Dispositivo intrauterino: DIU de cobre y Mirena

Introducción

Los anticonceptivos intrauterinos, más conocidos por el acrónimo DIU (dispositivo intrauterino), son, actualmente, uno de los métodos más seguros y eficaces para prevenir el embarazo.

Los estudios demuestran que, en más de 5 años de uso, la tasa de éxito anticonceptivo del DIU es un 99,3 %, más elevada que la mayoría de los otros métodos anticonceptivos reversibles, como la píldora y los preservativos. Solamente métodos no reversibles, como la ligadura de trompas, presentan eficacia.

Cuando el DIU contiene la hormona progesterona suele ser llamado SIU, sigla para sistema intrauterino. El SIU es también conocido como DIU hormonal o DIU Mirena, que es el nombre comercial del SIU.

Como el DIU y el SIU tienen mecanismos de acción muy semejantes, a partir de este punto voy a utilizar, preferentemente, el término DIU para describir ambos dispositivos. Si bien exista alguna característica del DIU que no se aplica al SIU o viceversa, voy a aclararlo de la mejor manera posible.

¿Qué es el DIU?

El dispositivo intrauterino es un pequeño dispositivo de plástico en forma de T que normalmente está recubierto con el metal cobre. En el caso del SIU (DIU Mirena), el dispositivo está recubierto con la hormona progesterona, por lo que también se lo conoce con el nombre alternativo de DIU hormonal.

El DIU debe ser implantado en el interior del útero de la mujer a través de la vagina por el ginecólogo durante una consulta. El procedimiento es sencillo y rápido, pero hay que ser llevado a cabo por una persona con una formación adecuada. Ninguna mujer debe intentar implantar el DIU por su cuenta.

Una vez implantado, el anticonceptivo intrauterino puede permanecer en el útero durante hasta 5 años en el caso de un DIU Mirena, o 10 años en el caso del DIU de cobre. El DIU es un método anticonceptivo de larga duración, pero es rápidamente reversible tras su extracción, si es necesario.

El dispositivo intrauterino es un método altamente fiable de anticoncepción, con más de un 99% de efectividad, con pocos efectos secundarios y seguro para la mayoría de las pacientes, incluyendo las adolescentes y las mujeres que nunca se quedaron embarazadas.

El dispositivo no interfiere con el sexo, tiene una alta tasa de aceptación a largo plazo y puede ser utilizado por mujeres que desean o necesitan evitar la administración de estrógenos, como ocurre con los anticonceptivos hormonales, ya sean píldoras o inyectables.

Además de todas estas ventajas, el DIU es una de las opciones anticonceptivas con mejor costo-beneficio.

La cantidad de cobre o progesterona liberada por el DIU es muy baja y está restringida al útero, con mínima absorción para el torrente sanguíneo.

Problemas históricos con el dispositivo intrauterino

El DIU se ha convertido, en los últimos años, en el método anticonceptivo reversible más usado en el mundo. Alrededor de 1 en cada 4 mujeres que utilizan métodos anticonceptivos hacen uso del DIU.

A pesar de ser un método anticonceptivo disponible en el mercado desde la década de 1950, su popularización solo se ha dado en las últimas décadas.

Varios factores limitaron su uso de forma extensa hasta la década de 1990, incluyendo una historia de publicidad negativa, desinformación sobre los riesgos de un embarazo ectópico, mayor riesgo de infección con los materiales utilizados en el pasado, falta de una prueba que pudiera detectar previamente la presencia de la bacteria Chlamydia trachomatis en mujeres a las que se les implantaría el DIU y la falsa reputación de ser un método abortivo.

Los dispositivos intrauterinos modernos son bastante seguros y no están asociados con un mayor riesgo de infecciones ginecológicas.

¿Cómo el DIU actúa?

Contrariamente a lo que mucha gente piensa, el DIU no es un método abortivo. El mecanismo anticonceptivo preciso no ha sido completamente aclarado, pero sabemos que el DIU ejerce su efecto anticonceptivo de diversas formas, como, por ejemplo:

• Cambios en el moco cervical (moco del útero), estimulados por el cobre o la progesterona, que inhiben la movilidad de los espermatozoides, lo que dificulta su llegada al óvulo.
• Irritación crónica del endometrio (revestimiento del útero) y de las trompas de Falopio, que tienen efectos espermicidas, inhiben la fertilización y la implantación del óvulo en el útero.
• Atrofia glandular y adelgazamiento del endometrio, que inhibe la implantación del óvulo en el útero.
• Efectos directos sobre el óvulo, impidiendo su evolución para embrión.

El DIU, por lo tanto, actúa inicialmente impidiendo el encuentro del espermatozoide con el óvulo. Si hay una falla en esta parte, el dispositivo intrauterino también interfiere con el proceso de fertilización del óvulo. Si esta segunda etapa también falla, el DIU puede impedir que el óvulo fecundado evolucione o se implante en el útero.

Es exactamente por actuar en más de una fase del proceso de generación del embarazo que el DIU es un método anticonceptivo tan eficaz.

Antes de que alguien se quede receloso y piense que esta última etapa de la acción del DIU es abortiva, hay que recordar que, para ser considerado aborto, el óvulo debe de haber sido implantado en el útero antes de ser expulsado. Si el óvulo no llega al útero, no hay embarazo en curso.

Por ejemplo, en pacientes con infertilidad que realizan fertilización in vitro del óvulo, solamente se considera el embarazo en curso cuando el óvulo implantado artificialmente en el útero consigue evolucionar. Cuando la fertilización in vitro no sigue adelante, nadie considera que se trata de un aborto.

¿Quién puede usar?

El dispositivo intrauterino es un método anticonceptivo adecuado para casi todas las mujeres, pero es ideal para aquellas que quieren un anticonceptivo de larga duración y que se pueda «olvidarlo», ya que, una vez implantado, no hay que hacer nada para que funcione correctamente.

El DIU también debería ser el método de elección para las mujeres que desean un método anticonceptivo reversible, pero que presentan contraindicaciones o efectos adversos graves con el uso de la píldora anticonceptiva (lee: Efectos secundarios de los anticonceptivos).

El DIU evita el embarazo, pero no protege contra las enfermedades de transmisión sexual. La presencia de una ETS es una indicación para la remoción inmediata del DIU debido al riesgo de complicaciones.

Las mujeres que tengan la intención de quedarse embarazadas en un período inferior a un año también deben dar preferencia a otros métodos anticonceptivos de menor duración.

Las mujeres con acné moderado a severo, si no existen contraindicaciones, deben preferir el uso de la píldora anticonceptiva porque el estrógeno presente en ella ayuda a controlar los puntos negros y las espinillas.

Contraindicaciones

Hay pocas contraindicaciones absolutas para el uso de el DIU. Las principales son:

Anomalías anatómicas del útero: útero bicorne, estenosis cervical y grandes miomas que distorsionan la cavidad uterina son factores que impiden el uso del DIU.

Los miomas que no causan distorsiones relevantes del útero o que no perturban la implantación del DIU no son contraindicaciones.

Infección ginecológica activa: mujeres con infecciones del tipo enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis, cervicitis, tuberculosis pélvica, vaginosis, gonorrea o clamidia no pueden usar el DIU hasta que estén completamente curadas durante, por lo menos, 3 meses.

Cáncer uterino: las mujeres con cáncer de endometrio o cáncer cervical no deben usar el DIU.

Embarazo presente o sospechoso: las mujeres embarazadas no pueden usar el DIU porque hay un alto riesgo de aborto.

Sangrado ginecológico de origen no aclarado: antes de implantar el DIU se debe investigar cualquier sangrado anormal.

Cáncer de mama: las mujeres con cáncer de mama no deben usar el DIU Mirena (SIU) que contiene la hormona progesterona.

Enfermedades hepáticas: las mujeres con enfermedad hepática también no deben usar el DIU Mirena (SIU).

Alergia al cobre: las mujeres con alergia conocida al cobre no deben usar el DIU recubierto por este metal.

¿DIU o SIU?

Para la mayoría de las mujeres, tanto el DIU como el SIU son excelentes opciones de anticoncepción. Sin embargo, dependiendo de las características personales, en algunos casos un tipo puede ser más ventajoso que otro. Ejemplos:

Cuándo dar preferencia al DIU de cobre

• El DIU de cobre es la mejor opción para las mujeres que necesitan evitar las hormonas exógenas, como en los casos de pacientes con cáncer de mama en los últimos cinco años.
• El DIU de cobre debe ser la opción para las mujeres que no quieren reducir el flujo menstrual normal. El SIU, que contiene progesterona, puede cambiar el flujo menstrual y causar sangrados de escape.
• Las mujeres que desean una anticoncepción muy larga pueden preferir el DIU de cobre, ya que este, después de implantado, puede permanecer en el útero hasta 10 años, a diferencia del DIU Mirena, que debe ser cambiado cada 5 años.
• El DIU de cobre puede ser utilizado como un anticonceptivo de emergencia si se implementa dentro de los primeros 5 días después de la relación sexual sin protección. El DIU de cobre es más eficaz que la píldora del día después.
• El DIU de cobre es mucho más barato que el DIU Mirena.

Cuándo dar preferencia al DIU hormonal (SIU)

• El DIU Mirena debe ser preferido por las mujeres con gran flujo menstrual, que desean reducirlo, ya que la progesterona tiene este efecto. En algunas mujeres, el SIU puede detener por completo la menstruación.
• El DIU Mirena también ayuda a controlar los dolores menstruales, especialmente en aquellas mujeres con dismenorrea moderada a severa.
• Las mujeres con endometriosis también se benefician del DIU hormonal.
• El DIU Mirena también parece tener un efecto protector contra el cáncer de endometrio, siendo una buena opción para las mujeres que usan estrógeno o análogos, como el tamoxifeno, que son hormonas que aumentan el riesgo de este cáncer.

¿Cómo se hace la implantación en el útero?

Se puede insertar el dispositivo intrauterino en cualquier momento del ciclo menstrual; sin embargo hay que estar seguro de que la paciente no está embarazada. Su eficacia es inmediata, independiente del momento del ciclo.

En general, para evitar la implantación del dispositivo en las mujeres que se quedaron embarazadas recientemente, pero no son conscientes de la situación, la mayoría de los médicos decide implantar el DIU dentro de los primeros 7 días después del inicio de la menstruación.

En las mujeres que utilizan la píldora, el DIU debe ser insertado dentro de los primeros 5 días después de la interrupción de la misma.

Antes de la implantación, el ginecólogo debe hacer un examen ginecológico para descartar la presencia de alteraciones anatómicas e infección ginecológica.

El procedimiento es rápido, sin necesidad de anestesia o sedación, y presenta una duración total de solamente algunos minutos desde la preparación hasta la implantación en sí. La mayoría de las mujeres reportan una ligera incomodidad, tipo cólicos menstruales, en el momento de la inserción, que puede permanecer a lo largo del primer día.

El DIU se implanta dentro del útero y un hilo delgado unido al extremo inferior del dispositivo se ubica dentro de la vagina para brindar apoyo cuando se extrae el DIU. Este hilo es muy fino y está muy cerca de la salida del cuello uterino, por lo que no es perceptible por la pareja en caso de tener relaciones sexuales.

Efectos adversos y complicaciones

En alrededor de un 3 a 6 % de las pacientes, el DIU puede salir espontáneamente durante el primer año de uso. Este problema es más común en mujeres muy jóvenes que nunca han tenido hijos y o que tienen flujo menstrual abundante.

La perforación del útero durante la inserción del DIU se produce en aproximadamente el 0,1 % de las pacientes. En la mayoría de los casos, esto ocurre debido a la falta de experiencia del médico o la aplicación incorrecta del DIU en úteros con alteraciones anatómicas.

Un aumento de los cólicos menstruales puede ocurrir en los primeros meses de uso del DIU de cobre. Si no hay mejora hasta el final del primer año, se puede cambiar por el DIU hormonal, que no suele presentar este tipo de efecto adverso.

En las pacientes con DIU de cobre puede haber un aumento en el volumen de sangre menstrual sin que esto tenga ninguna relevancia clínica en la mayoría de los casos.

En el caso del DIU hormonal, a pesar de la absorción sistémica de la progesterona ser muy baja, algunas mujeres se quejan de dolor en los pechos, empeoramiento del acné y cambios de humor. Ausencia de la menstruación y sangrado de escape en el medio del ciclo son otros efectos que pueden ocurrir con el SIU.

Las mujeres con dispositivo intrauterino pueden someterse a la realización de resonancia magnética, inclusive aquellas con DIU de cobre. La cantidad del metal es mínima y no causa complicaciones.

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Referencias

• Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy – Princeton University
• Emergency contraception – UpToDate.
• Canadian Contraception Consensus (Part 3 of 4): Chapter 7 – Intrauterine Contraception – The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
• Emergency Contraception – American Academy of Pediatrics.
• Long-acting reversible contraception – The National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

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