Pedra na Vesícula: Sintomas, causas e cirurgia

O que é a vesícula?

A vesícula biliar é uma pequena bolsa em forma de pera, localizada no quadrante superior direito do abdômen, logo abaixo do fígado. Sua principal função é armazenar a bile, um líquido amarelo-esverdeado, rico em colesterol, pigmentos e bicarbonato, produzido pelo próprio fígado. A bile é uma substância que auxilia na digestão das gorduras da alimentação.

Colelitíase é o nome que damos à presença de pedras dentro da vesícula, uma condição que pode ser assintomática em alguns casos, mas pode também provocar intensa dor abdominal se houver inflamação da vesícula.

Como age a bile?

A bile, após sua produção pelas células do fígado, é escoada pelos ductos hepáticos até as vias biliares, juntando-se a substâncias produzidas no pâncreas, formando, assim, um suco de enzimas essencial para a digestão dos alimentos. Esta mistura é lançada no duodeno, onde irá encontrar com os alimentos recém-saídos do estômago.

Como a bile é uma substância usada na digestão, não há necessidade de liberá-la para o duodeno quando não há comida saindo do estômago. Por isso, enquanto estamos de estômago vazio, a saída da via biliar fica fechada e toda a bile produzida é armazenada na vesícula biliar.

Portanto, quando estamos em jejum, a bile produzida pelo fígado fica sendo armazenada na vesícula. Quando comemos, a vesícula se contrai e expulsa a bile em direção às vias biliares, para que estas possam chegar ao duodeno.

A capacidade de armazenamento da vesícula é de mais ou menos 50 ml, o que não é muita coisa. A solução encontrada pelo organismo para suprir esta pequena capacidade de armazenamento foi concentrar ao máximo a bile para que ela, ao se dissolver no suco pancreático e aos alimentos, tenha uma ação muito potente. Para concentrar a bile, a vesícula começa a perder água, tornando-a cada vez mais espessa e muito mais forte do que a bile originalmente produzida pelo fígado.

Como surgem as pedras na vesícula?

O processo de concentração da bile na vesícula é feito de modo a torná-la mais espessa, porém, sem que a mesma se solidifique. As pedras na vesícula, chamadas de colelitíase ou cálculo biliar, surgem quando ocorre um desequilíbrio entre a quantidade de água e as substâncias presentes na bile. A pedra pode surgir quando a quantidade de água retirada da vesícula biliar for excessiva ou quando quantidade de substâncias na bile, como colesterol e pigmentos, estiver em quantidades exageradas, tornando-a saturada.

Lama biliar

A lama biliar é um estágio logo antes da solidificação da bile. É uma bile gelatinosa, muito espessa. Na maioria dos casos a lama biliar não causa sintomas e acaba sendo eliminada normalmente pela vesícula. A lama biliar é um achado comum na vesícula de mulheres grávidas. O problema da lama é que ela é um grande fator de risco para formação dos cálculos biliares, principalmente aqueles formados por colesterol. O paciente que tem lama está a um passo de formar pedras.

Fatores de risco para a colelitíase

• Idade: incomum em pessoas jovens, o risco de se desenvolver colelitíase (cálculo na vesícula) é 4x maior a partir dos 40 anos de idade.
• Sexo: a pedra na vesícula é 3 vezes mais comuns em mulheres, provavelmente como resultado da ação do estrogênio sobre a bile. Após a menopausa, o risco de desenvolver pedras cai bastante, tornando-se semelhantes ao dos homens.
• Gravidez: o excesso de estrogênio durante a gestação aumenta a saturação da bile.
• Reposição hormonal: outro mecanismo em que o estrogênio está envolvido.
• Obesidade: é o principal fator de risco em jovens, principalmente do sexo feminino.
• História familiar positiva: ter parentes de 1º grau com história de pedras na vesícula aumenta em 2x o risco.
• Rápida perda de peso: grandes perdas de peso em pouco tempo ou dietas com muito baixa caloria também são fatores de risco e estão associados ao surgimento de lama biliar.
• Diabetes mellitus.
• Cirrose hepática.
• Jejum prolongado: quanto maior o tempo da bile na vesícula, mais desidratada ela fica e maior o risco de formação de pedras. Jejum prolongado também pode causar lama biliar.
• Medicamentos: Ceftriaxona, anticoncepcionais e fibratos são fármacos que aumentam o risco de formação de pedras na vesícula.
• Sedentarismo.
• Doença de Crohn.
• Anemia falciforme.

Sintomas

A maioria das pessoas com pedras na vesícula não apresenta sintomas. As pedrinhas ficam lá dentro da vesícula, quietinhas, sem causar nenhum problema. Às vezes, são tão pequenas que saem junto da bile e acabam sendo eliminadas nas fezes, sem que o paciente tome ciência do fato.

Os sintomas começam a surgir quando a pedra torna-se maior que o orifício de saída da vesícula. Uma pedra grande pode ficar impactada na saída da vesícula biliar, impedindo a drenagem do restante da bile. Quando o paciente se alimenta, o estômago e o duodeno enviam sinais à vesícula avisando que está chegando comida, fazendo com que a mesma se contraia. O problema é que a saída está obstruída e a contração acaba gerando uma grande pressão dentro da vesícula, levando à típica dor da cólica biliar.

A cólica biliar é uma forte dor no lado direito do abdome, abaixo das costelas, que ocorre habitualmente após uma refeição. Quanto mais gordurosa for a alimentação, maior é o estímulo para contração da vesícula e, consequentemente, mais intensa é a cólica biliar.

A dor em geral ocorre uma hora após a refeição, momento em que o alimento começa a chegar ao duodeno. Depois que o alimento todo passa pelo duodeno, a vesícula relaxa, a pressão dentro dela diminui e a dor desaparece. A cólica biliar é, portanto, uma dor tipicamente associada à alimentação.

Em alguns casos o paciente apresenta múltiplos cálculos dentro da sua vesícula. Quanto maior o número de pedras, maior a chance de ocorrerem obstruções e sintomas.

Complicações

Colecistite

A colecistite é a inflamação da vesícula biliar que ocorre normalmente após obstrução persistente da mesma por uma pedra. A vesícula obstruída fica mais susceptível a infecções e inflamações. Bactérias naturais dos intestinos, como E.coli, Enterococo, Klebsiella e Enterobacter, costumam infectar a bile que fica estagnada dentro da vesícula obstruída, levando ao quadro de colecistite infecciosa.

A colecistite (inflamação da vesícula) é, portanto, uma complicação da colelitíase (pedra na vesícula).

Ao contrário da cólica biliar onde a dor é limitada e desaparece após o relaxamento da vesícula fora dos períodos de alimentação, na colecistite a vesícula torna-se permanentemente inflamada e a dor é constante, estando habitualmente associada a vômitos e febre. Na colecistite a dor também pode piorar com a alimentação, mas não desaparece por completo com o jejum.

Curiosamente, cerca de 10% dos pacientes com colecistite não apresentam evidências de pedras na vesícula, não havendo causa aparente para o surgimento da inflamação.

E quando a pedra fica presa nas vias biliares?

Além da cólica biliar e da colecistite, a pedra na vesícula pode causar ainda outro problema. Alguns cálculos são pequenos o suficiente para sair da vesícula, mas são maiores que o diâmetro das vias biliares, ficando impactado nas mesmas, sem conseguir chegar ao duodeno. A impactação de uma pedra nos ductos biliares também causa obstrução à passagem da bile. Este quadro se chama coledocolitíase.

Quando há obstrução apenas da vesícula, a bile armazenada fica estagnada, mas a bile que continua sendo produzida no fígado consegue ser normalmente escoada pelas vias biliares.

Por outro lado, quando a pedra impacta na via biliar, nem a bile do fígado, nem a bile da vesícula conseguem ultrapassar a barreira. Esta bile represada volta para o fígado e começa a ser absorvida pelo sangue, levando a um quadro chamado icterícia, que é a coloração amarelada da pele e dos olhos devido ao acumulo de bilirrubina (bile) no sangue e na pele. A icterícia também ocorre em outras doenças do fígado, como hepatite e cirrose.

Um quadro ainda mais grave surge quando a bile obstruída é contaminada por alguma bactéria vinda dos intestinos. Assim como a bile estagnada na vesícula pode se infectar causando a colecistite, a bile estagnada nas vias biliares quando contaminada provoca um quadro chamado colangite. A colangite é uma infecção grave das vias biliares, uma situação que costuma levar à sepse e tem alta mortalidade.

Pancreatite por cálculo biliar

Um terceiro modo de obstrução causado por um cálculo biliar é a impactação da pedra na saída do ducto do pâncreas. Neste caso, a pedra impede a secreção das enzimas do pâncreas, levando a um quadro de pancreatite aguda.

Diagnóstico

O exame inicial para o diagnóstico das doenças da vesícula e das vias biliares é a ultrassonografia. No paciente com dor abdominal o diagnóstico é feito em duas partes, primeiro identificamos a presença da(s) pedra(s) e depois tentamos saber se estas são a causa dos sintomas.

Pedras na vesícula são muito comuns e nem toda dor abdominal pode ser atribuídas às mesmas. Muitas vezes o paciente tem uma gastrite, mas acaba culpando uma pedra assintomática pela sua dor. Tanto a cólica biliar quanto a colecistite possuem quadro clínico característico. Não basta achar uma pedra na vesícula para achar que o diagnóstico de qualquer dor abdominal estará feito (leia: Principais causas de dor abdominal).

Exames como a cintilografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada podem ser úteis quando há dúvidas se existe inflamação ou não vesícula.

Tratamento

Nos pacientes assintomáticos, que encontram uma pedra acidentalmente em exames de rotina, em geral, a conduta é expectante. Trabalhos mostram que menos de 15% das pessoas com pedras desenvolvem sintomas em um prazo de 10 anos. Além disso, a maioria dos pacientes que apresenta sintomas pelo cálculo biliar o fazem como cólica biliar, e não colecistite, colangite ou pancreatite. Portanto, a não ser que haja outros dados na história clínica, habitualmente não se leva à cirurgia pacientes com colelitíase assintomática.

Cirurgia de vesícula

Se o paciente apresenta sintomas da pedra, mesmo que somente cólicas biliares, a cirurgia está indicada. O tratamento mais comum nestes casos é a colecistectomia, retirada cirúrgica da vesícula. A colecistectomia pode ser feita por cirurgia tradicional ou por laparoscopia. Atualmente a cirurgia laparoscópica é a mais usada.

Nos casos de colangite, cálculos nas vias biliares ou pancreatite, o procedimento também é cirúrgico e visa a desobstrução das vias biliares. Após a desobstrução, retira-se também a vesícula no mesmo ato cirúrgico para evitar recorrências.

A vesícula é um órgão importante, mas não é vital. A maioria dos pacientes sem vesícula vive sem grandes problemas. Os principais sintomas que surgem após a retirada da vesícula são aumento dos gases e fezes mais amolecidas, principalmente após a ingestão de alimentos gordurosos.

Tratamento não cirúrgico do cálculo biliar

Nos pacientes com pedras predominantemente de colesterol e sem evidências de complicações, há a opção pelo tratamento com remédios. Existe uma substância chamada ácido ursodeoxicólico, ou ursodiol, que dissolve este tipo de cálculo. Através da tomografia computadorizada muitas vezes é possível avaliar a composição das pedras e indicar o tratamento com remédios.

O tratamento com esse fármaco é bem lento e pode durar anos até dissolver totalmente a pedra. Se o paciente estiver tendo cólicas biliares, este tipo de tratamento não está indicado, pois ninguém vai manter o paciente com dor por tanto tempo.

Existe ainda a opção pelo tratamento com ondas de choque (litotripsia), semelhante ao feito com o cálculo renal.

O grande problema do tratamento não cirúrgico é a alta taxa de recorrência das pedras. Mais de 50% dos pacientes voltam a apresentar pedras em um intervalo de 5 anos.

Cálculos formados pelo uso do antibiótico ceftriaxona costumam desaparecer espontaneamente algumas semanas após a suspensão do medicamento.

---

Referências

• Gallstones – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• Gallstones (Cholelithiasis) – Medscape.
• Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis – UpToDate.
• Overview of gallstone disease in adults – UpToDate.
• Approach to the management of gallstones – UpToDate.
• Feldman M, et al. Gallstone disease. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2016.
• Ferri FF. Cholecystitis. In: Ferri’s Clinical Advisor 2017. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2017.

---