¿Qué es la insuficiencia renal crónica?

Llamamos insuficiencia renal a la condición en la que los riñones pierden la capacidad de llevar a cabo sus funciones básicas. La insuficiencia renal puede ser aguda, cuando se produce una pérdida repentina y rápida de la función renal, o crónica, cuando esta pérdida es lenta, progresiva e irreversible.

Por tanto, la insuficiencia renal crónica (IRC), también denominada enfermedad renal crónica (ERC), es una enfermedad caracterizada por la pérdida lenta y continua de la función renal, hecho que provoca, entre otros cambios, la acumulación progresiva de toxinas y residuos metabólicos en la sangre. Actualmente, la ERC es un problema de salud pública mundial, debido a su incidencia cada vez más elevada en la población.

Los riñones son órganos complejos, responsables de múltiples funciones en nuestro organismo. Entre los principales, podemos mencionar:

Eliminación de toxinas.
Eliminación de sustancias inútiles o en exceso en el torrente sanguíneo.
Control de los niveles de electrolitos (sales minerales) de la sangre.
Control del nivel del agua corporal.
Control del pH de la sangre.
Producción de hormonas que controlan la presión arterial.
Producción de vitamina D.
Producción de hormonas que estimulan la producción de glóbulos rojos por la médula ósea.

El paciente con insuficiencia renal crónica presenta deficiencias en cada una de estas funciones, que le lleva a tener serios problemas de salud en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Síntomas

Como la instalación de la enfermedad renal crónica es generalmente lenta, nuestro cuerpo tiene tiempo para ir adaptándose a este mal funcionamiento de los riñones, haciendo que no tengamos signos o síntomas hasta las etapas muy tardías de la enfermedad. La característica principal de la ERC es ser una enfermedad silenciosa.

Muchas personas piensan que pueden identificar un riñón enfermo por el dolor o por la disminución del volumen de orina. Nada más falso. El riñón presenta poca inervación para el dolor y duele solamente cuando se inflama o dilata. Como en la mayoría de los casos de insuficiencia renal crónica nada de eso ocurre, el paciente puede muy bien descubrir que necesita de diálisis sin siquiera haber sentido un único dolor renal en la vida.

El volumen de orina también no es un buen indicador de la salud de los riñones. A diferencia de la insuficiencia renal aguda (IRA), en que la reducción de la producción de orina es un factor casi siempre presente, en la insuficiencia renal crónica, como la pérdida de la función es lenta, el riñón se ajusta bien, y la capacidad de eliminar agua permanece estable hasta fases bien avanzadas de la enfermedad. De hecho, la mayoría de los pacientes que necesitan entrar en diálisis aún orina por lo menos 1 litro al día.

Por lo tanto, en la mayoría de los casos, incluso en fases bien avanzadas de la enfermedad, la insuficiencia renal crónica no causa ningún síntoma o signo.

Los pacientes con ERC en fases avanzadas pueden presentar anemia y deterioro de los valores de la presión arterial y edemas de los miembros inferiores. Cuando el riñón entra en fase terminal, llamada insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), los síntomas que surgen son cansancio, náuseas y vómitos, pérdida de apetito, pérdida de peso, dificultad para respirar, aliento fuerte (con olor de orina) y edemas generalizados.

Diagnóstico

Como no hay síntomas hasta fases avanzadas de la enfermedad, la insuficiencia renal crónica suele detectarse con análisis de sangre, mediante la medición de urea y creatinina.

La creatinina es el mejor marcador de la función renal. Cuando los riñones comienzan a perder su función, sus valores en la sangre aumentan. Sin embargo, un valor elevado de creatinina puede ocurrir en situaciones agudas y por sí solo no es suficiente para definir el diagnóstico de enfermedad renal crónica.

Para que se confirme la ERC, deben existir cambios en la función o en la estructura renal que hayan persistido durante al menos tres meses. Entre estas alteraciones podemos destacar:

Pérdida de proteínas por la orina (proteinuria o albuminuria).
Cambios en el análisis de orina, como hematuria (sangre en la orina).
Alteraciones en la estructura de los riñones detectadas en exámenes de imagen o anomalías en la biopsia renal.
Cambios en los electrolitos sanguíneos relacionados con enfermedad renal tubular.
Presencia de una tasa de filtración glomerular reducida, inferior a 60 ml/min.
Presencia de trasplante renal.

Los análisis de urea y creatinina en la sangre nos dan información sobre la función renal, mientras que los análisis de orina, las pruebas de imagen y la biopsia renal nos proporcionan datos importantes sobre las alteraciones estructurales del tejido renal que, cuando están presentes durante más de tres meses, también son suficientes para clasificar al paciente como enfermo de insuficiencia renal crónica.

El análisis de orina puede indicar enfermedad renal al revelar pérdida de proteínas, sangrado o signos de inflamación del tracto urinario.

Las pruebas de laboratorio también permiten detectar precozmente las complicaciones de la ERC, como grados iniciales de anemia, cambios de electrolitos (principalmente calcio, fósforo y potasio), cambios de la hormona PTH (que controla la salud de los huesos), alteraciones de los valores de pH en sangre, etc.

La ecografía de los riñones también es un examen importante, ya que muestra la morfología del riñón y puede indicar si los riñones ya presentan signos de atrofia o anomalías, como la poliquistosis renal. Sin embargo, es fundamental destacar que una ecografía renal sin cambios no es en absoluto suficiente para descartar la hipótesis de la ERC.

Por último, está la biopsia renal, que puede confirmar enfermedad del tejido renal incluso cuando los valores de urea y creatinina siguen siendo normales.

Factores de riesgo

Varias enfermedades pueden atacar a los riñones y llevar a la pérdida permanente de su función. En general, la enfermedad renal crónica se presenta cuando el riñón sufre daños continuos y prolongados, como en los casos de pacientes con diabetes o hipertensión arterial mal controladas.

Las enfermedades que más frecuentemente llevan a la insuficiencia renal crónica son:

Si tienes alguna de las enfermedades anteriores, es esencial que hagas un acompañamiento periódico de la creatinina. Por lo menos una vez al año se debe dosificar la creatina y la urea y realizar una prueba de orina simple.

Etapas de la enfermedad renal crónica

Los dos riñones filtran un promedio de 180 litros de sangre al día, aproximadamente 90 a 125 ml por minuto. Esta es la tasa de filtración glomerular (TFG) o aclaramiento de creatinina.

Las etapas de insuficiencia renal crónica se dividen de acuerdo con la tasa de filtración glomerular, que se puede estimar a través de valores de creatinina en la sangre.

Existen varias fórmulas matemáticas para estimar el grado de función renal a partir de los valores de la creatinina. Hoy en día, la mayoría de los laboratorios ya realizan este cálculo automáticamente cuando se solicita el nivel de creatinina.

La insuficiencia renal suele ser una enfermedad progresiva, cuya función empeora con los años. Algunos factores, como la diabetes y la hipertensión mal controladas, aumentan el riesgo de pérdida rápida de la función renal.

Hemos dividido los estadios de la enfermedad renal crónica en 5 etapas (o estadios)

ERC estadio 1

Pacientes con una tasa de filtración glomerular superior a 90 ml/min, pero con al menos una de las enfermedades descritas anteriormente (diabetes, hipertensión, riñones poliquísticos, etc.)

Los pacientes que padecen una o varias de estas enfermedades tienen siempre algún grado de daño renal que, sin embargo, puede no reflejarse aún en la capacidad de filtración de la sangre. Son pacientes con función renal normal, sin síntomas, pero con alto riesgo de deterioro de la función renal a largo plazo.

Los pacientes con creatinina normal, pero con cambios en el análisis de orina, con signos de sangrado renal o pérdida de proteínas en la orina, también entran en esta etapa.

ERC estadio 2

Pacientes con una tasa de filtración glomerular entre 60 y 89 ml/min.

Esta puede ser llamada fase de «pre-insuficiencia renal». Son personas con baja pérdida de función renal, siendo la etapa más temprana de la insuficiencia renal de hecho.

Como los riñones pierden naturalmente su función con la edad, muchas personas mayores pueden tener una función renal un poco reducida. Esta disminución de la función es simplemente un signo de envejecimiento de los riñones. Por lo tanto, encontrar personas mayores con criterios de ERC en estadio 2 es extremadamente común.

Si el paciente no tiene ninguna enfermedad que ataque a los riñones, como la diabetes o la hipertensión, esta ligera pérdida de la función renal no implica mayores problemas a medio o largo plazo.

En el estadio 2, el riñón aún puede mantener sus funciones básicas, y la creatinina de sangre todavía está muy cerca del rango normal.

Sin embargo, es importante enfatizar que estos pacientes corren el riesgo de empeorar la función renal si se exponen, por ejemplo, a medicamentos tóxicos a los riñones, como los antiinflamatorios o los contrastes para los exámenes radiológicos (lea: remedios que pueden dañar los riñones).

ERC estadio 3

Pacientes con una tasa de filtración glomerular entre 30 y 59 ml/min.

Esta es la etapa de insuficiencia renal crónica declarada. La creatinina ya está por encima de los valores de referencia y comienzan a desarrollarse las primeras complicaciones de la enfermedad.

Para reflejar adecuadamente la relación entre la mortalidad y el pronóstico de la enfermedad renal, el estadio 3 se subdividió en 3a y 3b: los pacientes con un FG entre 59 y 45 ml/min pertenecen al estadio 3a y los pacientes con un FG entre 30 y 44 ml/min pertenecen al estadio 3b.

En esta etapa, el riñón comienza a mostrar una reducción en su capacidad para producir eritropoyetina, una hormona que controla la producción de hematíes (glóbulos rojos) por la médula ósea, lo que lleva al paciente a presentar anemia progresiva, especialmente en la etapa 3b.

Otro problema que comienza a surgir es la lesión ósea. Los pacientes con insuficiencia renal tienen una enfermedad llamada osteodistrofia renal, que ocurre al aumentar la producción de PTH y la caída de la vitamina D, hormonas que controlan la cantidad de calcio en los huesos y en la sangre. El resultado es una desmineralización de los huesos, que empiezan a quedarse débiles y enfermos.

El estadio 3 es el estadio en el que los pacientes deben iniciar el tratamiento y ser seguidos por un nefrólogo, ya que a partir de este momento suele haber una progresión relativamente rápida de la insuficiencia renal si no hay tratamiento adecuado.

ERC estadio 4

Pacientes con una tasa de filtración glomerular entre 15 y 29 ml/min.

Esta es la etapa prediálisis. Este es el momento en que comienzan a aparecer los primeros síntomas y las pruebas de laboratorio muestran varios cambios.

El paciente presenta niveles altos de fósforo y PTH, anemia establecida, pH sanguíneo bajo (aumento de la acidez en la sangre), potasio elevado, pérdida de peso y signos de desnutrición, empeoramiento de la hipertensión, debilitamiento óseo, mayor riesgo de enfermedad cardíaca, disminución de la libido, disminución del apetito, cansancio, etc.

Debido a la retención de líquidos, el paciente puede no notar la pérdida de peso, ya que el peso puede permanecer igual o incluso aumentar. El paciente pierde masa muscular y grasa, pero retiene líquidos y puede desarrollar pequeños edemas en las piernas.

En esta etapa el paciente debe comenzar a prepararse para entrar en diálisis, con indicación de construcción de la fístula arteriovenosa.

ERC estadio 5

Pacientes con tasa de filtración glomerular inferior a 15 ml/min.

Esta fase se llama enfermedad renal terminal. Cuando el paciente ya está en diálisis, se clasifica como ERC del estadio 5D.

Por debajo de 15-10 ml/min el riñón deja de realizar funciones básicas y se indica el inicio de diálisis. Es en este momento que los pacientes comienzan a experimentar síntomas de insuficiencia renal, llamados síntomas de uremia.

Aunque todavía sean capaz de orinar, el volumen no es tan grande y el paciente comienza a desarrollar grandes edemas. La presión arterial se sale de control y los niveles de potasio en la sangre se elevan hasta el punto en que pueden causar arritmias cardíacas y la muerte. El paciente ya adelgazó mucho y no puede comer bien. Siente náuseas y vómitos, especialmente por la mañana. Se cansa fácilmente y la anemia, si no está siendo tratada, suele estar a niveles peligrosos.

Si la diálisis no es iniciada, el cuadro avanza y los que no llegan a la muerte por arritmias cardiacas pueden evolucionar con edema pulmonar o cambios mentales, tales como desorientación, convulsiones e incluso coma.

Cuando se realiza la ecografía de los riñones, estos generalmente están atrofiados, con tamaños reducidos.

Algunos pacientes pueden llegar a la etapa 5 con pocos signos y síntomas. A pesar de la poca sintomatología, estos tienen numerosos cambios en las pruebas de laboratorio, y cuanto más tiempo si retrasa el inicio de la diálisis, peor serán las lesiones óseas, cardíacas, la desnutrición y el riesgo de arritmias malignas. Muchas veces, el primero y único síntoma de insuficiencia renal terminal es la muerte súbita.

¿Cuando el paciente con ERC debe ser acompañado por un nefrólogo?

La derivación temprana a un nefrólogo puede cambiar la historia natural de la enfermedad. Al comparar la evolución de los pacientes derivados en el estadio 3 con los derivados solo en los estadios finales del estadio 4 o en el estadio 5, se observa que ocurre lo siguiente:

Una reducción en la velocidad de pérdida de la función del riñón (3,4 ml/min por año contra 12 ml/min por año), es decir, pacientes no acompañados por nefrólogo pierden la función renal hasta 4 veces más rápido.
Mejor control de la hipertensión arterial y, consecuentemente, menos lesiones en otros órganos.
Menor incidencia de lesiones óseas.
Menor incidencia de desnutrición y pérdida de peso.
Menor tasa de mortalidad.

Tratamiento

No existe cura para la enfermedad renal crónica, ya que es un reflejo del daño irreversible en partes de los riñones. Tampoco existe ningún medicamento que haga con que los riñones vuelvan a funcionar bien.

En general, el propósito del tratamiento de la ERC es prevenir el avance de la enfermedad o, en el peor de los casos, reducir la tasa de pérdida de la función renal.

El control de la presión arterial es esencial. Valores persistentemente superiores a 140/90 mmHg son agresivos para el riñón, acelerando la pérdida de la función renal. En pacientes con diabetes, el control de glucosa también es muy importante. En pacientes con proteinuria (pérdidas de proteínas en orina), su control con medicamentos ayuda a preservar la función de los riñones.

El paciente con ERC debe evitar fármacos nefrotóxicos, como los antiinflamatorios y algunos antibióticos, principalmente la clase de aminoglucósidos.

Aunque no existe una cura o un tratamiento específico para mejorar la función renal, el seguimiento con el nefrólogo es importante para evitar complicaciones de la ERC. Hay medicamentos para controlar la anemia, los cambios de electrolitos, el metabolismo óseo, el edema, etc.

En las etapas finales de la enfermedad, cuando los riñones ya no funcionan, el tratamiento recomendado es hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal.

Referências

Overview of the management of chronic kidney disease in adults – UpToDate.
Chronic kidney disease (newly identified): Clinical presentation and diagnostic approach in adults – UpToDate.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease – Kidney International.
Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR <45 mL/min/1.73 m²) – Nephrology Dialysis Transplantation.
Chronic Kidney Disease (CKD) – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
Chronic Kidney Disease (CKD) Symptoms and causes – National Kidney Foundation.
Chronic Kidney Disease – Medscape.
Taal MW, et al. Section V: Disorders of Kidney Structure and Function. In: Brenner & Rector’s The Kidney. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2019.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.