Introducción
El cólera es un cuadro de diarrea aguda causada por algunas cepas de la bacteria Vibrio cholerae productoras de enterotoxinas virulentas. Estas toxinas son capaces de cambiar el funcionamiento de los intestinos, causando gran pérdida de agua y electrólitos, tales como bicarbonato, sodio, cloro y potasio.
El cólera, en general, se adquiere mediante el consumo de agua contaminada, y su diarrea, en casos graves, es más intensa que los cuadros de diarrea que la mayoría de las personas suelen tener de vez en cuando.
En el cólera, la cantidad de líquido perdida en las heces es tan grande y ocurre tan rápidamente, que si el paciente no recibe tratamiento oportuno, puede desarrollar un cuadro de deshidratación severa y shock hipovolémico dentro de 12 a 24 horas.
En este artículo vamos a explicar qué es el cólera, como la bacteria Vibrio cholerae puede ser adquirida, cuáles son sus síntomas, qué tipo de tratamiento debe ser instituido y cuáles son las formas eficaces de prevención.
¿Qué es el cólera?
Como ya se mencionó en la introducción de este artículo, el cólera es una infección intestinal causada por la bacteria Vibrio cholerae. Hay cerca de 190 diferentes cepas de Vibrio cholerae, sin embargo, solamente dos de ellas, conocidas como V. cholerae O1 y V. cholerae O139, producen enterotoxinas que son capaces de causar el cuadro de cólera.
El cólera es una enfermedad muy antigua, con informes que datan del año de 460 AC. Sin embargo, fue solamente en 1854 que se descubrió que la infección podría ser causada por el consumo de agua contaminada. Ya el reconocimiento de que la enfermedad era causada por la bacteria Vibrio cholerae ocurrió solamente en 1883.
En los últimos 200 años, el mundo experimentó 7 grandes pandemias de cólera, que juntas fueron responsables de millones de muertes. La denominada séptima pandemia de cólera se inició en Indonesia en 1961 y persiste hasta los días de hoy. Según la Organización Mundial de Salud (OMS), a nivel mundial, el cólera es responsable de aproximadamente 5 millones de infecciones y 100.000 muertes al año.
Transmisión
La vía de transmisión del cólera es fecal-oral, es decir, una persona sana necesita tener contacto con las heces de una persona enferma para adquirir la bacteria. Este contagio se hace generalmente a través de aguas contaminadas, que es común en locales muy pobres, con saneamiento básico inadecuado. Regiones en guerra o afectadas por desastres naturales también sufren epidemias de cólera.
Pero no es sólo el consumo de agua contaminada que puede causar la transmisión del Vibrio cholerae. Las manos contaminadas son una fuente frecuente de contaminación, sea en el momento de preparar la comida, o por el contacto directo con otras personas. Si el paciente contaminado no tiene el hábito de desinfectar las manos adecuadamente después de cada evacuación, el riesgo de contaminación de personas que viven cerca de él es demasiado grande.
Los estudios muestran que a cada litro de diarrea eliminada por el paciente, hay una liberación en el ambiente de aproximadamente 1 billón de bacterias Vibrio cholerae. La concentración de bacterias en el agua que es generalmente suficiente para causar el contagio es de 100.000 por litro, es decir, más de 1 millón de veces menos que aquella eliminada en las heces.
Síntomas
Después de un período de incubación que generalmente dura un o dos días, pero que puede variar desde unas horas hasta 5 días, la mayoría de los pacientes infectados con el cólera presenta un cuadro de diarrea leve a moderada, que es lo mismo que cualquier otra forma de diarrea, incluyendo la gastroenteritis viral.
Vómitos y dolor abdominal pueden ocurrir, pero la fiebre es un síntoma inusual. También hay casos completamente asintomáticos, en los que el paciente siquiera sospecha haber sido infectado.
En un 5 a 10% de los casos, sin embargo, el cólera puede presentarse como una diarrea acuosa profusa. La diarrea del cólera grave es muy característica, con un ligero olor a pescado y aspecto de «agua de arroz» debido a su coloración blanquecina. El cuadro diarreico generalmente dura de 4 a 6 días, siendo más intenso en las primeras 48 horas.
La gran pérdida de líquidos, que puede llegar a ser de más de 1 litro por hora, suele llevar el paciente a una severa deshidratación en pocas horas.
Los síntomas de deshidratación son sed intensa, boca seca, postración, ojos hundidos, pérdida de peso y reducción del volumen urinario. La pérdida de agua es tan intensa que el paciente puede perder el equivalente a su peso en líquidos.
No es de extrañar, por lo tanto, que la cólera grave, si no es tratada en tiempo, invariablemente lleva el paciente a un shock hipovolémico y, en consecuencia, a la muerte. La tasa de mortalidad es del 70% para los casos graves que no reciben tratamiento médico.
La gran pérdida de electrolitos en las heces es también responsable de algunos de los síntomas, entre ellos calambres, hipoglucemia, convulsiones y reducción del nivel de conciencia.
Diagnóstico
El diagnóstico de cólera se realiza mediante el aislamiento del V. cholerae en la cultura de las heces.
Sin embargo, como el cólera es un cuadro que puede llevar a la muerte en pocas horas, el tratamiento debe iniciarse inclusive antes de cualquier resultado de laboratorio.
La confirmación del diagnóstico, por lo tanto, es más importante desde el punto de vista de vigilancia epidemiológica que para el tratamiento del paciente.
Tratamiento
Lo qué hace el cólera ser un cuadro potencialmente fatal es la grave y rápida instalación de la deshidratación. En consecuencia, la base del tratamiento de cólera debe ser siempre una agresiva hidratación para compensar el gran volumen de líquido perdido en las heces. Ancianos y niños son los grupos bajo un mayor riesgo de tener complicaciones por deshidratación.
Si el paciente no tiene vómitos, la hidratación puede hacerse por vía oral, preferiblemente con los sales de rehidratación oral, que contienen las cantidades de electrolitos y glucosa adecuadas para el tratamiento de las diarreas.
Si no hay ninguna solución de rehidratación disponible, el cuadro puede tratarse inicialmente con solución de rehidratación casera hasta que se pueda comprar la sal de rehidratación oral en una farmacia o clínica (Lee: Tratamiento casero de la diarrea).
En los bebés con diarrea, mantener la lactancia materna, junto con la solución de rehidratación, es esencial. Ya los niños mayores y los adultos deben intentar alimentarse normalmente, evitando solamente alimentos grasos o derivados de la leche.
Personas que viajarán a zonas donde el cólera es común deben siempre llevar, de manera preventiva, los sobres para preparo de sales de rehidratación. Ocho sobres por persona es el número sugerido.
En los casos más graves, cuando el paciente está vomitando, lo que impide la rehidratación, o cuando es incapaz de rehidratar por vía oral de forma proporcional a la intensidad de la diarrea, se indica la hospitalización para administración de líquidos por vía intravenosa.
Medicamentos antidiarreicos como la loperamida (Imosec), que actúan mediante la inhibición de la perístasis de los intestinos, están contraindicados en el tratamiento del cólera. Las razones son dos:
1. Una de las funciones de la diarrea es eliminar las bacterias y sus toxinas del cuerpo. Si el paciente toma un medicamento que inhibe la diarrea, evita este proceso de limpieza, que facilita la proliferación de V. cholerae en el intestino y retarda la cura de la enfermedad.
2. El hecho de que los intestinos dejan de contraerse no impide que la pérdida de agua siga ocurriendo. La diferencia es que, en lugar de eliminarse heces líquidas, ellas se acumulan en el tracto intestinal. Los antidiarreicos, por lo tanto, solamente enmascaran los síntomas y se hace más difícil evaluar la cantidad de líquidos que el paciente pierde a cada hora.
Aunque no sea el elemento más importante del tratamiento, el uso de antibióticos puede ayudar a reducir el tiempo de enfermedad, especialmente si es iniciado en las primeras 24 horas de diarrea.
Los esquemas más recomendables son Azitromicina 1 g en dosis única o Doxiciclina 300 mg también en dosis única.
En los casos sin gravedad, el uso de antibióticos no es justificable, ya que no cambian el curso de la enfermedad ni interfieren en la propagación de V.cholerae.
En los pacientes que logran mantenerse hidratados durante la fase más aguda del cólera, la tasa de mortalidad es inferior al 0,5 %.
Prevención
Desde el punto de vista de la salud pública, la forma más efectiva para prevenir el cólera es a través de la amplia implementación de saneamiento básico y agua corriente.
Desde el punto de vista del individuo, lavarse las manos con frecuencia y evitar el consumo de agua y alimentos de origen sospecha es importante.
Vacuna
Ya existen vacunas contra el cólera que pueden ser administradas por vía oral. La vacuna es efectiva para epidemias y para las personas que viajan a áreas endémicas.
La duración de su efectividad, sin embargo, comienza a quedarse comprometida después de 6 meses, requiriendo un refuerzo, si el paciente permanece más tiempo en zonas de alto riesgo.
Referencias
- Cholera – World Health Organization.
- Cholera – PAHO.
- Cholera: Clinical features, diagnosis, treatment, and prevention – UpToDate.
- Cholera: Microbiology and pathogenesis – UpToDate.
- Cholera – Vibrio cholerae infection – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- Kliegman RM, et al. Cholera. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier; 2020.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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