¿Qué es el estreñimiento?

El estreñimiento, también conocido como constipación intestinal, es un cuadro que ocurre cuando el paciente evacua con dificultad y baja frecuencia, generalmente menos de 3 veces a la semana y necesita hacer grandes esfuerzos para que las heces puedan pasar.

El estreñimiento puede ser agudo, cuando es un evento aislado y de corta duración, o crónico, cuando es persistente y tiene una duración de meses o inclusive años. Casi todas las personas han tenido al menos un episodio de estreñimiento agudo durante la vida, y una de cada 6 personas sufre de estreñimiento crónico.

De una manera sencilla, podemos decir que el estreñimiento es una dificultad para evacuar, lo que hace que la persona permanezca varios días sin poder ir al baño. Sin embargo, no siempre la frecuencia de las evacuaciones aisladamente es un parámetro confiable para decir que alguien tiene constipación intestinal.

Clásicamente, se considera normal que un individuo evacue con frecuencias que van desde 3 veces al día hasta 3 veces a la semana. Por lo tanto, siguiendo esta lógica, el estreñimiento se diagnosticará siempre que alguien evacua menos de 3 veces a la semana.

No obstante, una definición tan simplista no funciona universalmente. Una de las razones es el hecho de que la frecuencia de las evacuaciones frecuentemente es subestimada por el paciente. Si el individuo no hace un diario personal relatando sus evacuaciones, difícilmente puede establecer adecuadamente el número de veces que defeca durante la semana.

Otro problema es la interpretación que cada uno da al término constipación intestinal. Estudios hechos con pacientes que se quejan de estreñimiento demostraron que hasta un 60 % de los que se clasifican como estreñidos consiguen evacuar diariamente o casi que diariamente. Estos individuos, en la mayoría de las veces, se quejan, en la verdad, del esfuerzo en la defecación y/o sensación de defecación incompleta.

Una evacuación de pequeño volumen y con heces en bolitas también puede ser una señal de estreñimiento (lee: Moco y otros cambios en la apariencia de las heces).

Así queda fácil de entender por qué una definición exacta del término constipación no es tan simple como parece. El estreñimiento puede tener diferente significado para diferentes personas. Para muchos, el estreñimiento puede significar simplemente evacuaciones infrecuentes o en pequeña cantidad. Para otros, estreñimiento significa heces duras, dificultad para hacer el paso de las heces (frecuentemente con dolor y sangrado anal) o una sensación de vaciamiento incompleto después de la evacuación.

Escala de heces de Bristol

Para estandarizar la descripción de las heces, utilizamos la escala de heces de Bristol, que es una tabla visual destinada a clasificar la forma de las heces humanas en siete grupos.

Los tipos 1 y 2 indican estreñimiento. Los 3 y 4 son heces ideales, más fáciles de defecar. Los tipos 5, 6 y 7 son heces diarreicas.

Criterios de Roma IV para estreñimiento

Para estandarizar el término, un grupo formado por varios expertos internacionales ha elaborado criterios para el diagnóstico de estreñimiento, que se conoce como criterios de Roma IV para estreñimiento.

Por lo tanto, el diagnóstico del estreñimiento debe basarse en la presencia de los 3 siguientes criterios:

Criterio 1

Por lo menos 1 de cada 4 evacuaciones debe presentar dos de las siguientes características:

Esfuerzo excesivo para conseguir defecar.
Heces duras (tipo 1 o 2 de Bristol).
Sensación de evacuación incompleta.
Sensación de obstrucción o bloqueo en el paso de las heces.
Necesidad de maniobra manual para facilitar la defecación.
Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana.

Criterio 2

La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.

Criterio 3

No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable (lee: Síndrome del intestino irritable).

Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes del diagnóstico.

Causas

El estreñimiento tiene lugar siempre que se retrasa el tránsito intestinal, haciendo que las heces permanezcan más tiempo que el necesario en el intestino, lo que las hace resecadas y duras.

En general, en el paciente con quejas de constipación intestinal, el tránsito intestinal se muestra normal durante el paso de las heces en el intestino delgado, pero se vuelve lento al llegar a la región del colon o en la región ano-rectal.

Las causas de esta lentificación del tránsito intestinal son variadas, y van desde situaciones simples, como baja ingesta de agua y dieta pobre en fibras, hasta casos más graves, como tumores del intestino o trastornos neurológicos.

En la mayoría de los casos, el estreñimiento no es un signo de una enfermedad grave, siendo muy común no haber una causa claramente identificable. Estos casos de estreñimiento crónico y sin causa aparente son clasificados como estreñimiento funcional.

Entre las posibles causas del estreñimiento, podemos citar:

Ingesta insuficiente de líquidos.
Dieta inadecuada, con alto consumo de proteína animal y carbohidratos y bajo consumo de fibras (causa muy frecuente de estreñimiento).
Cambios en la rutina diaria del individuo, como, por ejemplo, viajes.
Sedentarismo.
Inmovilidad, como en el caso de las personas que se quedan limitadas a la cama.
Consumo excesivo de productos lácteos.
Embarazo.
Estrés emocional.
Frecuentemente, no evacuar a la hora que se siente voluntad de hacerlo. Esto puede ocurrir en personas con hemorroides o fisura anal, pues, como la evacuación es dolorosa, el individuo termina por sostener las heces por quedarse receloso de sentir dolor.
Abuso de laxantes, que a largo plazo pueden debilitar la musculatura intestinal.
Alteraciones en la musculatura pélvica.
Pseudo estreñimiento, que es el caso del paciente que se refiere al estreñimiento, pero, en realidad, no cumple los criterios para este diagnóstico.

Enfermedades orgánicas que pueden causar estreñimiento

Medicamentos que pueden causar estreñimiento

Analgésicos opioides (derivados de la morfina).
Antihistamínicos.
Antiinflamatorios.
Antidepresivos.
Antiepilépticos.
Antiespasmódicos.
Antipsicóticos.
Suplementos de hierro.
Antiácidos a base de aluminio.
Bario (utilizado en exámenes radiológicos).
Antihipertensivos, especialmente la clase de los inhibidores de los canales de calcio (Amlodipina, Nifedipina, Felodipina, Diltiazem…)

El estreñimiento en mujeres jóvenes y sanas suele no tener una causa grave y, en la mayoría de las veces, no requiere una investigación médica profunda.

Por otro lado, el estreñimiento en los ancianos debe ser evaluado con más cuidado porque puede ser el primer signo de un tumor del colon o del recto. Las personas mayores también tienden a ser tratadas con múltiples fármacos, que pueden ser el origen del estreñimiento.

Síntomas

Los síntomas del estreñimiento son aquellos utilizados en los criterios de Roma IV. Por lo tanto, esto significa que puedes tener estreñimiento inclusive sin quedarte varios días sin evacuar.

Tener heces rígidas o en bolitas, tener que hacer mucha fuerza para conseguir defecar, sentir que hay un bloqueo en la región retal que impide la evacuación, sensación de no conseguir vaciar completamente el recto y necesidad de usar las manos o dedos para facilitar la salida de las heces son todos signos de estreñimiento. Evacuar menos de 3 veces durante la semana también es un fuerte indicador de constipación, pero solo no es suficiente para cerrar el diagnóstico.

Es bueno señalar que si un individuo quedar 1, 2 o inclusive 3 días sin evacuar, pero cuando lo hace las heces están bien moldeados, blandas, húmedas y no requiere ningún esfuerzo para salir, esto no significa que tiene estreñimiento. Es simplemente un patrón distinto de evacuación, que es perfectamente normal.

Hay un mito ampliamente publicitado en los medios diciendo que lo normal es evacuar todos los días; que no evacuar diariamente hace con que el cuerpo absorba las impurezas y toxinas de las heces, causando enfermedades, problemas de piel y envejecimiento prematuro. Esto no existe.

El resultado de esta propaganda falsa es un consumo innecesario y a veces exagerado de laxantes por parte de individuos que tienen un ritmo intestinal perfectamente aceptable. Y peor aún, el uso constante de laxantes durante largos periodos puede llevar al estreñimiento.

En resumen, un paciente que no tiene estreñimiento (o lo tiene de forma ligera) es conducido a creer que tiene estreñimiento severo, pasa a hacer uso de un medicamento que no necesita y, a largo plazo, desarrolla o agrava el problema que quería evitar desde el principio.

Complicaciones

El estreñimiento puede causar básicamente dos tipos de complicaciones. La primera, que se deriva del esfuerzo y de la dificultad en el paso de las heces, es el desarrollo de lesiones en la región anal, que van desde hemorroides, fisura anal, hasta el prolapso rectal.

El segundo problema es la impactación de heces en la ampolla rectal. Si las heces quedan demasiado duras y secas y forman un gran volumen, crean lo que llamamos impactación fecal, quedando impactadas en el recto, sin posibilidad de ser eliminadas sin asistencia mecánica, ya sea con los dedos o con un enema.

Diagnóstico

El uso de los criterios de Roma IV es suficiente para el diagnóstico del estreñimiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, el médico necesita poner atención en algunas señales que pueden indicar que el estreñimiento es un síntoma de otras enfermedades, como trastornos metabólicos o tumor intestinal. En estos casos, no es suficiente diagnosticar el estreñimiento; es necesario identificar su causa.

En personas jóvenes y sanas, especialmente mujeres y sin cualquier otra queja o hallazgo en el examen físico, no hace falta ninguna gran investigación.

En general, medidas simples, tales como reeducación alimentaria, aumento del consumo de fibras, consumir más agua y practicar ejercicios ayudan en el control de la constipación.

Por otro lado, en personas mayores de 50 años, la existencia de pérdida de peso involuntario, anemia, sangrado en las heces, inicio repentino de estreñimiento, alternancia de diarrea con estreñimiento, etc., generalmente es una señal de que puede haber algo detrás del estreñimiento.

Para la investigación del estreñimiento, además del toque rectal, el médico puede solicitar una colonoscopia o rectosigmoidoscopia, que son pruebas que permiten la visualización del interior del colon y del recto en busca de lesiones que puedan ser el origen del estreñimiento.

Se puede hacer la evaluación del funcionamiento del músculo del esfínter anal a través de la manometría ano-rectal. En este procedimiento, el médico inserta un tubo flexible en el recto y luego infla un pequeño globo en la punta del tubo. Este procedimiento permite evaluar la coordinación de los músculos alrededor del ano en el momento de la evacuación, con el fin de aclarar si la dificultad para defecar es debido a una debilidad o incoordinación del músculo.

El estudio del tránsito en el colon es un procedimiento diseñado para evaluar la velocidad del tránsito intestinal. En este estudio el paciente ingiere una cápsula que contiene 24 marcadores que se dispersan sobre los intestinos y pueden identificarse mediante radiografías simples del abdomen. El paciente, después de 6 días, hace una radiografía del abdomen para ver cuántos marcadores todavía están presentes y cuántos ya han sido eliminados. La identificación de al menos 5 marcadores presentes en el colon después de los 6 días es un signo de lentificación del tránsito intestinal.

Tratamiento

El tratamiento inicial del estreñimiento debe ser siempre con cambios en la dieta, incluyendo un mayor consumo de fibras, frutas, legumbres y verduras. Granola, cereales enriquecidos con fibra, salvado de trigo, papaya, kiwi y ciruela son alimentos que pueden ayudar bastante en el estreñimiento. Carnes y carbohidratos pueden tener el efecto contrario. Otro punto esencial es incrementar el consumo de agua. Se debe consumir, por lo menos, 1.5 litros de agua durante todo el día.

Una forma de aliviar el estreñimiento, que suele ser descuidada, es la práctica de ejercicios físicos. La actividad física regular mejora el funcionamiento de los músculos intestinales y abdominales, así como estimula la motilidad del colon.

Entre los laxantes naturales, psyllium, policarbofilo de calcio y metilcelulosa son los más adecuados. Estos productos son fibras capaces de absorber grandes cantidades de agua, formando una masa fecal gran y húmeda, ideal para ser expulsada en el momento de la defecación.

También es importante explicar al paciente que él debe evacuar cada vez que le apetece. Sostener las heces aumenta el tiempo que las mismas permanecen en el intestino, lo que favorece la absorción del agua del bolo fecal, haciéndose cada vez más resecado y duro.

Laxantes para el estreñimiento

Si los pasos anteriores no lograr efecto, se puede indicar el uso de laxantes. Sin embargo, recuérdate que el uso abusivo de laxantes a largo plazo puede perpetuar el estreñimiento, haciendo más difícil la resolución del problema.

Los laxantes son para usarse de vez en cuando, en épocas de mayor necesidad. Si necesitas recurrir a laxantes de forma regular, lo ideal es buscar ayuda de un gastroenterólogo en lugar de automedicación de forma continua.

Entre las opciones de laxantes, las más comúnmente utilizadas son lactulose, sorbitol, aceite mineral, bisacodyl (lacto purga o dulcolax) y senna. En los casos más difíciles, supositorios de glicerina o de bisacodilo, o enemas pueden ser tentados.

Si todas estas conductas fallan, la desobstrucción manual es el próximo paso. Muchas veces el paciente forma un fecaloma tan grande y duro que es físicamente imposible eliminarlo sin ser fragmentado mecánicamente antes.

Referencias

American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation – American Gastroenterological Association.
WGO Practice Guideline – Constipation – World Gastroenterology Organisation.
Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice – Current gastroenterology report.
Constipation – NIH – U.S. National Library of Medicine.
Etiology and evaluation of chronic constipation in adults – UpToDate.
Management of chronic constipation in adults – UpToDate.
Constipation in the older adult – UpToDate.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.