermedad coronaria grave, enfermedad pulmonar grave o infarto agudo de miocardio en las últimas 4 semanas).
Referencias
- ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease.
- Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack– American Heart Association/American Stroke Association.
- Carotid Artery Disease: Causes, Symptoms, Tests, and Treatment – WebMD.
- Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery – Medscape.
- Management of atherosclerotic carotid artery disease – Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery.
- Diagnosis and management of carotid atherosclerosis – BMJ.
- Pathophysiology of symptoms from carotid atherosclerosis – UpToDate.
- Management of asymptomatic carotid atherosclerotic disease – UpToDate.
- Management of symptomatic carotid atherosclerotic disease – UpToDate.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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