¿Qué es la endometriosis?
La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la aparición de trozos de tejido de la capa interna del útero, llamada endometrio, fuera del útero. La endometriosis puede acometer vejiga, intestinos, apéndice, vagina, uréter y, raramente, órganos distantes de la pelvis, tales como pulmones y sistema nervioso central. También pueden surgir tejidos de endometrio en cicatrices quirúrgicas del abdomen y de la pelvis.
Aunque la endometriosis es una enfermedad benigna, es decir, no es un tipo de cáncer, puede ser bastante dolorosa, debilitadora y puede causar infertilidad. Esto ocurre porque los pedazos de endometrio implantados en otros órganos del cuerpo reaccionan a las variaciones hormonales del ciclo menstrual de la misma forma que el endometrio del útero. Vamos a explicar.
¿Qué es el endometrio?
El endometrio es una fina membrana que recubre la pared interna del útero. Durante el ciclo menstrual, el endometrio sufre transformaciones inducidas por las variaciones hormonales, creciendo y convirtiéndose en un tejido rico en vasos sanguíneos.
El endometrio se prolifera para ser apto para recibir y nutrir el embrión en caso de embarazo. Al final del ciclo, si el óvulo no ha sido fecundado, esa pared espesa del endometrio se desmorona y es expulsada fuera del útero. A este proceso damos el nombre de menstruación (para mayores detalles sobre el ciclo menstrual, lee: ¿Cuáles son los días fértiles para quedar embarazada?).
Por lo tanto, el tejido de endometrio en lugares atípicos, al ser estimulado por las hormonas, también sufre proliferación y luego sangra. Si tienes endometriosis en la vejiga o en los intestinos, por ejemplo, tendrás sangrado menstrual en estos órganos cada mes.
Este sangrado dentro de otros órganos provoca inflamación local, que se manifiesta como intenso dolor. A largo plazo, este repetido proceso de inflamación lleva a la fibrosis y formación de cicatrices, adherencias y alteraciones de la anatomía del tracto reproductivo, lo que también colabora para el dolor y la infertilidad.
Los sitios más comunes donde ocurre la endometriosis son, en orden decreciente:
- Ovarios.
- Regiones alrededor del útero, incluyendo el fondo de saco de Douglas y ligamentos uterinos.
- Porción exterior del útero.
- Trompas.
- Porciones finales del intestino.
La endometriosis puede acometer más de un lugar diferente al mismo tiempo, pudiendo coexistir en hasta 3 o 4 órganos diferentes.
Cuando la endometriosis ocurre dentro de la pared muscular del propio útero, llamamos adenomiosis uterina. Explicamos esta enfermedad por separado en el artículo: Adenomiosis uterina – Síntomas y Tratamiento.
Factores de riesgo
Se estima que hasta el 7 % de las mujeres tienen endometriosis, pero la verdadera prevalencia puede ser mayor, ya que muchas pacientes son asintomáticas y desconocen tener el problema. El grupo de edad más afectado es de 25 a 35 años.
Cerca del 80 % de los casos de dolor pélvico crónico y del 50 % de los casos de infertilidad son causados por la endometriosis. La enfermedad es, por lo tanto, una importante causa de dolor pélvico e infertilidad en la población femenina.
Las causas de la endometriosis aún no se conocen plenamente, pero algunos factores de riesgo ya se han identificado. Son ellos:
- Historia familiar de endometriosis.
- Nuliparidad (nunca ha tenido hijos).
- Primera menstruación antes de los 11 años.
- Ciclo menstrual corto, menor de 27 días.
- Tener el primer hijo tarde.
- Flujo menstrual intenso.
- Anomalías del aparato reproductor, como defectos de Müller.
- Bajo índice de masa corporal (IMC).
- Abuso sexual en la niñez o adolescencia.
- Alto consumo de grasas trans.
Síntomas
Dependiendo del lugar donde ocurre la endometriosis, la paciente puede presentar un cuadro clínico que varía desde ningún síntoma hasta dolor constante e ininterrumpido. Se estima que hasta el 50% de los casos es asintomático.
El síntoma más común de la endometriosis, que afecta a cerca del 80 % de las pacientes, es el cólico menstrual de fuerte intensidad. La endometriosis es una causa común de dismenorrea secundaria (Cólicos menstruales causados por un problema con los órganos reproductores).
La gravedad del dolor no es necesariamente un indicador confiable de la extensión de la enfermedad. Algunas mujeres con endometriosis leve tienen dolor intenso, mientras que otras con endometriosis avanzada pueden tener poco o ningún dolor.
En general, los signos y síntomas más comunes de la endometriosis son:
- Cólico menstrual.
- Menstruación voluminosa.
- Dolor pélvico frecuente.
- Dolor abdominal o dolor en las espaldas.
- Dispareunia (dolor durante el acto sexual).
- Dolor en la defecación.
- Ciclos alternados de diarrea y estreñimiento intestinal.
- hinchazón, náuseas y vómitos.
- Dolor inguinal.
- Disuria (dolor para orinar).
- Dolor durante ejercicio físico.
- Dificultad para quedar embarazada.
- Cansancio crónico.
Endometriosis en la vejiga y el tracto urinario
Los sitios más comunes de endometriosis en el sistema urinario son:
- Vejiga: 85 a 90 % de los casos.
- Uréter: 10 % de los casos.
- Riñón: 4 % de los casos.
- Uretra: 2 % de los casos.
Cuando hay tejido endometrial en la vejiga, los síntomas más comunes son: dolor para orinar, micción frecuente, urgencia para orinar y sangre en la orina. Los cuadros de infección urinaria son más comunes en quien tiene endometriosis del tracto urinario que en la población en general.
Endometriosis en el intestino
Hasta 1 de cada 4 pacientes con endometriosis presenta implantes de endometrio en los intestinos. Los sitios más afectados son:
- Recto: 13 a 53 % de los casos.
- Colon sigmoide: 18 a 47 %.
- Apéndice: 2 a 18 %.
- Intestino delgado: 2 a 5 %.
Los síntomas más comunes de la endometriosis intestinal son: dolor abdominal, sangrado en las heces, masa abdominal palpable, cólicos menstruales, diarrea, estreñimiento, dolor para evacuar, distensión abdominal y exceso de gases intestinales.
Endometriosis em el ovario
Alrededor del 20 % de las pacientes con endometriosis presenta un tumor en el ovario llamado endometrioma ovárico.
El endometrioma es un gran quiste que surge debido a la presencia de tejido endometrial dentro del ovario. El endometrioma contiene un fluido parecido al alquitrán, espeso y de color pardusco, que suele llamarse «quiste de chocolate», pues su contenido tiene aspecto de caldo de chocolate.
Los endometriomas suelen estar firmemente adheridos a las estructuras circundantes, como el peritoneo, las trompas de Falopio y el intestino.
Como existe un pequeño riesgo de transformación maligna, los endometriomas suelen ser siempre removidos quirúrgicamente.
Endometriosis en la región torácica
La endometriosis torácica es la forma más común de endometriosis fuera de la región pélvica / abdominal. Pleura, tejido pulmonar, diafragma y bronquios son los lugares más frecuentemente afectados.
Neumotórax, hemotórax y tos con expectoración sanguinolenta son las principales manifestaciones clínicas de esta forma de endometriosis.
Relación de la endometriosis con infertilidad
Alrededor del 30 al 50 % de las mujeres con endometriosis presenta algún grado de infertilidad. Esto ocurre debido al acometimiento de los ovarios, que frecuentemente se encuentran inflamados y con adhesiones fibrosas a las trompas.
La endometriosis que acompaña la parte externa del útero también puede llevar a deformidades anatómicas, haciendo que el aparato ginecológico no sea apto para un embarazo.
Diagnóstico
El cuadro clínico de dolor pélvico cíclico asociado a la infertilidad es bastante sugestivo, pero insuficiente para establecer el diagnóstico.
Los exámenes de imagen, como la ecografía, pueden ayudar a descartar otras causas para los síntomas, como tumores, pero no siempre logran cerrar el diagnóstico de la endometriosis.
Para tener certeza del diagnóstico es necesario mirar directamente dentro de la pelvis / abdomen, lo que es posible solamente a través de la laparoscopia, un procedimiento quirúrgico.
Durante la laparoscopia es posible buscar por los implantes y hacer una biopsia cuando sea necesario. El diagnóstico de certeza, por lo tanto, se hace solamente después de la evaluación histológica del material en que fue hecha la biopsia durante la cirugía.
En los casos menos graves, el diagnóstico presuntivo con hallazgos clínicos y los exámenes de imagen suele bastar para indicar el inicio de las terapias de bajo riesgo, como por ejemplo el uso de anticonceptivos. La cirugía termina quedando restringida a los casos más graves, cuando la paciente desea quedarse embarazada o cuando es necesario iniciar algún tratamiento con una tasa de efectos secundarios más elevada, como el danazol.
Tratamiento
El tratamiento normalmente se inicia con medicamentos para el dolor. Los más usados son los antiinflamatorios. Estos medicamentos son solamente sintomáticos y no actúan directamente en la enfermedad.
Terapia con hormonas
1. Anticonceptivos hormonales
La primera línea de tratamiento se realiza con los anticonceptivos comunes. Los anticonceptivos hormonales combinados (estrógeno y progesterona) se pueden utilizar a largo plazo, son bien tolerados, son relativamente baratos, fáciles de usar y proporcionan beneficios adicionales, incluyendo disminución del riesgo de cáncer de ovario y endometrio.
El uso de anticonceptivos ayuda a controlar el ciclo hormonal, reduce los sangrados y el dolor en más del 80% de los casos.
El DIU Mirena y la inyección de Depo-Provera también son opciones válidas.
2. Agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Este grupo de fármacos bloquea la producción de hormonas estimulantes del ovario, disminuyendo los niveles de estrógeno e impidiendo la menstruación. Esto crea una menopausia artificial y hace que el tejido endometrial se contrae.
El tratamiento reduce el dolor en el 80 % de las pacientes y ayuda a disminuir el tamaño de la endometriosis. Este tratamiento puede ser utilizado por hasta 12 meses. La menstruación y la fertilidad regresan cuando se interrumpe la medicación.
3. Danazol
Aunque el danazol es extremadamente eficaz en el tratamiento del dolor de la endometriosis (90 % de tasa de éxito), no es tan utilizado debido a sus efectos colaterales androgénicos, tales como acné, calambres, aumento de peso, crecimiento de pelos y voz más gruesa.
Cirugía para endometriosis
La cirugía es indicada en los casos de dolor intenso, gran sangrado, infertilidad o ausencia de respuesta al tratamiento clínico. La cirugía tiene como objetivo la remoción de los tejidos endometriales y adhesiones que puedan existir. Actualmente, la cirugía más usada es la laparoscopia.
La laparoscopia es una técnica quirúrgica menos invasiva usada para visualizar, diagnosticar y remover el tejido endometrial. El cirujano puede quitar o cauterizar las lesiones de endometriosis.
Para las pacientes que quieren quedar embarazadas, pero no lo logran, el tratamiento quirúrgico es la mejor opción.
En casos muy graves, con múltiples implantes de endometriosis y ausencia de respuesta a otras formas de tratamiento, puede ser necesaria la remoción de todo el útero y/o ovarios.
Referencias
- Endometriosis – The American College of Obstetricians and Gynecologists.
- Endometriosis: pathogenesis and treatment – Nature Reviews Endocrinology.
- Endometriosis and Infertility: A review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility – Obstetrics and Gynecology Clinics of North America.
- Diagnosis and management of endometriosis: a systematic review of international and national guidelines – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
- Endometriosis – Medscape.
- Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis – UpToDate.
- Endometriosis: Treatment of pelvic pain – UpToDate.
- Treatment of infertility in women with endometriosis – UpToDate.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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