Hemodiálise: o que é, para que serve e como se faz

Falência dos rins

Como os rins são órgãos vitais, não há como sobrevivermos sem eles estejam funcionando minimamente. Quando os rins param de funcionar, o paciente só tem três opções: transplante renal, hemodiálise ou diálise peritonial.

Esses três tratamentos fazem parte do que chamamos de terapia de substituição renal, que, como o próprio nome diz, são tratamentos que visam substituir os rins naturais.

A hemodiálise (HD), assunto que iremos tratar aqui, é a opção de mais utilizada para os casos de insuficiência renal terminal e permite que o paciente possa manter-se vivo e ativo por vários anos.

Ter de fazer diálise não é nada agradável, mas o tratamento tem de ser encarado como uma oportunidade de vida em uma doença que há poucas décadas era fatal.

Hoje em dia, as pessoas dialisam e levam uma vida próxima do normal. Elas podem sair, trabalhar, ir ao cinema, viajar, praticar exercícios, jantar fora, etc.

Além disso, 90% dos pacientes que estão em hemodiálise afirmam que o método não é tão ruim quanto eles imaginavam. Alguns, inclusive, nem se interessam por entrar na fila do transplante de tão bem adaptados que ficam ao tratamento.

Por quanto tempo é preciso fazer hemodiálise?

A hemodiálise é um tratamento que serve para pacientes com insuficiência renal aguda ou insuficiência renal crônica.

Insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda ocorre quando um paciente que previamente tinha uma função renal adequada apresenta um problema que faz com que os seus rins parem de funcionar de uma hora para outra. Ou seja, é uma lesão aguda dos rins.

A lesão renal aguda costuma ocorrer em casos de intoxicação exógena, uso de drogas ou medicamentos tóxicos aos rins, desidratação severa, infecções graves ou obstrução do trato urinário. Na insuficiência renal aguda, uma vez tratada a causa, os rins tendem a voltar a funcionar adequadamente. Portanto, as sessões de hemodiálise são feitas apenas enquanto os rins não se recuperam, o que costuma ocorrer após alguns dias ou semanas.

Insuficiência renal crônica

Já a insuficiência renal crônica é uma doença progressiva e irreversível dos rins. É uma lesão provocada habitualmente por anos e anos de agressão contínua aos rins, como nos casos de diabetes mellitus, hipertensão arterial ou glomerulonefrites.

Os pacientes com insuficiência renal crônica quando chegam a fases avançadas da doença necessitam de hemodiálise e, salvo raros casos, ficam dependentes da máquina para o resto da vida, pois não há chance de recuperação da função renal.

A partir desse ponto, vamos falar sobre as sessões de hemodiálise no paciente com insuficiência renal crônica.

Sala de tratamento

Os pacientes com insuficiência renal crônica que precisam iniciar tratamento hemodialítico são habitualmente alocados a uma clínica de hemodiálise.

As clínicas são unidades extra-hospitalares, cuja única função é oferecer esse tipo de tratamento aos pacientes.

As salas de hemodiálise costumam ter várias máquinas, sendo capazes de receber, em muitos casos, até 20 pacientes em uma só sala. Clínicas grandes podem ter 4 ou 5 salas, o que lhes permite dialisar dezenas de pacientes a cada turno.

Cada paciente tem direito a uma poltrona, que é totalmente reclinável e contém dois apoios para o braço. A maioria das salas tem um ou mais aparelhos de TV para que os pacientes possam assistir programas enquanto dialisam.

A equipe responsável pelas salas de hemodiálise é composta por um ou dois médicos e um grupo de enfermeiros.

Quanto tempo dura uma sessão de hemodiálise?

As sessões de hemodiálise duram habitualmente 4 horas e são realizadas 3 vezes por semana. O paciente pode optar pelos dias ímpares (terça, quinta e sábado) ou pelos dias pares (segunda, quarta e sexta). Também é possível optar por um dos três turnos do dia: manhã, tarde ou noite.

Cada clínica estabelece o seu horário, mas, em geral, o turno da manhã é feito de 7 às 11h, o turno da tarde de 12h às 16h e o turno da noite de 17 às 21h. Algumas clínicas fazem intervalos mais curtos entre os turnos e conseguem oferecer um 4º turno, que costuma começar às 20h e terminar à meia-noite.

O pacientes mais jovens e ainda ativos profissionalmente costumam preferir o turno da noite, enquanto os mais idosos habitualmente fazem a sua sessão de HD nos turnos da manhã.

O paciente deve permanecer fixo nos turnos e dias escolhidos, mas, em casos pontuais, ele pode solicitar antecipadamente a troca de horário ou de dia.

Já existem clínicas que oferecem sessões de hemodiálise durante a madrugada. O paciente chega à clínica no final da noite e se submete a uma sessão mais prolongada, de 6 a 8 horas. Ou seja, o paciente três vezes por semana dorme na clínica de hemodiálise enquanto faz a sua sessão de HD.

Essa modalidade de HD parece ser pouco atraente, mas é a que vem apresentando melhores resultados em relação a complicações e taxas de mortalidade a longo prazo.

Como é feita a sessão de hemodiálise?

Assim que o paciente chega à clínica, ele é pesado e depois e senta-se na poltrona ao lado da máquina que está reservada para si. Após uma breve conversa com objetivo de saber se há algum problema ou queixa por parte do paciente, o enfermeiro afere a sua pressão arterial. Se estiver tudo certo, o enfermeiro prepara-se para iniciar a sessão.

Para que a máquina de hemodiálise consiga fazer o seu trabalho de limpar as toxinas do sangue e remover o excesso de líquidos do corpo, ela precisa ter acesso ao sangue do paciente. Isso é feito através de uma fístula arteriovenosa (FAV) ou de um cateter venoso central (CVC). Explicamos melhor essas duas vias de acesso mais à frente.

Vamos usar a FAV como exemplo, pois este é o acesso vascular mais indicado para realizar uma sessão de HD. A fístula do paciente precisa ser puncionada por duas agulhas, uma para puxar o sangue em direção à máquina e outra para devolver o sangue já filtrado de volta para o paciente. Isso significa que o paciente será picado duas vezes sempre que for iniciar a sessão de HD. Em geral, as picadas são realizadas no mesmo local, o que cria um pequeno túnel que facilita a punção e reduz a incidência da dor.

Ao iniciar a sessão, o circuito extracorpóreo da máquina é enchido com cerca de 300 mililitros de sangue do paciente. Através de uma bomba o sangue é levado em direção ao filtro da hemodiálise, que é a estrutura que efetivamente filtra o sangue e retira o excesso de líquido.

Durante 4 horas, o sangue do paciente fica passando continuamente pelo circuito e pelo filtro.

O processo de limpeza do sangue e a retirada do excesso de água é controlado por um computador. Como o paciente em diálise não urina (ou quase não urina), se entre uma sessão de HD e outra ele ganhar 3 quilos, isso significa que ele acumulou cerca de 3 litros de líquidos neste período. Essa será, então, a quantidade de água que a máquina irá retirar do seu corpo durante as 4 horas de sessão.

Se o paciente for pouco disciplinado e beber água indiscriminadamente entre uma sessão e outra, ele pode ganhar 5 ou 6 quilos neste intervalo, o que é uma quantidade de água muito grande para ser retirada em apenas 4 horas de sessão.

Uma ou duas vezes a cada hora de sessão, os sinais vitais do paciente, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura corporal são aferidos para termos certeza que está correndo tudo bem durante o tratamento. Caso haja algum problema, o médico é chamado à sala para avaliar o paciente. Na imensa maioria das vezes, as intercorrências são simples, e o médico não precisa tomar nenhuma medida mais agressiva.

Como termina a sessão?

Após as 4 horas, o circuito extracorpóreo da máquina de HD é esvaziado e todo o sangue retorna para o paciente. Estando tudo bem, a equipe de enfermagem retira uma agulha de cada vez e solicita que o paciente use os seus dedos para pressionar o local da punção de forma a impedir que haja algum sangramento. Em geral, esse processo demora uns 5 minutos. Após esse tempo, a equipe de enfermagem certifica-se de que o local da punção já não apresenta risco de sangramento e o cobre com um curativo.

A pressão arterial é medida mais uma vez, e se tudo estiver bem, o paciente é liberado para ir embora para a sua casa. Antes de sair, ela pesa-se para confirmar a retirada de líquido. Se a máquina estava programada para retirar 3 litros de água, o paciente precisa sair da HD com cerca de 3 quilos a menos que entrou.

Como funciona a hemodiálise?

Toda vez que dois líquidos com concentrações diferentes são separados por uma membrana permeável, ou seja, uma membrana que contenha poros, a tendência é que elas se equilibrem. Após algum tempo, a concentração da substância fica igual dos dois lados. Isto só ocorre, porém, se as moléculas da suposta substância forem menores que os poros da membrana. Pense na membrana como uma esponja fina.

Observe o desenho abaixo. A ilustração representa dois líquidos separados por uma membrana com poros de tamanho 3 (uma ordem de grandeza fictícia qualquer). De um lado temos três moléculas de tamanhos diferentes. A vermelha, cujo tamanho é maior que o poro (tamanho 4), a amarela, que é um pouco menor que o poro (tamanho 2,5), e a azul, que é bem menor que o tamanho do poro (tamanho 1).

A molécula azul, que é muito pequena, passa facilmente entre os poros e entra em equilíbrio de forma rápida. A molécula amarela por ser apenas pouco menor que o poro demora um pouco mais, mas acaba por equilibrar-se. Já a molécula vermelha é maior que o poro, não importa quanto tempo demore, ela nunca irá se equilibrar, pois ela não consegue passar para o outro lado.

Se você entendeu esse conceito, será fácil compreender o resto.

Filtros

Como já explicado, o paciente insuficiente renal é ligado a uma máquina que puxa seu sangue através de uma bomba circuladora. Esse sangue passa por um filtro que possui uma membrana semipermeável que retira as toxinas e as substâncias em excesso e devolve o sangue limpo para o paciente. Um anticoagulante chamado heparina é utilizado para evitar que o sangue coagule dentro do sistema.

Reparem no filtro da imagem abaixo. No centro fica o sangue cheio de toxinas e em volta o líquido da diálise (chamado de banho de diálise) sem nenhuma toxina. Eles ficam separados por uma membrana porosa que permite a troca de moléculas. O sangue rico em toxinas, através da membrana do filtro, passa estas substâncias para o banho de diálise que não contém toxina nenhuma.

Se esse fosse um processo estático, depois de um tempo aquele sangue em contato com o banho se equilibrariam e não haveria mais trocas. Mas o processo é dinâmico, com o sangue correndo em direção contrária ao banho. Como eles estão em circulação, a diferença de concentração é sempre grande, e não ocorre equilíbrio nunca, pois há sempre sangue saturado de toxinas chegando de um lado e líquido de diálise limpo chegando do outro. Após as trocas, o sangue limpo retorna ao paciente e o banho cheio de toxinas é desprezado.

Do mesmo modo que ocorreu no primeiro gráfico, moléculas pequenas passam rapidamente de pelo filtro, as médias demoram algumas horas e as grandes não são filtradas. O poro da membrana tem que ter um tamanho que consiga filtrar a maioria das toxinas, mas também impeça a filtração de moléculas importantes, como as proteínas e vitaminas, que costumam ser grandes. Infelizmente não existe dialisador perfeito, e para evitar essas perdas, algumas substâncias tóxicas de grande tamanho acabam não sendo dialisadas.

Do mesmo modo que o excesso de algumas substâncias é removido, o excesso de água acumulado pela falta de urina também é retirado durante uma sessão de HD. Em geral, de 1 a 4 litros por sessão. Esse processo é chamado de ultrafiltração.

Como se retira o sangue para hemodiálise?

Um dos inconvenientes da hemodiálise é a necessidade de se puncionar um vaso para puxar e outro para devolver o sangue. A simples punção de uma veia comum não funciona por dois motivos: o primeiro é o baixo fluxo e pressão de sangue das veias periféricas; o segundo é porque as veias superficiais apresentam paredes mais frágeis e depois de várias punções repetidas ficariam inutilizáveis.

As artérias possuem fluxo e pressão elevadas, além de uma parede mais forte. Porém, elas são profundas e de difícil punção.

A solução para esse problema veio através da construção das fístulas artério-venosas. Pacientes em diálise são submetidos a uma pequena cirurgia vascular onde se liga uma artéria a uma veia, criando um vaso periférico, com alto fluxo e mais resistente a punções repetidas.

A veia quando passa a receber o alto fluxo da artéria, começa a se desenvolver, crescendo e engrossando sua parede. Com o tempo a fístula adquire o aspecto mostrado na foto ao lado. Trata-se de um grande vaso bem visível, com alto fluxo e pressão de sangue e facilmente puncionável.

O problema da fístula é que esta precisa de pelo menos um mês para se tornar apta à punção pelas grossas agulhas da hemodiálise. Nem todos os pacientes podem esperar por este intervalo para começar a dialisar. Neste caso, lança-se mão do cateter de hemodiálise. Este cateter é introduzido geralmente na veia jugular interna, localizada no pescoço, que se prolonga até a veia cava, próximo à entrada do coração. É um procedimento de 30 minutos e o paciente pode seguir imediatamente para hemodiálise.

Repare na foto acima que uma extremidade do cateter fica para fora e a outra dentro da veia cava, próximo ao coração. A parte externa do cateter venoso central para hemodiálise possui duas vias, uma para levar o sangue até a máquina de hemodiálise e outra para devolvê-lo. Enquanto a fístula não estiver pronta, o paciente dialisa pelo cateter.

Então por que não utilizar o cateter sempre? Apesar de já existirem cateteres de longa duração, que podem permanecer por alguns meses, eventualmente todos eles serão infectados por bactérias residentes na nossa pele. Através do cateter essas bactérias conseguem acesso a nossa circulação sanguínea, podendo levar a um quadro grave de sepse.

O cateter também não consegue fluxos de sangue bons, não proporcionando uma hemodiálise tão eficiente quanto a fístula.

Portanto, o cateter de hemodiálise é uma solução provisória e deve ser sempre substituído pela fístula o mais rápido possível. Quando não é possível estabelecer uma fístula a curto prazo, a preferência deve ser sempre pelo cateter tunelizado de longa duração. Atualmente os cateteres temporários de curta duração só devem ser usados em casos urgentes. Qualquer doente com previsão de permanecer em hemodiálise por mais de 15 dias deve ter seu cateter provisório substituído por um de longa duração, para reduzir o risco de infecção do cateter.

A hemodiálise substitui os rins perfeitamente?

Não. O problema é que o rim não é apenas um mero filtro do sangue, ele exerce várias outras funções no nosso organismo.

Quais são essas funções e como a diálise substitui o rim nesses casos?

Controle da água corporal

Os rins, através da urina, mantém sempre o nível de água corporal mais ou menos constante. Se estamos desidratados, urinamos menos. Se ingerimos muita água, urinamos mais.

A hemodiálise quando bem feita consegue manter um balanço razoável de água. O processo de retirada de água na HD é chamado de ultrafiltração (UF). Como a maioria dos doentes em diálise já não mais urina, toda água ingerida fica no organismo até a próxima sessão de HD.

Em geral, o corpo tolera uma ultrafiltração de no máximo 4 litros por sessão de hemodiálise (1 litro por hora). Uma ultrafiltração maior pode levar a hipotensão.

Portanto, o paciente renal crônico em HD deve controlar a ingestão de líquidos para não ganhar mais do que 1 kg por dia (1 litro de H₂O = 1 kg). Alguns doentes não fazem nenhum tipo de controle e às vezes chagam para hemodiálise com 6-7 kg acima do peso. Em geral, não toleram retirar todo esse excesso durante a HD e voltam para casa com líquido a mais.

Se o doente permanecer sempre ganhando mais peso do que consegue perder, começam a surgir hipertensão grave, edema das pernas, falta de ar, e em alguns casos, edema agudo do pulmão, uma condição grave, onde o pulmão fica encharcado de água e o paciente morre como se estivesse se afogando (leia: Inchaço e edemas).

Controle do nível de eletrólitos (sódio, potássio e fósforo)

Alguns eletrólitos do sangue como potássio (K+) e sódio (Na+) são facilmente dialisados. Outros como o fósforo, são substâncias que ficam muito mais dentro das células do que na corrente sanguínea, e por isso, são dialisados menos eficientemente.

É importante lembrar que a diálise é feita apenas três vezes por semana nos renais crônicos, portanto, mesmo as substâncias facilmente dialisáveis, como o potássio, sofrem acumulo durante o período interdialítico. E quando em excesso, o potássio pode levar a arritmias cardíacas e morte súbita. Para se evitar esse problema, o doente renal crônico deve ter uma dieta pobre em potássio.

Os rins são muito mais eficientes no controle do fósforo do que a hemodiálise. Por isso, o paciente em HD também deve controlar a ingestão e usar medicamentos que impeçam a absorção do fósforo contido nos alimentos (carbonato de cálcio ou sevelamer).

O excesso de fósforo está associado a uma maior taxa de lesões nos ossos, complicações cardiovasculares e de mortalidade na diálise. O rim trabalha 24 horas por dia durante 7 dias da semana para controlar os níveis dos eletrólitos. A HD só o faz por 4 horas por dia e 3 vezes por semana. Não se pode consumir o mesmo tipo de comida nos dois casos. O doente renal crônico tem que ter uma dieta específica.

Controle do pH do sangue

O controle dos ácidos no organismo segue o mesmo pensamento dos eletrólitos. O corpo produz substâncias ácidas ininterruptamente e o rim as elimina conforme necessário. O doente renal crônico só consegue eliminá-las 3 vezes por semana e passa a maior parte do tempo com o sangue mais ácido do que o normal. O excesso de ácido no sangue leva a uma maior lesão dos ossos, maior consumo de músculo e diminuição da função de várias células no organismo.

Controle da pressão arterial

A pressão arterial no doente em HD está intimamente ligada a quantidade de água corporal. Doentes que não controlam a quantidade de sal que comem, sentem mais sede uma vez que não há rim para eliminar o excesso de sódio. O doente com sede bebe mais água e costuma ganhar mais líquido do que consegue retirar na HD, como explicado no item 1.

Os doentes bem dialisados e que fazem controle da ingestão de água, costumam ter pressões arteriais normais, mesmo sem medicações anti-hipertensivas e ausência de edemas no corpo.

Síntese de hormônios que estimulam a produção de glóbulos vermelhos

Os rins produzem um hormônio chamado de eritropoetina, que estimula a medula óssea a produzir as hemácias. O rim do renal crônico não consegue produzi-la e o resultado final é o surgimento de anemia.

O renal crônico com anemia deve tomar injeções de eritropoetina artificial para manter níveis aceitáveis de glóbulos vermelhos. O valores de hemoglobina desejáveis no renal crônico estão entre 11 e 12 g/dl (um pouco abaixo do normal na população normal).

Doentes insuficientes renais crônicos também apresentam ferro sanguíneo mais baixo, e sua reposição às vezes se faz necessária para correção da anemia.

Controle da saúde dos ossos através da produção de vitamina D

O rim ativa a vitamina D, que por sua vez, controla a saúde dos ossos. O paciente renal crônico apresenta carência desta vitamina, que junto com o hiperparatireoidismo (funcionamento excessivo da paratireoide), leva a lesões graves dos ossos.

Os pacientes em diálise podem precisar de vitamina D sintética e medicamentos que inibam a função a paratireoide (Cinacalcet). Em casos mais graves pode ser preciso inclusive a retirada cirúrgica da paratireoide (não confundir com a tireoide)

Como vocês podem ver, a hemodiálise está longe de ser um perfeito substituto para o rim.

Taxa de filtração do sangue

O rim normal filtra 100 ml de sangue por minuto, o que equivale a 6000 ml (6 litros) por hora, 144000 ml (144 litros) por dia ou 1008000 ml (1008 litros) por semana.

A diálise em média filtra 300 ml de sangue por minuto, o que equivale a 18000 ml (18 litros) por hora, 72000 ml (72 litros) por 4 horas de HD ou 216000 ml (216 litros) por semana em três sessões de HD.

Ou seja, em 1 semana, o rim normal filtra 1008 litros de sangue, enquanto três sessões de HD filtram apenas 216 litros, quase cinco vezes menos.

Apesar de não ser o ideal, a HD é suficiente para manter o paciente vivo e produtivo por muito anos.

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Referências

• What is dialysis and how does dialysis work? – Fresenius Medical Care.
• Overview of the hemodialysis apparatus – UpToDate.
• Approach to the patient needing vascular access for chronic hemodialysis – UpToDate.
• Hemodialysis – National Kidney Foundation.
• Hemodialysis – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
• Skorecki K, et al., eds. Hemodialysis. In: Brenner & Rector’s The Kidney. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier.
• Daugirdas, John T.; Blake, Peter G.; and Ing, Todd S., “Handbook of Dialysis (5th ed.)”.

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