¿Por qué es peligroso el dengue?
El dengue es una enfermedad que no tiene una tasa de mortalidad muy alta, con aproximadamente 40 muertes por cada 100.000 casos registrados (0,04%). Las muertes por la enfermedad ocurren casi exclusivamente en los casos más graves, también llamados dengue hemorrágico, lo que lleva a complicaciones, como shock circulatorio, hemorragia digestiva y deterioro de órganos vitales, como el hígado, el corazón y el sistema nervioso central.
Al contrario de lo que ocurre en el dengue clásico, que tiene una tasa de mortalidad baja, en la forma hemorrágica el número de muertes supera el 10% de los casos.
La identificación temprana de los casos potencialmente graves es fundamental para iniciar cuanto antes el tratamiento, que es capaz de reducir la tasa de mortalidad por dengue grave a menos del 1%.
En este artículo nos centraremos únicamente en los síntomas del dengue y sus hallazgos de laboratorio, enfatizando las diferencias entre los casos simples y los casos graves de dengue (dengue clásico y dengue hemorrágico).
Si quieres saber más sobre el dengue, incluyendo diagnóstico, tratamiento, transmisión y dudas sobre el mosquito Aedes aegypti, visita los siguientes artículos: Dengue: síntomas, transmisión y tratamiento.
Signos y síntomas del dengue clásico
- Fiebre alta.
- Dolor de cabeza.
- Dolor retroorbitario (dolor detrás de los ojos).
- Dolor muscular.
- Dolor en articulaciones y huesos.
- Pérdida de apetito.
- Debilidad y cansancio.
- Náuseas y vómitos.
- Erupción cutánea (manchas rojas en la piel).
Signos y síntomas del dengue hemorrágico
- Dolor abdominal intenso y persistente.
- Vómitos persistentes.
- Piel húmeda, pálida y fría (signos clínicos de mala perfusión tisular).
- Sangrado por la nariz, boca o encías.
- Manchas rojas en la piel.
- Somnolencia.
- Agitación psicomotora y confusión mental.
- Sed excesiva, signos de deshidratación.
- Ritmo cardíaco elevado.
- Hipotensión arterial.
- Dificultad para respirar.
- Coma.
Cuadro clínico
El cuadro clínico del dengue puede variar desde casos prácticamente asintomáticos hasta situaciones catastróficas, con hemorragias y fallo multiorgánico. El dengue hemorrágico puede presentarse con cualquiera de los 4 serotipos existentes del virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4.
De hecho, el dengue hemorrágico generalmente surge cuando un paciente previamente infectado con un serotipo vuelve a contraer el virus, esta vez con un nuevo serotipo. Se cree que las formas graves de dengue ocurren debido a una respuesta exacerbada de nuestro sistema inmunológico a esta segunda infección.
Por lo tanto, los pacientes que ya han tenido dengue en algún momento de su vida y presentan su segunda infección son los que deben ser observados con mayor cuidado.
Dengue sin síntomas
Alrededor del 15% de las personas infectadas con el virus del dengue no desarrollan síntomas, o lo hacen tan levemente que ni siquiera sospechan que tienen la enfermedad.
La forma asintomática del dengue es más común en adolescentes y niños en edad escolar. Un estudio realizado en más de 2000 escuelas en Tailandia en 2002 mostró que alrededor del 53% de los niños que se infectan con el virus del dengue no desarrollan enfermedad febril relevante.
Todavía no está claro si este grupo que desarrolla la primera infección de forma asintomática presenta menos riesgo de progresar a formas graves, si se contamina en el futuro con un nuevo serotipo del virus.
El hecho es que el dengue hemorrágico también es más común en pacientes más jóvenes, lo que nos muestra que este grupo es más propenso a desarrollar las formas más leves y más graves de la enfermedad.
En los pacientes que desarrollan síntomas clínicos, la infección suele tener dos formas de presentación: dengue clásico y dengue grave (también llamado dengue hemorrágico).
Dengue clásico
El denominado dengue clásico o dengue no grave es la forma de presentación más común de este virus.
El período de incubación del dengue, es decir, el intervalo de tiempo entre la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado por el virus y la aparición de los primeros síntomas, puede variar de 3 a 15 días. En la mayoría de los casos, sin embargo, los primeros signos aparecen entre 4 y 7 días después de la picadura.
La primera manifestación del dengue suele ser una fiebre alta, alrededor de 39ºC-40ºC, que aparece de forma repentina. Dolor de cabeza, dolor retroorbitario (dolor detrás de los ojos), dolor muscular, dolor en las articulaciones, pérdida de apetito, debilidad, cansancio, manchas rojas en la piel, náuseas y vómitos son síntomas que suelen seguir. El dolor en todo el cuerpo suele ser tan intenso que el dengue también se conoce como «fiebre rompehuesos».
El paciente con dengue no necesariamente tendrá todos los síntomas enumerados anteriormente, pero la mayoría de ellos suelen estar presentes. La fiebre alta asociada a malestar general, cefalea y dolores corporales es la forma de presentación más común, presentándose en alrededor del 80% de los casos.
El dengue también puede causar síntomas comunes a otros virus respiratorios, como dolor de garganta, tos o congestión nasal. Un tercio de los pacientes pueden tener un cuadro clínico muy similar a una gripe más fuerte, lo que puede dificultar el diagnóstico. La diarrea no es muy común, pero también puede ocurrir. Las heces pastosas, por otro lado, son frecuentes y aparecen en casi la mitad de los pacientes.
La fiebre alta dura de 3 a 7 días y, una vez que comienza a disminuir, los otros síntomas también suelen desaparecer. Sin embargo, un cuadro de cansancio aún puede persistir durante algunas semanas después de que se resuelven los síntomas.
Algunos pacientes tienen un patrón bimodal de fiebre, es decir, después de que la fiebre desaparece, regresa repentinamente por otros dos días, solo para luego desaparecer definitivamente.
Erupciones en la piel por dengue
La erupción de piel es un signo que ocurre en más de la mitad de los pacientes, generalmente después del tercer día de fiebre. Las manchas en la piel suelen ser rojizas, planas y distribuidas por el tronco y las extremidades. Las manchas pueden fusionarse, formando imágenes similares a mapas geográficos, como se puede ver en la foto de abajo.
Uma das características desse rash é que ele evanesce momentaneamente quando pressionamos a pele com os dedos. As manchas da dengue não costumam causar coceira, mas alguns pacientes referem algum grau de comichão.
Una de las características de esta erupción es que desaparece momentáneamente cuando presionamos la piel con los dedos. En la mayoría de los casos, el sarpullido del dengue no suele causar picazón, pero algunos pacientes pueden informar una picazón leve.
La erupción dura unos 3 días y desaparece sin descamarse ni dejar manchas en la piel.
Manifestaciones hemorrágicas del dengue clásico
Algunos autores han preferido la distinción entre dengue grave o no grave en lugar de dengue clásico o hemorrágico. Esta preferencia tiene sentido porque no todo dengue que se presenta con eventos hemorrágicos es necesariamente dengue hemorrágico. En el llamado dengue clásico se pueden presentar sangrados por la nariz, las encías, la piel e incluso las heces.
Como veremos a continuación, lo que caracteriza al dengue hemorrágico (forma grave) no es necesariamente la presencia de hemorragia. No todos los pacientes con sangrado tienen la forma más grave de la infección.
Cuadro clínico del dengue hemorrágico
El dengue grave (forma hemorrágica) es una evolución desfavorable del dengue clásico.
Inicialmente, el cuadro clínico es exactamente el mismo, y no es posible distinguir quién evolucionará de manera favorable o desfavorable.
Las complicaciones del dengue hemorrágico suelen aparecer entre el 3º y el 7º día de enfermedad, normalmente al mismo tiempo que suele mejorar la fiebre. En la forma clásica, la desaparición de la fiebre indica que la enfermedad está terminando. En la forma hemorrágica, el final de la fiebre suele marcar el comienzo de las complicaciones.
Es por ello que la evolución del dengue se puede dividir en una fase febril (común a las formas grave y no grave), una fase crítica (cuando surgen las complicaciones del dengue) y una fase de recuperación, que es cuando la enfermedad desaparece.
Como ya se mencionó, a pesar del nombre de dengue hemorrágico, lo que define la existencia de gravedad no es la presencia de eventos hemorrágicos, sino la ocurrencia de lo que llamamos síndrome de extravasación de plasma o síndrome de fuga capilar
Síndrome de extravasación de plasma
Se cree que el dengue hemorrágico no se produce por la acción directa del virus del dengue, sino por una respuesta exacerbada de nuestro sistema inmunitario, que acaba creando una respuesta inflamatoria en todo el organismo de forma más intensa que la necesaria para combatir el virus invasor.
Una de las consecuencias más graves de esta reacción exagerada es la disfunción endotelial, un cambio en las células que recubren los vasos sanguíneos, haciéndolos más permeables al agua.
El aumento de la permeabilidad, que se produce principalmente en los capilares (vasos de muy pequeño calibre), provoca la extravasación de plasma* de la sangre a los tejidos que los rodean.
Nota: el plasma es la parte de la sangre que no contiene células. Básicamente es agua, proteínas y minerales.
Cuando la fuga de plasma es relevante, una gran cantidad de agua sale de los vasos sanguíneos y se deposita en órganos y tejidos.
Esta situación genera dos graves consecuencias:
- La primera es una gran reducción del volumen efectivo de sangre circulante, que puede llevar al paciente a lo que llamamos shock circulatorio.
- La segunda consecuencia es la movilización de grandes volúmenes de agua hacia el pulmón, ocupando el espacio que debería reservarse para la absorción de oxígeno. El resultado final es una insuficiencia respiratoria, como si el paciente se estuviera ahogando.
Otro lugar donde suele acumularse agua es en la cavidad abdominal, provocando una afección denominada ascitis.
El grado de fuga de plasma es lo que define la gravedad del dengue. Si el cuadro es leve, el paciente suele pasar bien esta fase. Por otro lado, si la disfunción endotelial es severa, el paciente puede morir dentro de las 24 horas.
La fuga de plasma es el evento definitorio del dengue grave. Sin embargo, los eventos hemorrágicos son mucho más comunes en el dengue grave que en el dengue clásico, por lo que esta forma más grave de la enfermedad también se denomina dengue hemorrágico.
Como ya se mencionó, hasta el final de la fase febril, los pacientes con dengue grave y clásico presentan más o menos el mismo espectro de signos y síntomas. Solo en la fase crítica podemos identificar quién evolucionará bien y quién tiene riesgo de complicaciones.
Mientras que el paciente con dengue clásico mejora con el cese de la fiebre, el paciente con las formas más graves empieza a mostrar los primeros signos de que algo no anda bien. El dolor abdominal intenso, los vómitos persistentes, la caída de la presión arterial, la somnolencia, la desorientación, la dificultad para respirar, la piel pálida y fría, la disminución del volumen urinario y el sangrado espontáneo, especialmente del tracto gastrointestinal, son signos de advertencia.
Durante la fase más severa, varios órganos pueden verse directamente afectados, como el corazón, el hígado y el sistema nervioso central.
Una vez que la fuga de plasma ha comenzado a ocurrir intensamente, el cuadro evoluciona muy rápidamente. El dengue grave debe reconocerse de inmediato, ya que la reposición de líquidos por vía intravenosa debe iniciarse lo antes posible para evitar que el paciente evolucione hacia un shock circulatorio.
La fase crítica sólo dura de 24 a 48 horas. Después de este período, el plasma extravasado comienza a reabsorberse lentamente al torrente sanguíneo, lo que hace que el paciente mejore progresivamente durante las próximas 72 horas.
Cambios de laboratorio
Además del cuadro clínico, constituido por signos y síntomas, las alteraciones de laboratorio también son muy importantes en la investigación del dengue, ya sea clásico o hemorrágico.
El hemograma es la prueba de laboratorio más útil. En la fase febril, el hallazgo más frecuente es la leucopenia, que es un descenso del número de leucocitos, una de las principales células de defensa de nuestra sangre. Otra alteración típica es la trombocitopenia, que es un descenso del número de plaquetas, las células encargadas de iniciar el proceso de coagulación de la sangre.
En general, en el dengue clásico el número de plaquetas está reducido, pero no baja de las 100.000 células por m3. En la forma hemorrágica, la trombocitopenia suele ser más intensa, a menudo por debajo de 50.000 células por m3. Es importante señalar que el valor de las plaquetas por sí solo no es suficiente para distinguir el dengue clásico de la forma hemorrágica.
Como en el dengue grave hay una gran extravasación de líquidos fuera de la sangre, el resultado final es un aumento en la concentración de las células que allí quedan. Como los glóbulos rojos son las células más abundantes en la sangre, un aumento repentino de su concentración en la sangre es una señal muy fuerte de que la sangre está perdiendo agua rápidamente. Por lo tanto, un aumento de al menos un 20% en el valor del hematocrito suele ocurrir horas antes de que el paciente comience a mostrar signos de shock circulatorio.
Además del hemograma, otros análisis de sangre pueden ser útiles para investigar esta infección. Los cambios en las transaminasas hepáticas (TGO y TGP) son comunes e indican hepatitis por el virus del dengue.
En pacientes con manifestaciones hemorrágicas, los análisis que evalúan la coagulación, como el INR y el PTT, suelen estar alterados.
Referencias
- Dengue – Doenças infecciosas e parasitárias – Guia de bolso, 8a Edição – Ministério da Saúde do Brasil.
- Dengue Aspectos Epidemiológicos, Ministério da Saúde Diagnóstico e Tratamento – Ministério da Saúde do Brasil.
- Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition – World Health Organization.
- Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis – UpToDate.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
