Glomerulonefritis: qué es, síntomas y tratamiento

Introducción

Se denomina glomerulopatía al conjunto de enfermedades que afectan a los glomérulos, una estructura microscópica existente en los riñones, responsable de la filtración de la sangre y la producción de orina. Existen varios tipos de glomerulopatías, siendo la glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos) la forma más común.

El objetivo de este artículo no es hablar específicamente de ninguna glomerulopatía, sino explicar de forma sencilla qué es el glomérulo y cuáles son las consecuencias de las enfermedades glomerulares en su conjunto.

Antes de seguir adelante es necesario aclarar una confusión. El término glomerulonefritis no sirve para designar todas las enfermedades de los glomérulos, sino que debe utilizarse solo cuando haya signos de inflamación glomerular. Es más correcto decir glomerulopatías o enfermedades glomerulares.

La glomerulonefritis es solamente un tipo de glomerulopatía. Esta diferencia se explicará con más detalle a lo largo del texto.

¿Qué es el glomérulo?

Para entender qué son las enfermedades glomerulares, primero hay que saber qué es y cómo funciona un glomérulo.

Todos nuestros órganos están formados por unidades básicas de funcionamiento: tenemos las neuronas en el cerebro, los hepatocitos en el hígado, los alvéolos en el pulmón, etc. En los riñones, la unidad básica es la nefrona.

Cada riñón tiene aproximadamente un millón de nefronas. Estas unidades microscópicas son responsables de la filtración de la sangre y de algunas hormonas producidas por los riñones. Cada nefrona está compuesta por un glomérulo y su respectivo túbulo renal.

Esta estructura «simple» de la ilustración siguiente es una nefrona, con su glomérulo, su túbulo renal y los vasos sanguíneos que los nutren.

La sangre que llega a los riñones pasa necesariamente por los glomérulos, un conjunto de capilares microscópicos y enmarañados que tienen una membrana filtrante en su pared. El glomérulo es el verdadero filtro de los riñones.

La ilustración que se muestra a continuación resume el funcionamiento del glomérulo. La sangre llega al glomérulo a través de una arteriola (arteria microscópica) y pasa por varios capilares, donde se produce el proceso de filtración.

A medida que la sangre pasa por el glomérulo, diversas sustancias son eliminadas y lanzadas a los túbulos renales, dando origen a la orina. La sangre «limpia» sale de los glomérulos y vuelve al torrente sanguíneo, mientras que la «suciedad» filtrada sigue hacia los túbulos renales.

No todo lo que filtran los glomérulos es realmente «suciedad» o una sustancia inútil. Por lo tanto, en los túbulos renales tiene lugar un proceso de selección de lo que ha sido filtrado desde los glomérulos.

Algunas sustancias importantes, como la glucosa, el sodio, el potasio, el calcio, etc., pueden reabsorberse según las necesidades del organismo. Solamente lo que no es necesario o está en exceso en el organismo sale por la orina.

Por ejemplo, si el individuo tiene un nivel bajo de potasio en la sangre, los túbulos reabsorberán todo lo que puedan del potasio que ha sido filtrado en los glomérulos, impidiendo que salga en la orina. En cambio, si el nivel de potasio en la sangre es elevado, el túbulo no reabsorbe casi nada, lo que permite eliminar una gran cantidad de esta sustancia en la orina.

El proceso final de filtración glomerular y reabsorción tubular en este millón de nefronas es lo que forma la composición de nuestra orina.

Las sustancias grandes, como la mayoría de las proteínas de la sangre, no se filtran normalmente porque son más grandes que los poros de la membrana glomerular. Como no se filtran, no llegan a los túbulos. Por lo tanto, la orina normal casi no tiene proteínas en su contenido.

En la orina de una persona sana solo suele aparecer una pequeña cantidad de proteínas de pequeño tamaño. Si la orina tiene grandes cantidades de proteínas, hay un problema en los glomérulos que permiten la filtración de las proteínas. Un glomérulo que permite el paso de proteínas es como un colador que permite el paso de grumos, es decir, es un filtro agujereado que no cumple su función correctamente. Esta información será importante más adelante.

Signos y síntomas de las enfermedades glomerulares

Como el glomérulo es el principal responsable de filtrar la sangre, cualquier enfermedad glomerlar puede afectar el funcionamiento de nuestros riñones.

Hay dos tipos básicos de lesiones de los glomérulos:

• Síndrome nefrítico o glomerulonefritis.
• Síndrome nefrótico.

En la glomerulonefritis, un proceso inflamatorio causa daño y reduce la capacidad de los glomérulos de filtrar la sangre, causando un cuadro de insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial y sangre en la orina.

La presencia de sangre en la orina, ya sea microscópica o visible a simple vista, es un signo muy típico de las glomerulonefritis, aunque no sea exclusiva de estas. La inflamación de los glomérulos permite que las células sanguíneas (glóbulos rojos) pasen a través de la membrana glomerular y cayán en los túbulos renales. Como los túbulos son incapaces de reabsorber los glóbulos rojos, ellos aparecen en la orina.

En el síndrome nefrótico, lo más frecuente es una lesión en la membrana glomerular sin inflamación evidente. Es como si la membrana tuviera agujeros, como en la analogía con un colador perforado realizada anteriormente. Las proteínas que no deben ser filtradas pasan a los túbulos y se eliminan incorrectamente en la orina. Por lo tanto, la pérdida de proteínas en la orina, llamada proteinuria, es un signo típico de enfermedad glomerular.

Y lo que es peor, la proteinuria no solo es un signo de daño renal, sino que también es responsable de empeorar la condición. Los túbulos no están preparados para recibir las proteínas, y en el intento de reabsorberlas de nuevo en la sangre, sus células acaban sufriendo lesiones. Por lo tanto, al principio, la proteinuria nos indica que hay algo que no funciona en el riñón, y más tarde, si no se trata, se convierte en otro factor de agresión y evolución hacia la insuficiencia renal.

Los principales síntomas de la proteinuria son la presencia de mucha espuma en la orina y la aparición de hinchazones en el cuerpo. En los siguientes artículos explicamos con más detalle la proteinuria y el síndrome nefrótico:

• Orina espumosa y proteinuria.
• Síndrome nefrótico.

Es importante señalar que no es infrecuente para los pacientes con enfermedades glomerulares presentar signos de síndrome nefrótico y síndrome nefrítico al mismo tiempo.

Causas

Bien, hasta ahora hemos explicado cómo funcionan los glomérulos y cuáles son las lesiones más comunes que sufren. Sin embargo, todavía tenemos que decir por qué aparecen estas lesiones. ¿Cuál es el origen de las enfermedades glomerulares? ¿Por qué el glomérulo sufre una lesión de un momento a otro?

Las enfermedades glomerulares tienen varias causas. Didácticamente, se dividen en dos grandes grupos:

• Glomerulopatías primarias: cuando la causa de la enfermedad glomerular se limita al riñón, sin que haya lesiones en ninguna otra parte del cuerpo.
• Glomerulopatías secundarias: cuando una enfermedad sistémica ataca varias partes del cuerpo, entre ellas los glomérulos.

Tanto las glomerulopatías primarias como las secundarias pueden causar el síndrome nefrítico, el síndrome nefrótico o ambos.

Glomerulopatías secundarias

Entre las glomerulopatías secundarias, es decir, las enfermedades sistémicas que pueden atacar a los riñones, podemos mencionar algunas comunes:

• Diabetes mellitus.
• Lupus.
• Hepatitis B crónica.
• Hepatitis C crónica.
• VIH.
• Obesidad mórbida.
• Uso de heroína.
• Sífilis.
• Granulomatosis de Wegener.
• Enfermedad de Goodpasture.
• Cáncer.
• Faringitis o lesiones de piel por la bacteria estreptococos.
• Infecciones de la piel causadas por la bacteria estreptococos, como impétigo.
• Amiloidosis.

Los pacientes con las enfermedades anteriores pueden o no tener también daños en los glomérulos. Algunas enfermedades, como la diabetes o el lupus, causan daños glomerulares con mucha frecuencia, mientras que otras, como la faringitis, la sífilis y el cáncer, lo hacen más raramente.

Glomerulopatías primarias

Mientras que en las glomerulopatías secundarias el daño glomerular está causado por alguna enfermedad del organismo, las glomerulopatías primarias son la propia enfermedad. Al igual que el Alzheimer o el Parkinson son enfermedades exclusivas del sistema neurológico, las glomerulopatías primarias son enfermedades exclusivas de los riñones.

Las glomerulopatías primarias más comunes son:

• Glomerulosclerosis segmentar y focal (puede causar síndrome nefrítico y/o nefrótico).
• Enfermedad con cambios mínimos (generalmente solo causa síndrome nefrótico).
• Nefropatía membranosa (generalmente solo causa síndrome nefrótico).
• Glomerulonefritis membranoproliferativa (puede causar síndrome nefrítico y/o nefrótico).
• Nefropatía por IgA (puede causar síndrome nefrítico y/o nefrótico).

Diagnóstico

Cada una de las enfermedades glomerulares mencionadas tiene un cuadro clínico, un pronóstico y un tratamiento distinto. Por lo tanto, el diagnóstico del tipo de lesión glomerular y el reconocimiento de la presencia o ausencia de enfermedad sistémica asociada es vital para el tratamiento.

Los análisis de sangre pueden mostrar insuficiencia renal a través de un aumento de los niveles de creatinina. El análisis de orina puede mostrar pérdidas de sangre o de proteínas. En la exploración física, se puede identificar la hipertensión y el edema en el cuerpo. La existencia de hinchazones en el cuerpo asociadas a la presencia de una gran cantidad de proteínas en la orina, o la existencia de insuficiencia renal asociada a la pérdida de sangre en la orina son hechos que sugieren la existencia de una enfermedad glomerular.

Sin embargo, estos hallazgos clínicos y de laboratorio solo apuntan a la presencia de una enfermedad glomerular, pero no proporcionan certeza ni sirven para definir si la glomerulopatía es primaria o secundaria.

Por supuesto, si un paciente tiene hepatitis C y de repente empieza a mostrar signos de glomerulopatía, el origen del daño en los glomérulos es más o menos evidente. El problema es que algunas enfermedades que provocan glomerulopatías pueden causar diferentes tipos de glomerulonefritis y daños glomerulares, y se necesitan tratamientos diferentes para cada una. El lupus por sí solo puede causar 6 tipos diferentes de daño glomerular.

La situación se vuelve aún más difícil en el caso de las glomerulopatías primarias. El paciente solamente presenta los síntomas de los síndromes nefróticos o de la glomerulonefritis sin ninguna otra pista sobre el origen de la lesión glomerular. Clínicamente, es imposible decir qué tipo de glomerulopatía primaria tiene el paciente.

Por todo ello, la prueba definitiva para el diagnóstico de las enfermedades glomerulares es la biopsia renal. Una biopsia renal es la única manera de saber con seguridad cuál es la causa de la enfermedad glomerular. Ella puede indicarnos si el paciente tiene lesiones de nefropatía membranosa, nefropatía IgA, lesiones de nefropatía lúpica o de nefropatía diabética, por ejemplo.

La biopsia no solo define la causa de la glomerulopatía, sino que también da indicaciones sobre el pronóstico de la enfermedad. Si la muestra de la biopsia muestra varias lesiones graves y mucha cicatrización y esclerosis de los túbulos y glomérulos, el paciente difícilmente responderá a la medicación. Si más del 50 % del tejido renal ya está destruido, no hay razón para iniciar el tratamiento con fármacos muy pesados, que causan muchos e importantes efectos secundarios y aportan pocos beneficios.

Tratamiento

Como la mayoría de las glomerulopatías tienen su origen en factores inmunológicos, a menudo relacionados con enfermedades autoinmunes, el tratamiento se basa en el uso de fármacos inmunosupresores, como los corticoides, la ciclofosfamida, la ciclosporina, la azatioprina o el micofenolato mofetilo.

El tipo de fármaco elegido varía según la causa de la enfermedad glomerular. Las glomerulonefritis del lupus y del síndrome de Wegener, por ejemplo, suelen necesitar fuertes esquemas de inmunosupresión, mientras que la enfermedad de lesiones mínimas puede no necesitar siquiera inmunosupresión porque la lesión glomerular suele desaparecer espontáneamente, especialmente en los niños.

Cada caso es único y no nos corresponde hablar aquí en detalle sobre el tratamiento y el pronóstico de cada una de las causas de la enfermedad glomerular. Sin embargo, en general, las formas más graves o las que no se han diagnosticado a tiempo suelen provocar la destrucción del riñón, lo que lleva al paciente a necesitar hemodiálisis.

Algunas glomerulopatías tardan varios años en destruir los riñones, mientras que otras pueden destruirlos en cuestión de semanas.

Las glomerulopatias solamente quedan atrás de la diabetes y la hipertensión como causas de la insuficiencia renal crónica terminal. El gran problema es que las enfermedades glomerulares son a menudo mal diagnosticados y se tratan de forma equivocada. Salvo los nefrólogos, la mayoría de los médicos tienen muy poca experiencia en este tipo de enfermedad.

Por lo tanto, si tiene algún signo que pueda sugerir una enfermedad glomerular, especialmente sangre o proteínas en la orina, incluso en pequeñas cantidades, a menos que la causa sea obvia, como en el caso de una infección del tracto urinario o un cálculo renal, lo mejor es buscar la ayuda de un nefrólogo.

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Referencias

• Glomerular disease: Evaluation and differential diagnosis in adults – UpToDate.
• Understanding Glomerular Diseases – National Kidney Foundation.
• Glomerular Diseases – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• Glomerulonephritis – New England Journal of Medicine.
• Taal MW, et al. Section V: Disorders of Kidney Structure and Function. In: Brenner & Rector’s The Kidney. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2019.

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