¿Que és el examen Papanicolaou (ASCUS, LSIL y NIC)?

Introducción

El principal objetivo de la prueba de Papanicolaou es detectar precozmente cambios premalignos en el revestimiento del cuello uterino, generalmente causados por el virus VPH, por lo que el ginecólogo puede intervenir a tiempo, previniendo la aparición de un cáncer invasor. Cuando se detecta en etapas iniciales, el cáncer de cuello uterino es totalmente curable.

El Papanicolaou es un examen de rastreo, o sea, él no hace el diagnóstico del cáncer de cuello uterino. Quién hace el diagnóstico del cáncer es la biopsia del cuello uterino. El papel de la prueba  Papanicolaou es decir cuáles son las mujeres que poseen un riesgo mayor de tener lesiones premalignas y, por lo tanto, necesitan ser sometidas a la biopsia y al tratamiento.

En este artículo vamos a hacer una revisión completa sobre la prueba de Papanicolaou, explicando cómo, en quién y cuándo debe ser hecha. Vamos a explicar también, en lenguaje simple, diversos términos que suelen constar en los resultados del examen de Papanicolaou, tales como: ASCUS (ASC-US), ASC-HLSIL, HSIL, NIC 1, NIC 2, NIC 3, etc.

Anatomía del cuello uterino

No hay como entender la prueba de Papanicolaou sin al menos saber lo básico de la anatomía del cuello uterino.

Lee las explicaciones más adelante porque esta información será esencial en la hora de hablar de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Si sabes lo que significan los términos como UEC, epitelio escamoso, metaplasia y  zona de transformación será muy fácil entender los resultados. Utiliza las siguientes ilustraciones para facilitar la comprensión del texto.

Imagina una pera invertida. Esto es, aproximadamente, el aspecto del útero. El cuello uterino, también llamado cérvix uterino, es la porción inferior y estrecha del útero.

El cuello uterino es un canal pequeño de 2 a 3 cm de diámetro, con formato cilíndrico, que hace la conexión entre el cuerpo del útero y la vagina. En el extremo del cuello uterino hay un orificio, llamado ostium uterino, que es donde la menstruación sale y entran los espermatozoides.

La región del cuello uterino es mucho más susceptible a la aparición de tumores malignos que el resto del útero, pues es ella que hace contacto directo con el canal vaginal,  quedando, por lo tanto, más expuesta al pH ácido de la vagina, infecciones, traumas, etc.

En realidad, no es todo el cuello uterino que es susceptible a la aparición de cáncer, pero sí la región alrededor del ostium uterino, como explicamos a continuación. Esta parte es importante, lee con atención. Los términos en negrita serán importantes más adelante.

El tejido que cubre el cuello uterino no es todo homogéneo:

• El canal interno del cuello uterino, llamado endocérvix, está revestido por un epitelio cilíndrico simple, una sola capa de células, que contiene algunas glándulas responsables de la secreción de moco cervical. Este tejido generalmente se llama epitelio columnar o epitelio glandular.
• El exterior del cuello uterino, que está en contacto con la vagina, se llama ectocérvix, recubierto con un epitelio escamoso, similar a la vagina.

El epitelio columnar de la parte interior del cuello uterino (endocérvix) es mucho más frágil que el tejido escamoso del ectocérvix, que necesita ser más duro porque está en contacto directo con el canal vaginal.

Hasta la pubertad, la frontera entre el epitelio columnar y el epitelio escamoso se ubica en la entrada del ostium, exactamente donde termina el endocérvix y comienza el ectocérvix. El punto que divide ambos tejidos se llama UEC (unión escamo-columnar o unión escamoso-cilíndrica). Después de la pubertad, la anatomía del cuello uterino cambia. Parte del endocérvix si externaliza, empujando la UEC hacia fuera del ostium uterino.

Esas alteraciones anatómicas hacen que una parte del frágil tejido columnar, que antes estaba protegido dentro del endocérvix, quede ahora expuesto al ambiente  hostil de la cavidad vaginal.

Como forma de defensa, el tejido columnar sufre una alteración llamada metaplasia escamosa, que consiste en la transformación del epitelio columnar en epitelio escamoso. Toda la región externalizada que sufre metaplasia es llamada zona de transformación.

La metaplasia por sí no se considera una lesión maligna o premaligna; es simplemente un proceso fisiológico de defensa mucosa. Por lo tanto, es perfectamente normal que aparezca en el laudo del Papanicolaou  la presencia de metaplasia escamosa.

La zona de transformación, o sea, el lugar que sufrió metaplasia escamosa, tiene gran importancia en la realización del Papanicolaou, pues este es el sitio donde el virus VPH suele fijarse, volviéndose, por lo tanto, una área extremadamente susceptible a la aparición de tumores malignos. Luego, como la prueba de Papanicolaou es un examen de rastreo del cáncer del cuello uterino, es esencial que durante el procedimiento el médico consiga obtener material de la UEC y de la zona de transformación (ZT).

¿Cómo se hace el Papanicolau?

El propósito de el examen de Papanicolaou es recoger algunas muestras de células de la región del ostium cervical y alrededor del cuello uterino con miras a obtener células del ectocérvix, endocérvix, zona de transformación y UEC. Estas células recolectadas son enviadas a un laboratorio para que puedan ser estudiadas en un microscopio por un patólogo.

La prueba de Papanicolaou es muy sencilla, rápida y prácticamente indolora (algunas mujeres se quedan tensas con el examen ginecológico y sienten algún grado de incomodidad).

Para obtenerse muestras del cuello uterino, el ginecólogo necesita antes de todo hacer un examen ginecológico con un espéculo, llamado popularmente pico de pato. El uso del pico de pato permite que se visualice el canal vaginal y el cuello uterino.

Después de una rápida inspección, el ginecólogo va a introducir un pequeño cepillo en el ostium cervical, consiguiendo, así, obtener algunas células de esta región. Una espátula y un hisopo también pueden ser usados para obtener material alrededor del cuello uterino.

Si durante la inspección el médico observar alguna área del cuello uterino con alteraciones sospechosas, puede hacer una biopsia de la lesión y enviar el material junto con el material recolectado del ostium cervical.

Se debe realizar la prueba de Papanicolaou, preferentemente, fuera del periodo menstrual. También sugerimos que las mujeres eviten relaciones sexuales, duchas vaginales, aplicación de gel o huevo vaginal, o uso de tampón en las 48 horas que preceden al examen.

Para qué sirve

El material recolectado en la prueba de Papanicolaou puede ser utilizado no sólo para la existencia de cambios celulares malignos o premalignos, sino también para buscar la presencia del virus VPH y varias otras infecciones ginecológicas, tales como:

• Gardnerella.
• Tricomoniasis.
• Candidiasis.
• Gonorrea.
• Sífilis.
• Clamidia.

Una vez más es importante recordar que la prueba de Papanicolaou es una prueba de detección que no hace un diagnóstico de cáncer. El Papanicolaou solamente guía a los médicos acerca de los pacientes que necesitan ser investigados más cuidadosamente, generalmente a través de una colposcopia y biopsia del cuello uterino.

* La colposcopia es un procedimiento diagnóstico en el cual un microscopio especial, con varias lentes de aumento, es usado para proporcionar una visión ampliada y bien iluminada del cuello uterino y de la vagina. La colposcopia nos permite ver el cuello uterino con imágenes mucho más nítidas que el simple examen ginecológico, facilitando la identificación de heridas o anormalidades en la mucosa. Durante la colposcopia, el ginecólogo realiza biopsias del tejido del cuello uterino para investigar la existencia de lesiones malignas. Como en la biopsia conseguimos obtener una cantidad muy mayor de células que en el examen de Papanicolaou, los resultados son mucho más precisos y confiables.

Cuándo hacer la prueba de papanicolaou

La prueba de Papanicolaou debe ser realizada en todas las mujeres con vida sexual activa. El intervalo de tiempo entre cada examen varía según las sociedades de Ginecología de cada país. Generalmente se indica un intervalo de 1 año entre los exámenes en las 3 primeras pruebas.

Si está todo bien, los próximos exámenes pueden ser hechos con intervalos de 3 años. Sin embargo, si el paciente tiene un tipo agresivo del virus VPH, la prueba de Papanicolaou puede ser hecha con intervalos cortos de hasta 6 meses.

En algunos países, se recomienda  la primera prueba de Papanicolaou solamente después de los 21 años de edad, inclusive para las mujeres que iniciaron la vida sexual en la adolescencia. Cómo el VPH tarda varios años para causar cambios celulares que pueden conducir al desarrollo del cáncer del cuello uterino, algunos médicos sostienen que no hay necesidad para empezar a hacer la prueba en todas las mujeres en sus primeros años de vida sexual.

Resultados

Después de enviar el material recolectado en la prueba de Papanicolaou, el laboratorio da los resultados del estudio en unos 3 a 5 días. Vamos a explicar en pocas palabras qué significan los resultados más comunes.

Nota: el laboratorio puede dar los resultados de citología vaginal bajo el nombre de colpocitología oncótica, examen preventivo o citología cérvico-vaginal.

Cómo cada laboratorio proporciona la prueba de Papanicolaou puede ser muy diferente. También es importante tener en cuenta que la nomenclatura ha cambiado recientemente, así que si estás comparando un examen actual con otro más antiguo, pueden presentar resultados similares, pero con diferentes descripciones.

Antiguamente los laudos describían las clases del Papanicolaou:

• Papanicolaou clase I:  ausencia de células anormales.
• Papanicolaou clase II: alteraciones celulares benignas, generalmente causadas por proceso inflamatorios.
• Papanicolaou clase III: Presencia de células anormales (incluyendo NIC 1, NIC 2 y NIC 3).
• Papanicolaou clase IV: Citología sugestiva de malignidad.
• Papanicolaou clase V: Citología indicativa de cáncer del cuello uterino.

Esta forma de laudo, dividido en clases, todavía puede ser encontrada, pero se ha abandonado en favor de un laudo más descriptivo sobre los cambios celulares, como vamos a explicar a continuación.

Papanicolaou normal

En general, primer el laudo de citología vaginal describe la calidad de la muestra presentada y luego proporciona el diagnóstico. Un buen laudo necesita:

• Decir que la muestra enviada fue satisfactoria para evaluación por el patólogo. Si el resultado viene señalando una muestra insatisfactoria, se debe rehacer la colección de material por el ginecólogo.
• Indicar cuáles tipos de tejido dieron origen a las células captadas, como, por ejemplo, células de la UEC, células de la zona de transformación (ZT), ectocérvix o endocérvix. Si no hay en la muestra, por lo menos, células de la UEC o de la ZT, la calidad del examen queda muy comprometida, ya que son estas las regiones más atacadas por el virus VPH.
• Indicar el tipo de células presentes: células escamosas (ectocérvix), metaplasia escamosa, células columnares (endocérvix), células del epitelio glandular (endocérvix), etc.
• Describir la flora microbiológica: la flora bacteriana natural de la vagina se compone de lactobacilos, por lo que es perfectamente normal para una prueba de Papanicolaou identificar estas bacterias. Si hay alguna infección ginecológica en marcha, el laudo puede indicar la presencia de leucocitos (células de defensa) y el nombre de los gérmenes invasores, tales como Gardnerella o Candida albicans.

Después de las descripciones anteriores, si el laudo no indica la presencia de células malignas o premalignas, vendrá con una descripción del tipo de: ausencia de atipia, ausencia de células neoplásicas, negativo para lesión intraepitelial o negativo para malignidad.

Papanicolau anormal – ASCUS y ASCH

Vamos a describir los cambios más comunes encontrados en las pruebas de Papanicolaou alteradas.

ASCUS o ASC-US

El acrónimo ASCUS significa Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance).

De todos los resultados anormales encontrados en el Papanicolaou, el ASCUS es el más común. Ocurre en cerca de un 2 a 3% de los exámenes. El ASCUS indica una atipia, o sea, una alteración en las características normales de las células escamosas, sin presentar cualquier señal claro de que pueda haber alteraciones premalignas. El ASCUS puede ser provocado, por ejemplo, por inflamaciones, infecciones o atrofia vaginal durante la menopausia.

En la gran mayoría de los casos, el ASCUS es un hallazgo benigno que desaparece solamente con el tiempo. Es preciso destacar, sin embargo, que la presencia de ASCUS no elimina totalmente el riesgo de que estas células vengan a ser una lesión premaligna;  significa solamente que el riesgo es muy bajo. Estudios muestran que cerca de un 7% de las mujeres con VPH  y ASCUS desarrollan cáncer de cuello uterino en un plazo de 5 años. Entre las mujeres que no tienen el VPH, la tasa es de solamente un 0,5%.

Por lo tanto, los médicos pueden tomar dos conductas frente a un resultado del Papanicolaou con ASCUS: o se repite el examen después de 6 a 12 meses (la mayoría de los casos de ASCUS desaparece en este intervalo) o se hace la pesquisa del virus VPH. Si el VPH es negativo, no es preciso hacer nada, solamente mantener la rutina habitual de hacer la prueba de Papanicolaou cada 3 años. Si la paciente tiene el virus VPH, principalmente los subtipos 16 y 18, que son los más peligrosos, el médico suele pedir una colposcopia y biopsia para investigar mejor el cuello uterino.

ASCH o ASC-H

Cuando el patólogo describe en el laudo la presencia de ASCH, significa que vio células escamosas atípicas, con características mixtas, no siendo posible descartar la presencia de atipias malignas. Es un resultado indeterminado, pero con elevado riesgo de existir lesiones epiteliales de alto grado (NIC 2 o NIC 3) – explicaré estos términos a continuación. La presencia de ASCH indica la realización de la colposcopia y biopsia del cuello uterino.

Lesiones premalignas – LSIL y HSIL / NIC 1, NIC 2 y NIC 3

Las lesiones premalignas del cuello uterino identificadas por el Papanicolaou son actualmente descritas como LSIL (Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) o HSIL (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado).

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL)

La LSIL indica una displasia blanda, una lesión premaligna con bajo riesgo de ser cáncer. La LSIL puede ser causada por cualquier tipo de VPH, sea él agresivo o no, y tiende a desaparecer después de 1 o 2 años, conforme al organismo de la mujer consigue eliminar el VPH de su cuerpo.

Si la prueba de VPH de la paciente es negativa, no es preciso hacer nada; basta repetir el Papanicolaou dentro de 6 meses a 1 año. En estos casos, el riesgo de transformación para cáncer es prácticamente nulo. Si la prueba de VPH es positiva, la paciente con LSIL debe ser evaluada con colposcopia y biopsia pues, a pesar de bajo, existe un riesgo de la lesión ser, en la verdad, un poco más agresiva que aquella identificada en el Papanicolaou (puede ser un NIC 2 o NIC 3).

La paciente con LSIL en el Papanicolaou suele tener NIC 1 (lesión premaligna de bajo riesgo) en la biopsia. Sin embargo, cerca del 16% de las pacientes tienen NIC 2 (lesión premaligna moderada) y 5% tienen NIC 3 (lesión premaligna avanzada). El riesgo de un resultado LSIL indicar un cáncer es de solamente un 0,1%.

Nota: antiguamente el LSIL era llamado NIC 1 (Neoplasia intraepitelial cervical grado 1). El término NIC dejó de ser indicado en los laudos de Papanicolaou en 2001, pues, como hemos visto, ni todo LSIL corresponde realmente a una lesión NIC 1 en la biopsia. Por lo tanto, NIC 1, NIC 2 y NIC 3 actualmente solo deben ser usados para describir resultados de la biopsia hecha por colposcopia. En el Papanicolaou, el correcto es usar los acromios LSIL o HSIL.

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)

El HSIL indica que las células anormales tienen gran alteración en su tamaño y formato. Es un hallazgo que indica un gran riesgo de existir lesiones premalignas moderadas/avanzadas (NIC 2 o 3) o mismo cáncer ya establecido. El riesgo de un resultado HSIL ser NIC 3 en la biopsia es del 50%. El riesgo de un resultado HSIL ser un cáncer es del 7%.

Por lo tanto, cualquier paciente con HSIL en resultado de la prueba de Papanicolaou debe ser investigada con colposcopia y biopsia

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Referencias

• 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors – American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.
• Guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention – WHO guidelines.
• Cervical intraepithelial neoplasia: Terminology, incidence, pathogenesis, and prevention – UpToDate.
• Cervical intraepithelial neoplasia: Management – UpToDate.
• Cervical intraepithelial neoplasia: Diagnostic excisional procedures – UpToDate.
• Cervical Cancer Screening (PDQ®)–Health Professional Version – NIH – National Cancer Institute.
• European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening – Publications Office of the EU

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