Introducción
El herpes zóster, conocido popularmente con el nombre de culebrilla, es una enfermedad infecciosa provocada por el virus Varicela-Zoster (Human Herpesvirus-3 – HHV-3), el mismo que causa la varicela.
A pesar de ser el mismo virus, el herpes zóster no es varicela. Los síntomas, la epidemiología y las complicaciones son muy diferentes. Es la misma infección, pero no exactamente la misma enfermedad.
El herpes zóster tampoco está relacionado con el herpes labial o el herpes genital. Los nombres son similares y son causados por virus de la misma familia, Herpesviridae, pero el herpes zóster y el herpes son dos enfermedades completamente diferentes.
Este texto solo abordará el herpes zóster. Si busca información sobre la varicela, visite el siguiente enlace: Varicela – Transmisión, síntomas y tratamiento.
¿Cómo surge el herpes zóster?
Cuando estamos expuestos al virus Varicela-zoster por primera vez, lo que ocurre generalmente durante la infancia, desarrollamos la varicela, que es una enfermedad que se caracteriza por erupciones de color rojizo en todo el cuerpo y fiebre.
Después de una semana o dos con los síntomas, nuestro sistema inmunitario puede controlar la infección en la piel, haciendo que la enfermedad sea curada.
El problema es que la cura de los síntomas no es necesariamente una cura del virus.
Durante la fase inicial de la varicela, el virus invade las terminaciones nerviosas de la piel y migra hasta algunas cadenas de ganglios situados junto a la médula espinal y al cerebro y así permanece «oculto» del sistema inmunitario durante períodos que pueden durar décadas.
El paciente, por lo tanto, se cura de la varicela, pero queda infectado con el virus Varicela- Zoster por el resto de su vida.
En general, esto no es un problema, porque cada vez que el virus intenta salir de su escondrijo en los ganglios nerviosos, nuestro sistema inmunitario, que ya tiene anticuerpos específicos contra el virus Varicela-zoster, puede detenerlo.
El paciente mantiene el virus acorralado, no presentando ningún síntoma, no pudiendo pasarlo a otras personas.
Por lo tanto, si por un lado no podemos deshacernos del virus, por otro nuestro sistema inmunitario es suficientemente capaz de impedir que el virus vuelva a atacarnos.
Sin embargo, nuestra batalla contra el virus Varicela-zoster depende de un sistema inmune fuerte. El virus puede estar décadas al acecho, esperando un resbalón de los anticuerpos para volver a multiplicarse. Esto significa que basta una caída de nuestra inmunidad para el virus se manifieste otra vez.
La reactivación del Varicela-zoster no provoca un nuevo cuadro de varicela, sino una enfermedad diferente llamada herpes zóster.
Síntomas
Cuando el virus se reactiva, lo hace en la dirección opuesta, viajando desde el nervio y volviendo a la piel, lo que causa las lesiones típicas del herpes zóster, que son múltiples vesículas (burbujas) rojizas, restringidas a un área pequeña del cuerpo, que es exactamente aquella que es inervada por los nervios que «ocultaban» el virus.
La manera como las lesiones del herpes zóster se agrupan, generalmente en «franja» y nunca cruzando la línea media del cuerpo, es la característica más importante para el diagnóstico de la infección.
Para entender por qué la lesión por herpes zóster tiene este comportamiento se necesita saber un poco sobre la anatomía de la médula espinal y sus nervios. Vamos a explicar de manera simple.
La médula espinal está conectada al cerebro, tiene más o menos 45 cm de largo y se queda dentro de la columna vertebral. Ella va desde la primera vértebra cervical, en la planta alta del cuello, hasta la segunda vértebra lumbar.
A lo largo de la médula salen varios plexos de nervios periféricos para todo el conjunto, responsables de la inervación de determinadas regiones.
Cada región del cuerpo que recibe una rama de los nervios oriundos de la médula espinal se denomina dermatomo.
Cada vértebra lanza un par de nervios, cada uno de los cuales inerva una mitad del cuerpo. La región del pezón izquierdo y derecho, por ejemplo, está inervada por un par de nervios que nace en la altura de la 4.ª vértebra de la columna torácica (T4). Ya la región del ombligo está inervada por los nervios que nacen en la 10.ª vértebra torácica (T10).
Por lo tanto, si el virus Varicela-Zoster está oculto en ganglios próximos a la raíz del nervio a la izquierda de la vértebra T10, por ejemplo, cuando hay reactivación, él viajará hasta a la región del ombligo y causará erupciones en una franja del abdomen que está a la izquierda del ombligo.
En la imagen de abajo, se puede ver una lesión de herpes zóster que afecta a la región inervada por T1 y T2. Tenga en cuenta que la lesión es «en franja» y termina exactamente en la mitad del cuerpo, ya que solamente un par de nervios generalmente transporta el virus.
El dermatomo afectado por herpes zóster suele presentar una sensación de ardor u hormigueo durante uno o dos días antes de que aparezcan las lesiones. También son comunes síntomas generales de una infección viral, tales como fiebre y malestar.
Cuando aparece el herpes zóster, generalmente inicia como una dolorosa erupción rojiza, evolucionando rápidamente a las típicas vesículas (burbujas). Las regiones torácica, abdominal y lumbar son las más afectadas.
Nuevas vesículas se presentan en el transcurso de 3 a 5 días, generalmente aliviando después de 7 a 10 días cuando las burbujas secan y comienzan a formar costras. Las lesiones y el dolor pueden tardar hasta un mes para desaparecer completamente; en algunos casos, la lesión del herpes zóster deja una cicatriz.
A diferencia de la varicela, que aparece solamente una vez en su vida, el herpes zóster puede tener una recaída cada vez que hay una disminución de la inmunidad del paciente.
Complicaciones
La neuralgia postherpética es una complicación que se caracteriza por la permanencia del dolor en el lugar afectado, inclusive después de un largo tiempo de la resolución de la lesión. La infección desaparece, pero el dolor permanece. En algunos casos, el dolor de la neuralgia postherpética es tan intenso y continuo, que puede llevar al paciente a la depresión y la discapacidad física.
Generalmente, el herpes zóster es autolimitado y acomete una pequeña región del cuerpo, generalmente solamente un dermatomo. Si después de 7 a 10 días todavía están apareciendo burbujas o si el cuadro está afectando a varios dermatomos al mismo tiempo, se debe considerar la posibilidad de una enfermedad debilitante del sistema inmunitario, como cáncer o SIDA. Estos son los pacientes con mayor riesgo de complicaciones.
La reactivación del herpes zóster en la cara puede ser peligrosa, especialmente si involucra el área de los ojos, que puede llevar a pérdida de la visión.
El síndrome de Ramsey Hunt es una parálisis facial que ocurre por la implicación del nervio facial por herpes zóster. También es común en este síndrome la ocurrencia de laberintitis (Lee: LABERINTITIS – Síntomas, Causas y Tratamiento).
Transmisión
El paciente con herpes zóster activo es contagioso solamente para personas que nunca han tenido varicela, es decir, para aquellas que nunca han sido infectadas con el virus Varicela-Zóster.
Quien nunca ha tenido varicela, si entra en contacto con un paciente con herpes zóster, desarrollará varicela, y no culebrilla (herpes zóster), porque la primera siempre es la forma inicial de contaminación por este virus.
Nadie desarrolla herpes zóster sin antes haber tenido varicela. Si tienes herpes zóster y crees que nunca has tenido varicela en la infancia, lo más probable es que tu varicela ha sido blanda, ha pasado inadvertida o se confundió con algún otro virus común. El hecho es que, para tener herpes zóster, necesitas tener el virus Varicela-Zóster oculto en el sistema nervioso.
Personas que ya han tenido varicela a lo largo de la vida o que hayan sido vacunadas contra el virus, pueden tener contacto con pacientes con herpes zóster sin riesgo de desarrollar alguna enfermedad, ya que este es un grupo que tiene anticuerpos contra el virus Varicela-Zóster.
Factores de riesgo
Como ya se mencionó, para tener el herpes zóster es necesario ya haber tenido varicela en algún momento de la vida. Hasta un 20 % de los pacientes con antecedentes de varicela en la infancia presentan al menos un episodio de herpes zóster, que es generalmente después de 50 años. Entre los pacientes con más de 85 años esta tasa se eleva a más de un 50 %.
El herpes zóster surge cuando hay una caída en las defensas inmunes. Entre los factores de riesgo están:
- Personas con más de 50 años.
- Estrés físico o psicológico.
- Privación de sueño.
- Diabetes mellitus.
- Cáncer.
- Quimioterapia.
- Enfermedades crónicas.
- Uso de fármacos inmunosupresores.
- VIH/SIDA.
Tratamiento
El herpes zóster, en la mayoría de los casos, desaparece espontáneamente después de algunos días.
Sin embargo, el tratamiento con antivirales como Aciclovir, Valaciclovir o Famciclovir, está indicado para acelerar este proceso. Estos antivirales son medicamentos que, si iniciados precozmente, preferiblemente dentro de las primeras 72 horas de enfermedad, disminuyen la severidad, la duración y los riesgos de complicaciones del herpes zóster.
Las dosis utilizadas habitualmente para tratar el herpes zóster son las siguientes:
- Valaciclovir: 1000 mg tres veces al día durante siete días.
- Fanciclovir: 500 mg tres veces al día durante siete días.
- Aciclovir: 800 mg cinco veces al día durante siete días.
Si la enfermedad tiene más de 72 horas, pero siguen apareciendo nuevas lesiones, se puede intentar el tratamiento con antivirales.
No hay pruebas de que los antivirales tópicos, ya sea en crema o en pomada, sean eficaces en el herpes zóster.
En algunos pacientes el dolor del herpes zóster puede ser grave y se indica el uso de analgésicos. Hay pacientes en que el dolor es tan intenso que se hace necesario el uso de opiáceos (derivados de la morfina) para controlar el dolor.
Como el dolor es de origen neurológico, fármacos antidepresivos, como Amitriptilina, Nortriptilina o anticonvulsivos, como la Gabapentina o Pregabalina, también pueden ser utilizados para aliviar los síntomas, especialmente en casos de neuralgia postherpética.
Vacuna contra el herpes zóster
En los últimos años, la vacunación de niños contra la varicela llegó a ser adoptada en muchos países y se planteó la posibilidad de también ser eficaz contra el herpes zóster.
Las vacunas contra la varicela y el herpes zóster son básicamente las mismas, pero para que sean eficaces contra el herpes zóster, la vacuna debe ser al menos 14 veces más potente que la vacuna contra la varicela (es decir, tener 14 veces más partículas virales).
Estudios recientes vienen mostrando que la vacuna es efectiva en la población de más de 50 años y reduce en hasta el 70 % el riesgo de un episodio de herpes zóster.
Además de ser eficaz en la prevención, los pacientes que inclusive vacunados terminan desarrollando herpes zóster presentan una tasa de complicaciones bien más baja que la población no inmunizada.
Por lo tanto, como además de prevenir y reducir la incidencia de complicaciones, se puede utilizar la inmunización con la vacuna contra la varicela zoster en personas mayores de 50 años, incluso si ya han tenido varicela o herpes zóster en algún momento de su vida.
Atención: la vacuna contra herpes zóster, como cualquier otra vacuna, sirve para la prevención de enfermedades, no como tratamiento.
Para obtener información más específica sobre las vacunas contra el herpes zóster, visite: Vacunas contra el herpes zóster (Shingrix y Zostavax).
Preguntas frecuentes
¿El herpes zóster es contagioso?
Sí, pero sólo para las personas que nunca han tenido contacto con el virus de la varicela-zoster. Las personas que nunca han tenido varicela pueden infectarse si están en contacto con un paciente con herpes zóster. Sin embargo, esta persona contraerá varicela y no herpes zóster, que es una enfermedad que sólo aparece cuando el virus se reactiva.
Las personas que ya han tenido varicela anteriormente no tienen que preocuparse acerca de un posible contagio, porque el sistema inmunitario está preparado para prevenir una nueva infección.
¿Es peligroso el herpes zóster?
El herpes zóster no suele ser peligroso para las personas sanas, aunque puede causar mucho dolor y molestias durante la fase aguda de la enfermedad.
Cualquier persona con herpes zóster en la cara, especialmente cerca de los ojos, por leve que sea, debe buscar atención médica debido al riesgo de daño permanente en los ojos (herpes zóster oftálmico).
Uno de cada cinco pacientes con herpes zóster desarrolla neuralgia postherpética, una afección de dolor permanente incluso después de que se hayan resuelto las lesiones cutáneas.
En raras ocasiones, el herpes zóster puede provocar neumonía, problemas auditivos, inflamación cerebral (encefalitis) o la muerte.
¿Hay herpes zóster interno?
Sí, esta enfermedad se llama Zoster sine herpete.
El zoster sine herpete es una de las manifestaciones clínicas atípicas del herpes zóster y deriva de la reactivación del virus varicela-zóster en el nervio craneal, en el nervio espinal, en las vísceras o en los nervios autónomos.
Los pacientes con Zoster sine herpete presentan neuralgia (dolor de origen neurológico), pero no manifiestan las lesiones cutáneas típicas del herpes zóster, lo que dificulta mucho el diagnóstico clínico.
El zoster sine herpete no sólo causa síntomas iniciales como dolor neuropático en el nervio afectado, sino también parálisis de Bell, síndrome de Ramsay Hunt, neuralgia postherpética y complicaciones potencialmente mortales, como encefalitis o ictus.
¿El herpes zóster es una enfermedad autoinmune?
No, el herpes zóster es una enfermedad infecciosa que surge cuando hay algún debilitamiento del sistema inmunitario, pero no tiene un origen autoinmunitario (para leer sobre las enfermedades autoinmunitarias, ve a: ¿Qué son las enfermedades autoinmunes?).
¿El herpes zóster puede tener un origen emocional?
Los traumas o el estrés psicológico pueden ser un desencadenante de la aparición de herpes zóster. Algunos ejemplos son la pérdida del trabajo, la muerte de familiares, una vida profesional muy estresante, la falta de sueño adecuado, etc.
¿Cuánto dura el dolor del herpes zóster?
En la mayoría de los pacientes, el dolor dura de 2 a 4 semanas. En algunos pacientes, sin embargo, el dolor puede tardar hasta 3 meses en desaparecer por completo. Si al cabo de 90 días no hay mejoría, es probable que el paciente tenga neuralgia postherpética.
Referencias
- Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014 – World Health Organization.
- Shingles (Herpes Zoster) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- Shingles (herpes zoster) – Public Health England.
- Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of herpes zoster – UpToDate.
- Treatment of herpes zoster in the immunocompetent host – UpToDate.
- Vaccination for the prevention of shingles (herpes zoster) – UpToDate.
- Zoster sine herpete: a review – The Korean journal of pain.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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