Sintomas da COVID-19 e achados laboratoriais

Introdução

A doença chamada COVID-19 é uma infecção viral provocada por uma estirpe nova de Coronavírus (SARS-CoV-2) identificada pela primeira vez no final de 2019 na China.

Por ser muito contagioso, o SARS-CoV-2 rapidamente se espalhou pelo mundo, provocando milhões de infectados e centenas de milhares de mortos.

Neste artigo vamos falar com mais profundidade sobre os sintomas, os sinais de gravidade e as possíveis complicações da infecção pelo SARS-CoV-2.

Período de incubação

O período de incubação, ou seja, o intervalo de tempo entre o contágio e o surgimento dos primeiros sintomas, varia de 2 a 14 dias.

Alguns dados mais específicos sobre o período de incubação:

• Em menos de 1% dos casos, o período de incubação é maior que 14 dias.
• Apenas 2,5% dos pacientes apresentam sintomas após 48 horas de terem sido contaminados.
• Na maioria dos casos, os sintomas surgem até o 5º dia após a exposição ao vírus.
• 97,5% dos pacientes apresentam sintomas até o 11º dia.

Casos assintomáticos

Ainda não sabemos exatamente qual é o percentual de pacientes que mesmo infectados não desenvolvem sintomas. Diferentes estudos têm identificado diferentes resultados. Exemplos:

• No estudo com passageiros que foram infectados no cruzeiro Diamond Princess, o total de pacientes assintomáticos foi de 18%.
• No estudo realizado com cidadãos japoneses repatriados de Wuhan, o percentual de assintomáticos foi de 31%.
• Em um estudo chinês com crianças, até 47% eram assintomáticos ou tinham sintomas muito brandos.
• Em Portugal, cerca de 11% dos pacientes diagnosticados não apresentam sintomas.

Não sabemos também quantos desses pacientes inicialmente classificados como assintomáticos acabaram desenvolvendo sintomas depois. Muitos deles não eram assintomáticos de verdade, apenas foram identificados numa fase pré-sintomática.

Em um estudo em lar de idosos em Washington, cerca de 54% dos residentes com teste positivo encontravam-se assintomáticos. 90% deles, porém, acabaram desenvolvendo algum tipo de sintoma nos 4 dias seguintes, o que indica uma fase pré-sintomática em vez de realmente assintomática.

Recentemente, o governo espanhol divulgou estudo em que mais de 60.000 pessoas foram testadas para anticorpos contra o SARS-CoV-2. O resultado foi de 5% de pessoas com anticorpos IgG presentes, o que indica contato prévio com o vírus.

Extrapolando para toda a população do Brasil, esse resultado representa algo em torno de 2,3 milhões de pessoas contaminadas no país inteiro (dados de 14 de maio de 2020). Na época do estudo, apenas 271.000 pessoas haviam sido diagnosticadas pelos testes de PCR, pouco mais de 10% dos casos reais, portanto. Quantos desses casos foram realmente assintomáticos ou apenas brandos o suficiente para não serem diagnosticados nós não sabemos.

É importante destacar que mesmo pacientes com infecção assintomática podem ter anormalidades clínicas. Como exemplo, em um estudo, 24 pacientes com infecção assintomática foram submetidos a tomografia computadorizada de tórax. 70% deles tinham alterações nos pulmões, como imagens em vidro fosco, que são típicas das pneumonias virais. Cinco destes pacientes desenvolveram febre baixa, com ou sem outros sintomas típicos, alguns dias após o diagnóstico. Os outros permaneceram sem sintomas.

Espectro de apresentações clínicas

Entre os pacientes que desenvolvem sintomas, a grande maioria apresenta um quadro brando, com sintomas leves que podem ser controlados no próprio domicílio.

Em um estudo chinês apresentado pelo Chinese Center for Disease Control and Prevention com cerca de 44.500 pacientes, a distribuição de gravidade dos casos foi a seguinte:

• 81% dos pacientes apresentaram quadro brando.
• 14% apresentaram doença moderada a grave, com dispneia (falta de ar), hipoxemia (baixa oxigenação do sangue) e/ou envolvimento pulmonar maior que 50% na tomografia de tórax.
• 5% apresentaram doença crítica com necessidade de UTI.

A mortalidade geral do novo Coronavírus varia entre 2,5 a 13%, dependendo da idade média dos pacientes e das condições do sistema de saúde de cada local.

Fatores de risco para o desenvolvimento de quadro mais grave

A forma mais grave da COVID-19 pode ocorrer em indivíduos saudáveis de qualquer idade, mas ela acontece predominantemente em idosos ou adultos com doenças crônicas ou debilitantes.

Entre os principais fatores de risco para uma evolução desfavorável da COVID-19 podemos citar:

• Idade acima de 50 anos (maior risco ainda se idade for maior que 70).
• Insuficiência cardíaca.
• Doença isquêmica cardíaca.
• Diabetes mellitus.
• Hipertensão arterial.
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Asma brônquica.
• Câncer (em especial neoplasias hematológicas, câncer de pulmão e doença metastática).
• Doença renal crônica.
• Obesidade (IMC maior que 30).
• Tabagismo.
• Imunossupressão.

Em Portugal, país no qual o sistema de saúde não sofreu estresse relevante, a taxa de mortalidade geral encontra-se ao redor de 4%, enquanto a mortalidade nos pacientes com mais de 70 anos é de 15%.

Sintomas

A tríada clássica de sintomas da COVID-19 é composta por febre, tosse e cansaço. Porém, a quantidade de sintomas já registrada é muito maior.

Entre os sintomas mais comuns da COVID-19, podemos destacar:

• Febre.
• Tosse.
• Dispneia (falta de ar).
• Anosmia (perda ou redução do olfato).
• Ageusia (perda ou redução do paladar).
• Dor de garganta.
• Mialgias (dores musculares).
• Calafrios.
• Dor de cabeça.
• Rinorreia (coriza).
• Náusea e/ou vômitos.
• Diarreia.
• Fadiga.
• Confusão mental.
• Dor ou pressão no peito.
• Conjuntivite.
• Lesões avermelhadas nos dedos dos pés, semelhante à lesão causada por frio.

Nenhum dos sintomas listados acima é específico para COVID-19. Eles podem ocorrer em várias outras doenças, principalmente infecções respiratórias virais.

Porém, durante a epidemia de Coronavírus, qualquer paciente com pelo menos febre, tosse ou falta de ar deve ser considerado suspeito. Quanto mais sintomas da lista acima o paciente tiver, maior é a chance dele estar contaminado.

De acordo com os dados fornecido pela Direção Geral de Saúde de Portugal, os sintomas mais comuns nos pacientes diagnosticados com COVID-19 são:

• Tosse – 42%.
• Febre – 30%.
• Dores musculares – 21%.
• Dor de cabeça – 20%.
• Fraqueza generalizada – 15%.
• Dificuldade respiratória – 12%.

Um grande estudo chinês somente com pacientes internados, ou seja, entre aqueles que apresentam um quadro mais grave, os sintomas iniciais foram:

• Febre – 99%.
• Fadiga – 70%.
• Tosse seca – 59%.
• Perda do apetite – 40%.
• Dores musculares – 35%.
• Falta de ar – 31%.
• Tosse com catarro – 27%.

Curiosamente, espirro não é um dos sintomas que costumamos ver na COVID-19. Já a coriza, apesar de possível, ocorre somente em 1 a cada 20 pacientes. Portanto, se o seu quadro inclui espirros e coriza, mas não febre ou falta de ar, o mais provável é que você tenha um quadro alérgico ou outra virose respiratória mais benigna, como um simples resfriado.

Vamos caracterizar de forma resumida alguns dos principais sinais e sintomas da COVID-19.

Febre

A febre é o sintoma mais típico da COVID-19, mas pode não estar presente nos casos mais leves ou pode ser baixa o suficiente para que o paciente não perceba que está febril (geralmente abaixo de 38ªC).

A febre também não é comum no início da infecção. Em estudos nos EUA e China, apenas 30 a 40% dos pacientes internados tinham febre à chegada aos serviços de urgência. Esse percentual, porém, subiu para cerca de 90% nos dias subsequentes de internação.

Nos casos mais graves, com desenvolvimento de pneumonia, a febre acima de 38ªC é um sintoma presente em praticamente todos os casos. Nesses pacientes mais graves, a melhora da persistente da febre ao longo dos dias é um sinal que sugere boa evolução do quadro.

Tosse

A tosse é outro sintoma bastante típico da COVID-19. A tosse é tipicamente seca e com duração de vários dias. Em cerca de 1/3 dos pacientes mais graves, a tosse torna-se produtiva, ou seja, com expectoração de catarro.

Ao contrário da febre, que vai cedendo conforme o paciente melhora, a tosse pode persistir por vários dias, mesmo quando o paciente já não apresenta mais nenhum outro sintoma.

Fadiga

Os pacientes com COVID-19 podem sentir um cansaço extremo, com dificuldade de realizar tarefas cotidianas, tais como ficar muito tempo em pé, brincar com os filhos, subir escadas ou arrumar a casa.

É importante não confundir o cansaço com a falta de ar. O cansaço pode deixar o paciente ofegante após algum esforço, mas a queixa não é dificuldade para respirar, é apenas falta de forças.

Falta de ar

A falta de ar, chamada de dispneia, é um sintoma comum e que indica potencial gravidade nos pacientes com COVID-19, pois é um dos sintomas do comprometimento pulmonar.

A dispneia não costuma estar presente nos primeiros dias de doença, surgindo habitualmente entre o 5º e 8º dia.

Pacientes com dispneia precisam de avaliação médica, pois a falta de ar pode ser sinal de que o paciente esteja desenvolvendo a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), um quadro de insuficiência respiratória com extravasamento de água para os pulmões e baixa oxigenação do sangue.

Nem todos os pacientes com diapneia evoluem para SDRA, mas naqueles que o fazem, A complicação geralmente surge de 2 a 3 após o início da falta de ar.

Pacientes com falta de ar devem avaliar a sua saturação de oxigênio do sangue através de um aparelho chamado oxímetro. Saturação de oxigênio abaixo de 95% indica problema na oxigenação pulmonar.

Perda do olfato e do paladar

A anosmia e a disgeusia, que são, respectivamente, a perda de olfato e de paladar, são sintomas comuns da COVID-19, mas que passaram despercebidas nos estudos iniciais da doença na China.

Até 64% dos pacientes referem algum grau de perda ou alteração do olfato / paladar. Em 24%, essas alteração são importantes a ponto de tornar os alimentos completamente sem sabor.

Em 12% dos pacientes, a perda de olfato ou paladar foi o primeiro sintoma a surgir e em 3% estes foram os únicos sintomas relatados.

Sintomas gastrointestinais

Cerca de 1 em cada 5 pacientes com COVID-19 apresenta pelo menos um sintoma gastrointestinal, além dos sintomas respiratórios. Os mais comuns são:

• Diarreia – 13%.
• Náuseas e vômitos – 10%.
• Dor abdominal – 9%.

Lesões nos pés

Lesões roxo-avermelhadas nos dígitos distais dos pés (parte final dos dedos), com aparência semelhante às de lesões por frio, têm sido descritas, principalmente em crianças e adultos jovens com COVID-19, embora uma associação definitiva não tenha sido claramente estabelecida.

Alguns estudos estão chamando essa descoberta de “dedos do pé da COVID”.

Exames complementares

Além dos sinais e sintomas, os pacientes com COVID-19 também apresentam vários achados nos exames laboratoriais e de imagem.

Exames laboratoriais

Laboratorialmente, os principais achados são:

• PCR elevada.
• Leucocitose (Leucócitos > 10.000/microL) ou leucopenia ( Leucócitos < 4000/microL).
• Linfopenia (linfócitos < 1500/microL) – presente em mais de 90% dos pacientes.
• Ferritina elevada.
• LDH elevado.
• D-Dímeros elevados.
• Procalcitonina elevada.
• Troponina T elevada.

Alguns dos resultados laboratoriais estão relacionados com o prognóstico da doença. O agravamento da linfopenia (redução dos linfócitos) e a elevação dos D-dímeros estão associados a um curso mais grave da infecção.

Exames de imagem

A radiografia de tórax e a tomografia computadorizada (TC) do tórax são os dois exames de imagem mais utilizados para avaliar o comprometimento pulmonar. A TC apresenta sensibilidade maior e consegue mostrar lesões que podem passar despercebidas na radiografia comum.

A TC do tórax nos pacientes com COVID-19 geralmente demonstra opacificação em vidro fosco com ou sem consolidações, que é um padrão consistente com pneumonias de origem viral. As anormalidades da TC do tórax costumam ser bilaterais, têm distribuição periférica e envolvem os lobos inferiores.

Nenhuma imagem na TC do tórax é suficiente específica para sozinha confirmar ou descartar o diagnóstico da COVID-19. Várias outras pneumonias de origem viral podem provocar padrão radiológico semelhante. Portanto, a avaliação conjunta com outros dados laboratoriais e clínicos faz-se sempre necessária.

Evolução da doença

Nos quadros mais leves, a duração dos sintomas costuma ser de 1 a 2 semanas. Nos pacientes mais graves, a recuperação leva de 3 a 6 semanas.

Em estudos realizados com pacientes hospitalizados, o tempo de intervalo entre o surgimento dos sintomas e o início da falta de ar costuma ser, em média, de 5 a 6 dias. Já o intervalo entre os primeiros sintomas e a necessidade de hospitalização foi de 7 a 9 dias. A síndrome respiratória aguda grave (SRAG) leva, em média, 8 a 10 dias para surgir a partir da abertura dos sintomas.

Complicações

As complicações da COVID-19 costumam ocorrer a partir da segunda semana de doença clínica.

Insuficiência respiratória

A complicação mais comum é a síndrome do desconforto respiratório agudo, que ocorre em cerca de 20 a 40% dos pacientes hospitalizados e em 5 a 8% de todos os pacientes diagnosticados.

Dos pacientes hospitalizados, cerca de 10 a 30% acabam precisando de transferência para unidades de terapia intensiva (UTI) e entubação orotraqueal para ventilação mecânica.

Entre os pacientes em ventilação mecânica, até 1/3 deles não necessitava de tratamento com oxigênio no momento da admissão hospitalar. O quadro pulmonar costuma se agravar no início da segunda semana de doença.

Lesão cardíaca

Arritmias, infarto agudo do miocárdio, miocardite e pericardite são algumas das lesões cardíacas que podem ocorrer nos pacientes com quadro grave de COVID-19.

Em estudo realizado na cidade de Nova Iorque com pacientes em CTI, 18% tiveram arritmias, 8% infarto agudo e 2% insuficiência cardíaca.

Lesão renal aguda

Cerca de 5% dos pacientes em geral e 30% daqueles com doença grave desenvolvem lesão renal aguda. Nos casos mais grave é frequente a necessidade de iniciar hemodiálise.

Tromboses

Pacientes graves de COVID-19 costumam apresentar um quadro de hipercoagulabilidade, o que significa dizer que o sangue deles coagula mais facilmente e aumenta o risco de formação de trombos.

A frequência de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar nos pacientes graves em CTI com COVID-19 é mais alta do que a de pacientes de CTI com outras doenças.

O estado de hipercoagulabilidade está diretamente relacionado com a gravidade do caso. Pacientes com COVID-19 que permanecem internados em enfermaria apresentam uma taxa de eventos trombóticos de apenas 3% contra 30% dos pacientes que precisam de tratamento no CTI.

Complicações neurológicas

O estado de hipercoagulabilidade citado acima também está relacionado com um aumento na frequência de acidente vascular cerebral (AVC), que pode ocorrer também em pacientes jovens.

Além do AVC, outros problemas neurológicos observados são delirium, encefalopatia e síndrome de Guillain-Barré-barre. Este último costuma surgir 5 a 10 dias após o início dos sintomas e acometer pacientes sem doença grave.

Doença de Kawasaki

O SARS-CoV-2 não costuma causar doença grave em crianças. Recentemente, porém, alguns casos semelhantes à doença de Kawasaki começaram a ser descritos.

A doença de Kawasaki é uma vasculite (doença que provoca inflamação dos vasos) rara, que pode ser desencadeada por infecção viral.

Conforme o SARS-CoV-2 vai circulando mais na população, maior é o número de crianças expostas ao vírus. Se a doença torna-se muito comum e atinge milhões de pessoas, mesmo as suas complicações raras começam a ser vistas com mais frequência.

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Referências

• Symptoms of Coronavirus – CDC – National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases.
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention – UpToDate.
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues – UpToDate.
• Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care issues – UpToDate.
• The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application – Annals of internal medicine.
• Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020 – European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
• Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19) – International Journal of Infectious Diseases.
• Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study – Lancet.
• Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19 – New England Journal of Medicine.
• Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area – JAMA.
• Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China – New England Journal of Medicine.
• Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China – JAMA.
• Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic Outpatients With SARS-CoV-2 Infection – JAMA.

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