Disfagia (dificultad para tragar): causas y tipos

¿Qué es la disfagia?

Disfagia es el término médico usado cuando un paciente relata dificultad para tragar. La disfagia no está necesariamente asociada con dolor al tragar, sino más bien a una sensación subjetiva de dificultad de hacer el alimento recorrer el camino entre la boca y el estómago.

El dolor para deglutir se llama odinofagia y generalmente se relaciona con cuadros de inflamación de la garganta. Odinofagia y disfagia son síntomas diferentes, que suelen ocurrir en enfermedades distintas, de ahí la importancia de saber distinguirlos.

La disfagia puede ocurrir debido a un obstáculo físico al paso de los alimentos a través de la orofaringe o del esófago, o a enfermedades neurológicas o musculares que hacen con que el desplazamiento del bolo alimenticio por el esófago u orofaringe quede perjudicado.

En general, la dificultad de tragar es un síntoma que debe ser tomado muy en serio, porque puede ser un signo de enfermedades severas, como tumores del esófago o problemas neurológicos.

En este artículo vamos a explicar cómo el proceso normal de deglución, cuáles son las principales causas de disfagia y sus síntomas habituales.

Proceso normal de deglución

La disfagia es una de los principales trastornos de deglución. Por lo tanto, para entender sus posibles orígenes, es importante saber cómo se realiza este proceso.

Al contrario de lo que nos dice el sentido común, el proceso de deglución es mucho más complejo que una simple acción de la gravedad que permite que el bolo alimenticio descienda a través de un conducto que conecta la boca con el estómago. De hecho, es posible que incluso esté boca abajo y todo lo que trague seguirá siendo transportado a través del esófago hasta el estómago.

Vamos a la explicación de cómo funciona este proceso. Mire tranquilamente las ilustraciones que se proporcionarán sobre la anatomía básica de la boca, la faringe y el esófago. Si no está interesado en saber cómo se lleva a cabo el proceso de deglución, pase directamente a la siguiente parte del texto, que aborda las causas de la disfagia.

Fase oral de la deglución

La deglución se inicia con el proceso de masticación, que humedece los alimentos y lo convierte en bolo alimenticio maleable, con formato y tamaño adecuados para tragarse. Después de una masticación rápida, nuestra lengua se mueve para empujar el bolo alimenticio hacia la faringe. Esta parte inicial se llama fase oral de la deglución y se realiza por la contracción voluntaria de los músculos de la cara y cavidad oral.

Fase faríngea de la deglución

Al llegar a la faringe, el proceso de deglución se convierte en involuntario, es decir, se realiza en forma automática sin que tengamos que estar conscientes de cada paso que se dará. Como la faringe es una vía común para el aire que respiramos y el alimento que ingerimos, para que no haya riesgo del bolo alimenticio ir hacia los pulmones, el paso a la laringe/tráquea debe estar obstruido en el momento en que estamos tragando algo. Nosotros, por lo tanto, no podemos tragar y respirar al mismo tiempo.

Esta protección de la vía aérea se produce gracias a la epiglotis, una estructura en forma de lámina, que está detrás de la lengua y actúa como una puerta, cerrando el paso de la tráquea cada vez que la lengua hace el movimiento de deglución. Una vez que el alimento o la bebida pasen hacia el esófago, la epiglotis vuelve a su posición original, permitiendo la reanudación de la respiración.

Esta fase se denomina de fase faríngea de la deglución y se realiza a través de la contracción involuntaria de los músculos de la faringe, que es controlada por los nervios craneales XI (nervio glosofaríngeo) y X (nervio vago). Esta información sobre los nervios es importante entender por qué algunos trastornos neurológicos son causas frecuentes de dificultad para tragar.

Fase esofágica de la deglución

La última fase de la deglución es la fase esofágica, que consiste en el paso del alimento a través del esófago. Al principio y en el final del esófago, hay dos músculos en forma de anillo llamados, respectivamente, esfínter esofágico superior y esfínter esofágico inferior. La función de ambos esfínteres es evitar que el contenido presente en el estómago vuelva hacia la boca.

Para que el bolo alimenticio llegue al final en la faringe, el esfínter esofágico superior se abre, permitiendo el paso del alimento hacia el esófago. Inmediatamente después del paso del bolo alimenticio, el esfínter superior se cierra para que la comida no vuelva a la orofaringe. En este momento, el esfínter inferior se abre, permitiendo el paso de alimentos hacia el estómago.

Como ya se mencionó, el bolo alimenticio no baja por el esófago debido a la gravedad. En verdad, él es empujado hacia abajo por una serie de contracciones musculares sincronizadas, creando una onda de peristaltismo, como se estuviera «ordeñando» la comida hacia abajo.

Este proceso tarda de 8 a 20 segundos para llevar la comida desde el esófago hasta el estómago y se hace totalmente de forma involuntaria e inconsciente, siendo controlado por nervios que salen de la médula espinal.

Esto es, por tanto, de forma muy simplificada, el proceso de deglución. La disfagia puede presentarse cuando hay un problema en cualquiera de las fases que acabamos de describir.

Causas

Hay docenas de causas de disfagia, que pueden dividirse en varios grupos, tales como neurológicas, musculares, farmacológicas, anatómicas, esofágicas, etc.

Vamos a describir brevemente las principales causas de la disfagia.

No trate de auto diagnosticarte a partir de las explicaciones a continuación, porque las causas son diversas y el diagnóstico de la disfagia sin llevar a cabo pruebas adicionales puede ser difícil, incluso para los médicos.

Si tienes dificultad para tragar, no tiene sentido intentar adivinar lo que tienes; es aconsejable buscar ayuda profesional, ya que algunas de las causas de la disfagia son graves, pero pueden tener un tratamiento eficaz si diagnosticadas a tiempo.

Obstrucciones físicas de la faringe o del esófago

Una causa común de dificultad para tragar es la presencia de un obstáculo físico al paso del alimento a través de la faringe o del esófago.

Este obstáculo puede ser cualquier cosa, desde un tumor maligno o benigno en la faringe o dentro del esófago hasta las reducciones del calibre interno del esófago causadas por inflamaciones o por el desarrollo de cicatrices en su interior.

Algunas causas de disfagia por obstrucción física de la faringe o del esófago son:

• Tumores del esófago o faringe: el cáncer del esófago es una causa común de dificultad para tragar.
• Tumores en el cuello: tumores alrededor de la faringe o del esófago, como tumores del tiroides, pueden, raramente, ser causa de disfagia.
• Reducción del calibre del esófago: generalmente es causada por cicatrices provocadas por cuadros de esofagitis (inflamación del esófago) de larga duración, secundaria a enfermedad de reflujo gastroesofágico.
• Anillo de Schatzki: es un estrechamiento del esófago de causa benigna provocado por la aparición de lesiones en forma de anillo dentro del órgano.
• Divertículos del esófago: divertículos son pequeños sacos que se forman en el esófago, que pueden llenarse con el alimento y causar la obstrucción del paso. El más famoso se llama divertículo de Zenker, que se encuentra generalmente en el tercio superior del esófago.
• Malformaciones del esófago: debe desconfiarse cuando la dificultad para tragar aparece justo en los primeros años de vida.
• Radioterapia: pacientes sometidos a la radioterapia para tumores del cuello o tórax pueden desarrollar, como efecto secundario, lesiones constrictivas del esófago.
• Esofagitis infecciosa: inflamaciones del esófago por infecciones como herpes, candidiasis o citomegalovirus pueden causar la inflamación de la pared interna y obstaculizar el paso de los alimentos.
• Membrana esofágica: las membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson) son membranas finas que se desarrollan dentro del esófago, generalmente en pacientes con anemia por deficiencia de hierro.
• Esofagitis eosinofílica: es una enfermedad que se produce por infiltración de la pared del esófago por eosinófilos, uno del grupo de células de defensa del sistema inmune. Este ataque vuelve la pared del esófago inflamada y rígida, impidiendo el paso de bolos alimenticios más voluminosos.

La causa más común de disfagia súbita es la impactación de un alimento en el esófago, generalmente un trozo grande de carne. Esto ocurre, generalmente, cuando el paciente ya presenta alguna pequeña lesión dentro del esófago, tales como anillos, estructuras o membranas, que no causan problemas cuando el bolo alimenticio es pequeño, pero puede impedir el paso de grandes trozos de carne.

Causas de origen neurológico

Todo el proceso de deglución es controlado por el sistema nervioso central, inicialmente de forma voluntaria y consciente y, a partir de la fase faríngea, de forma involuntaria e inconsciente.

Enfermedades neurológicas, por lo tanto, pueden causar dificultad en la deglución, no solo por dificultar el acto de masticar, sino también por impedir el adecuado movimiento de la lengua y los músculos de la orofaringe al momento de tragar.

Algunas enfermedades que pueden causar disfagia de origen neurológico son:

• ACV.
• Enfermedad de Parkinson.
• Esclerosis múltiple.
• Esclerosis lateral amiotrófica.
• Miastenia gravis.
• Traumatismo craneano.
• Tumores de sistema nervioso central.

Enfermedad del músculo del esófago

El esófago es un órgano cubierto de músculos que se contraen de forma sincronizada para empujar los alimentos hacia el estómago. Las enfermedades que acometan esta musculatura usualmente causan disturbios en el transporte de los bolos alimenticios por el esófago.

Algunas enfermedades que causan dificultad para tragar por acometieren los músculos del esófago son:

• Acalasia.
• Esclerosis sistémica.
• Enfermedad de Chagas.
• Síndrome de Sjögren.
• Trastornos de motilidad esofágica de causa desconocida.

Otras causas de dificultad para tragar

Las enfermedades descritas anteriormente son solamente algunas de las causas de disfagia. Hay muchas otras, incluyendo medicamentos tales como cloruro de potasio, antiinflamatorios y algunos tipos de antibióticos (doxiciclina, clindamicina y tetraciclina).

Una hipótesis diagnóstica que debe ser recordada, especialmente cuando todas las pruebas son normales, se llama disfagia funcional, que es una dificultad para deglutir sin ninguna enfermedad que se la justifique. Este diagnóstico es un diagnóstico de exclusión, lo que significa que puede ser dado solamente después de que el médico haya descartado la existencia de cualquier patología que justifique los síntomas.

Síntomas

Todos los pacientes con disfagia tienen una queja en común: sensación de dificultad para tragar. Sin embargo, la forma como cada paciente describe su disfagia tiende a variar según el origen del problema.

El paciente con disfagia por trastornos en la orofaringe generalmente se queja de dificultad para iniciar la deglución. Cuando le preguntamos en qué momento concreto sienten dificultad para deglutir, generalmente la región del cuello es señalada. Este tipo de disfagia tiende a venir acompañada de otros síntomas, tales como salivación excesiva, derrames de alimentos, necesidad de tragar repetidamente pequeños bolos alimenticios, ronquera, ahogo frecuente, tos al comer o dificultad para hablar.

La aspiración de los alimentos es una de las posibles complicaciones de la disfagia de origen orofaríngeo, que puede llevar a cuadros de infección pulmonar.

Por el contrario, cuando la disfagia tiene origen en el esófago, los síntomas tienden a ser muy diferentes. El paciente no tiene ninguna dificultad para tragar alimentos, pero segundos después de que el alimento ha sido deglutido, tiene una sensación de que el bolo alimenticio se paró. Cuando le preguntamos en qué momento específicamente siente dificultad para tragar, la región del tórax es generalmente la más apuntada.

Cuando los pacientes presentan una disfagia de origen esofágico, algunos detalles necesitan ser aclarados. Por ejemplo, si la disfagia ocurre de una manera similar para líquidos y sólidos, el problema es probablemente debido a un trastorno de motilidad esofágica.

Por el contrario, si la disfagia es predominantemente para alimentos sólidos, o se es una disfagia que comenzó con sólidos, pero con el tiempo fue evolucionando también para líquidos, lo más probable es que haya una obstrucción mecánica creciente como un tumor, por ejemplo.

Los síntomas asociados con la dificultad en la deglución, tales como ardor de estómago, pérdida de peso, vómitos con sangre, anemia o frecuente regurgitación de alimentos no digeridos, también ayudan a definir la mayoría de las causas más probables.

Diagnóstico

El médico indicado para investigar casos de disfagia es el gastroenterólogo. Si la disfagia es claramente de origen orofaríngeo, el otorrinolaringólogo puede también ayudar a la investigación.

En general, el primer examen a ser solicitado es la endoscopia digestiva, que es capaz de diagnosticar diversas causas de la disfagia, como la presencia de tumores, anillos, membranas, esofagitis y divertículos.

Si la endoscopia es normal, exámenes como la esofagografía con bario o manometría esofágica suelen ser el siguiente paso.

Tratamiento

Como la disfagia es un síntoma, y no una enfermedad, su tratamiento depende, por supuesto, de su causa. Enfermedades totalmente diferentes, como tumores, ACV y reflujo gastroesofágico, pueden presentar síntomas similares, pero el tratamiento es completamente diferente.

Por lo tanto, sin tener un diagnóstico establecido, no es posible indicar un tratamiento adecuado para la disfagia del paciente.

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Referencias

• International consensus (ICON) on assessment of oropharyngeal dysphagia – European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases.
• Dysphagia – World Gastroenterology Organisation Practice Guideline.
• Approach to the evaluation of dysphagia in adults – UpToDate.
• Oropharyngeal dysphagia: Clinical features, diagnosis, and management – UpToDate.
• Oropharyngeal dysphagia: Etiology and pathogenesis – UpToDate.
• Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease Review and Assessment. Elsevier Health Sciences, 2010.

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