Embolia pulmonar: qué es, síntomas, causas y tratamiento

¿Qué es la embolia pulmonar?

La embolia pulmonar, también llamada de tromboembolismo pulmonar (TEP), es un cuadro potencialmente grave que por lo general ocurre cuando un trombo (coágulo) localizado en una de las venas de las piernas o de la pelvis se suelta, viaja por el organismo y se aloja en una de las arterias del pulmón, obstruyendo el flujo de la sangre.

Dependiendo del tamaño del trombo, la embolia pulmonar puede llegar a causar muerte súbita.

En este artículo nos centraremos en el TEP. Si desea obtener información más detallada sobre la trombosis venosa profunda, ingrese al enlace: ¿Qué es la trombosis venosa profunda (tvp)?

Cómo surge

Para entender la embolia pulmonar es necesario primero conocer algunos conceptos básicos como: qué son las trombosis, embolia, isquemia e infarto. Lea con calma los conceptos abajo a fin de que el resto del texto le resulte más fácil.

Trombo es una especie de coágulo de sangre que se encuentra adherido a la pared de un vaso sanguíneo, obstruyendo el paso de la sangre. La obstrucción puede ser parcial o total. Cuando un trombo se forma y obstruye el flujo normal de sangre, llamamos a ese evento de trombosis.

Émbolo es un trombo que se suelta de la pared del vaso y viaja por la corriente sanguínea. El émbolo viaja por el cuerpo hasta encontrar un vaso con calibre menor que él mismo, causando obstrucción en la circulación de la sangre. Damos el nombre de embolia al impacto del émbolo en un vaso. Si el vaso obstruido está en el cerebro, lo llamamos de embolia cerebral. Si fuese un vaso en el pulmón, lo llamamos de embolia pulmonar.

La trombosis suele ser un proceso más lento, con crecimiento progresivo del trombo. Los trombos suelen surgir en áreas del vaso sanguíneo donde ya hay depósito de colesterol. La embolia es un evento más agudo, que causa una obstrucción repentina del vaso afectado.

Isquemia es la falta de suministro de sangre para algún tejido orgánico. Cuando la circulación de la sangre no es suficiente para el funcionamiento de un órgano o tejido, ocurre la isquemia. Es un proceso reversible si se trata a tiempo. Tanto un trombo como un émbolo pueden ser la causa de la isquemia.

Infarto es la muerte de las células por una isquemia prolongada. Si la trombosis o embolia no se trata a tiempo, todo el tejido que estaba recibiendo sangre a través de la arteria obstruida morirá. Ejemplos: si la trombosis ocurre en las arterias coronarias, tenemos el infarto del miocardio (ataque cardiaco); si ocurre en un vaso cerebral, tenemos un ACV; si ocurre en el pulmón, como en el tromboembolismo pulmonar, tenemos un infarto pulmonar.

La embolia pulmonar es, por lo tanto, una obstrucción de una de las arterias del pulmón causada por un émbolo, o sea, un trombo que se soltó de las piernas y viajó por la corriente sanguínea hasta el pulmón. La obstrucción de una arteria del pulmón causa isquemia e infarto del tejido pulmonar que dependía de la arteria obstruida para recibir sangre y oxígeno. Cuanto más extensa sea el área de infarto pulmonar, más grave será el cuadro.

Si el trombo estaba en una vena de la pierna, ¿cómo va a parar en una arteria del corazón?

Toda la sangre del cuerpo retorna al corazón por la venas. Todas las venas del cuerpo acaban directamente o indirectamente drenando la sangre hacia la vena cava, nuestra vena de mayor calibre, que termina en el corazón (específicamente en el ventrículo y aurícula derecha).

La sangre que las venas entregan al corazón es una sangre ya «usada» por los tejidos, o sea, pobre en oxígeno y rico en gas carbónico. Cuando la sangre llega al corazón es inmediatamente bombeada hacia la arteria pulmonar, que a su vez la distribuirá por todo el pulmón para que éste puede llenarse nuevamente de oxígeno. Una vez suministrado de oxígeno, la sangre vuelve al corazón para ser bombeada nuevamente hacia el resto del cuerpo.

Un trombo pequeño suele alojarse en una arteria pequeña y periférica del pulmón. Un trombo grande puede impactar inmediatamente después de la salida del corazón, obstruyendo todo el paso de la sangre, lo que lleva a la muerte de todo un pulmón e insuficiencia del corazón por su incapacidad de bombear la sangre contra una gran obstrucción.

Los grandes tromboembolismos pulmonares son causas comunes de muerte súbita.

Causas

La principal causa de embolia pulmonar son los émbolos que se originan de las trombosis en las venas de los miembros inferiores, un cuadro llamado de trombosis venosa profunda (TVP). Son pedazos de trombos de las venas de las piernas, muslos o pelvis que suelen embolizar hacia los pulmones.

La trombosis venosa profunda se manifiesta como un cuadro súbito de dolor, hinchazón y enrojecimiento de una de las pantorrillas o de los muslos.

A continuación, una imagen de una TVP. Nótese la asimetría de las piernas. El lado hinchado y enrojecido es donde ocurrió la trombosis.

Por lo tanto, un factor casi obligatorio para la existencia de un tromboembolismo pulmonar es la presencia de una trombosis venosa profunda de los miembros inferiores. Por consecuencia, los factores de riesgo del TVP acaban siendo, también, factores de riesgo de embolia pulmonar, los cuales son:

• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Várices e insuficiencia venosa de los miembros inferiores.
• Cáncer.
• Edad avanzada.
• Insuficiencia cardiaca.
• Síndrome nefrótico.
• Embaraz.
• Píldora anticonceptiva.
• Reposición hormonal.
• Uso de tamoxifeno o raloxifeno.
• Trombofilias (enfermedades de la coagulación, como el síndrome antifosfolípido).
• Inmovilización prolongada, como en los casos de personas encamadas o largos viajes de avión.
• Cirugías, principalmente de cadera o de los miembros inferiores.

De todos los factores de riesgo listados arriba, me gustaría comentar algunas cosas sobre uno de ellos: la cirugía reciente.

Las cirugías, principalmente de cadera o miembros inferiores, presentan alto riesgo de surgimiento de una trombosis venosa profunda de las piernas en los primeros días del postoperatorio.

Además del riesgo de formación de coágulos por la propia cirugía, estos pacientes quedan varios días en cama sin poder caminar, lo cual disminuye la circulación de sangre en las piernas, favoreciendo la formación de coágulos.

La muerte súbita en pacientes sometidos a cirugía reciente es casi siempre causada por una embolia pulmonar de gran volumen. No siempre la TVP que da origen al émbolo logra ser identificada, principalmente si el paciente ya ha sido dado de alta en el hospital.

La TVP después de las cirugías puede ocurrir incluso en pacientes jóvenes y sin otras enfermedades. Cuantos más factores de riesgo acumule un paciente, mayores serán las probabilidades de desarrollar una trombosis de los miembros inferiores.

Síntomas

Vea la imagen de una angiografía pulmonar al lado. Fíjese en la vascularización del pulmón. Los síntomas de la embolia pulmonar van a depender del tamaño del émbolo y del tamaño de la región que sufrió infarto.

Vamos a describir tres cuadros posibles de embolia pulmonar. Siga la numeración de la imagen.

Comenzamos por la hipótesis 3. Imaginemos un émbolo pequeño que atraviese toda la circulación pulmonar y solo obstruya un vaso de pequeño calibre, en la periferia del pulmón, responsable de suministrar sangre a una pequeña área de parénquima pulmonar. Como el vaso afectado es pequeño y periférico, no hay grandes repercusiones en la circulación de sangre para el resto del pulmón.

Del mismo modo, como el área muerta del pulmón es pequeña, hay poca repercusión en la capacidad de oxigenación de la sangre. El paciente siente solamente un dolor en la región del tórax, que empeora la inspiración profunda. Puede haber una tos seca y eventualmente expectoración con sangre.

Imaginemos ahora un émbolo un poco mayor y que obstruya los vasos pulmonares a la altura del número 2. La obstrucción, por ser más central, ocasionará un área mayor de infarto pulmonar. Todos aquellos vasos después del número 2 dejarán de recibir sangre, lo que llevará a la isquemia de un área grande del pulmón. Este paciente, además del dolor y de la tos, presentará también una falta repentina de aire, palpitaciones y tos con expectoración sanguinolenta. Cuanto mayor sea el área infartada, más grave será el cuadro.

Para terminar, vamos al ejemplo 1. Ese es el llamado tromboembolismo masivo. El émbolo es tan grande que obstruye la circulación sanguínea de prácticamente todo el pulmón. Este cuadro es gravísimo, pues además de infartar todo un pulmón, la sangre que no logra sobrepasar la barrera impuesta por el émbolo vuelve al corazón, causando un súbito aumento de presión dentro del corazón y una rápida dilatación del mismo. El paciente puede morir en minutos por insuficiencia cardiaca aguda.

Diagnóstico

El diagnóstico de la embolia pulmonar se realiza a través de exámenes, como la angiotomografía computarizada, cintigrafía pulmonar o angiografía pulmonar.

Una vez diagnosticada la embolia, es importante investigar la causa para que se puedan prevenir nuevas embolias. Si el paciente ha sido sometido a una cirugía recientemente, la causa es más o menos obvia y no es necesario que se realicen mayores investigaciones.

Por otro lado, hay pacientes que presentan cuadros de embolia pulmonar sin ninguna causa evidente. En estos pacientes es importante investigar trombofilias, o sea, enfermedades de la sangre que causan formación espontánea de trombos en las venas.

Tratamiento

En la mayoría de los casos no hay tratamiento específico para la embolia pulmonar. El tratamiento procura mantener al paciente estable, controlando la presión arterial y suministrando oxígeno en los casos de hipoxemia (disminución de oxígeno en la sangre).

Los pacientes con pequeñas embolias son tratados apenas con anticoagulantes para impedir nuevos episodios. El área infartada no tiene salvación. Lo que murió del tejido pulmonar no es recuperable. En general, el paciente queda tomando anticoagulantes por al menos 6 meses. Los medicamentos anticoagulantes más usados son la warfarina o los nuevos anticoagulantes orales, como dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban.

En los pacientes que no pueden tomar anticoagulantes o que continúan haciendo trombosis incluso con la anticoagulación, un filtro puede ser implantado en la vena cava, funcionando como una especie de colador, impidiendo que trombos grandes pasen en dirección al corazón.

En las embolias más extensas puede ser indicado el uso de trombolíticos, sustancias que diluyen el émbolo, en la tentativa de restaurar la circulación sanguínea en el área afectada. Los trombolíticos presentan muchos efectos colaterales y riesgo de causar sangramientos graves, inclusive sangramientos cerebrales. Por ello, su uso solo está indicado en casos graves, cuando el beneficio supera los riesgos.

En los casos graves, otra opción es la remoción quirúrgica de la obstrucción. También es un procedimiento con alto grado de complicaciones.

Prevención del TEP

Lo más importante en el tromboembolismo pulmonar es la prevención. Como la gravedad de una embolia pulmonar es imprevisible y en los casos más graves los pacientes ni siquiera llegan al hospital con vida, es imprescindible realizar la prevención en los casos con mayor riesgo, como en las cirugías ortopédicas de los miembros inferiores. Los pacientes en el postoperatorio deben levantarse para caminar en cuanto les sea posible. El uso de medias elásticas especiales también está indicado para reducir el estancamiento de sangre en las piernas.

La prevención también se hace con anticoagulación, iniciada un poco antes de la cirugía. El fármaco más usado es la heparina en dosis bajas. En los pacientes de alto riesgo, principalmente en aquellos que ya tuvieron un episodio previo de embolia pulmonar, se puede indicar la colocación de un filtro en la vena cava para evitar que posibles émbolos lleguen a los pulmones.

Los pacientes internados y en cama por otras causas también deben usar heparina en bajas dosis para prevenir la formación de trombos en las piernas.

Los pacientes con antecedentes de enfermedades de coagulación (trombofilias) deben quedar anticoagulados por el resto de la vida.

Otros tipos de embolia pulmonar

La principal causa de embolia pulmonar son las trombosis de los miembros inferiores, no obstante hay otros tipos de embolias:

1. Usuarios de drogas inyectables pueden sufrir embolización por materiales presentes en el líquido. El paciente inyecta una droga que no fue diluido adecuadamente en la vena y los fragmentos viajan hasta el pulmón, funcionando exactamente como un coágulo.

2. La embolia gaseosa ocurre si inyectamos aire en las venas. En la sangre no hay aire libre y bastan 50 ml de aire para que la embolia gaseosa sea fatal.

3. La embolia grasa ocurre cuando hay facturas de grandes huesos, como el fémur o huesos de la pelvis, con liberación de la médula ósea hacia la corriente sanguínea. Los fragmentos de la médula caen en la corriente sanguínea y embolizan hacia los pulmones. La embolia grasa surge generalmente 24-72 horas después de las fracturas.

4. La embolia séptica ocurre cuando pedazos de vegetaciones causadas por colonias de bacterias viajan por la corriente sanguínea. Este cuadro ocurre principalmente en la endocarditis, que es una infección de las válvulas del corazón.

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Referencias

• Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians – Annals of internal medicine.
• Venous Thromboembolism – National Institute of Health.
• Overview of acute pulmonary embolism in adults – UpToDate.
• Treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults – UpToDate.
• Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism – UpToDate.
• Ferri FF. Pulmonary embolism. In: Ferri’s Clinical Advisor 2017. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2017.
• Goldman L, et al., eds. Pulmonary embolism. In: Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016

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