¿Qué es el ANA (anticuerpo antinuclear)?

El examen llamado ANA, sigla para anticuerpos antinucleares, es una prueba analítica que generalmente se requiere para los pacientes que se sospechan de una enfermedad de origen autoinmune.

En condiciones normales, el sistema inmunitario responde a la invasión de nuestro cuerpo por gérmenes, produciendo una gran cantidad de anticuerpos para combatirlos. Cuando una persona tiene una enfermedad autoinmune, el cuerpo actúa inadecuadamente y comienza a producir anticuerpos contra las células, los tejidos y las proteínas del propio cuerpo, como si estos fuesen agentes agresores. El ANA es uno de estos anticuerpos que se producen en las enfermedades autoinmunes.

El ANA, de hecho, no un único anticuerpo, sino un grupo de autoanticuerpos que fue descubierto en la década de 1940 en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Como su nombre indica, el ANA son anticuerpos contra los núcleos de nuestras células. El ANA no es un único anticuerpo; es un conjunto de anticuerpos específicos contra diferentes estructuras de las células. Existen varios tipos de ANA, cada uno asociado a un tipo diferente de enfermedad autoinmune.

Es importante tener en cuenta que un 10% a 20% de la población sana puede tener ANA reactivo en valores bajos sin mostrar cualquier problema de salud. No sabemos por qué este hallazgo, pero la mera presencia de ANA positivo no es suficiente para el diagnóstico de cualquier enfermedad.

¿Qué es una enfermedad autoinmune?

Enfermedades autoinmunes son aquellas en las que nuestro sistema inmunitario equivocadamente no reconoce algunas de las estructuras presentes en nuestro cuerpo y pasa a tratarlas como si fuesen gérmenes invasores nocivos para la salud. El resultado de esta confusión es la producción de autoanticuerpos, es decir, anticuerpos contra nosotros mismos.

Los autoanticuerpos, a diferencia de los anticuerpos normales, no luchan contra bacterias, virus, parásitos u hongos. Atacan a nuestras células, destruyéndolas. Las enfermedades autoinmunes pueden afectar a las células de la sangre, piel, articulaciones, riñones, pulmones, sistema nervioso. Haciendo una analogía, podemos decir que una enfermedad autoinmune es una especie de motín llevado a cabo por nuestras propias fuerzas de seguridad.

Tenemos textos específicos sobre diversas enfermedades autoinmunes, algunos ejemplos:

Si quieres saber más sobre enfermedades autoinmunes, lee: Enfermedad autoinmune: causas, síntomas y tratamiento.

¿Cómo se realiza el examen ANA?

Para entender los resultados del anticuerpo antinuclear es necesario saber cómo se hace el examen. El tema es muy complejo, pero voy a intentar explicar de la manera más simple posible.

O examen de ANA se hace con muestras de sangre del paciente con sospecha de enfermedad autoinmune. En el laboratorio se puede identificar todos los anticuerpos circulantes en la sangre. Con un colorante fluorescente, el laboratorio marca cada uno de estos anticuerpos. Luego mezcla esta sangre en un recipiente con un cultivo de células humanas (llamadas Hep2).

El resultado es lo que ves en la foto de arriba. Si hay anticuerpos contra estructuras de células humanas, se unirán a ellas, haciéndolas fluorescentes. Si el autoanticuerpo es contra el núcleo de las células, la imagen en el microscopio será de varios núcleos fluorescentes. Si autoanticuerpo es contra el citoplasma de las células, varios citoplasmas brillarán, y así sucesivamente. Si no existir autoanticuerpo, ninguna parte de las células quedará fluorescente, caracterizando un ANA negativo.

Los resultados se repiten después de varias diluciones de la sangre hasta que desaparezca la fluorescencia. Los resultados positivos son aquellos que permanecen brillantes incluso después de 40 diluciones (resultado 1/40 o 1:40). Por lo tanto, un ANA reactivo de 1/40 significa que el autoanticuerpo se identificó incluso después de diluir la sangre 40 veces.

Como ya he explicado anteriormente, hasta un 20% de la población tiene ANA positivo, generalmente en pequeñas diluciones 1/80. Esto significa que son valorados solamente valores de 1/160. Las diluciones se realizan normalmente en el siguiente orden: (1/40), (1/80), (1/160), (1/320), (1/640), (1/1280). Valores mayores o iguales a 1/320 son muy relevantes e indican enfermedad autoinmune en más del 97% de los casos.

A partir de ahora, ya tienes una idea de los resultados del anticuerpo antinuclear. Vamos a nombrar algunos ejemplos:

Ejemplo 1:

ANA (Hep2): Reactivo.
Título: 1/80.
Patrón: núcleo moteado denso fino.

Ejemplo 2:

ANA (Hep2): Reactivo.
Título: 1/640.
Patrón: citoplasma moteado reticulado.

Los dos ejemplos anteriores son de un ANA. El primero en títulos bajos, con el núcleo siendo coloreado con puntos fluorescentes finos y densos. Este primer ejemplo no indica necesariamente la presencia de alguna enfermedad autoinmune.

El segundo ejemplo presenta un anticuerpo antinuclear positivo en altos títulos con anticuerpos contra el citoplasma de la célula formando una imagen reticulada. Valores altos indican casi siempre una enfermedad autoinmune.

Tipos de anticuerpos antinucleares positivos

Hay más de 20 patrones diferentes de la inmunofluorescencia. Cada uno describe la manera que las células humanas han sido coloreadas por anticuerpos fluorescentes. Algunos modelos son típicos de enfermedades como lupus, esclerodermia, artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. Otros son específicos y pueden estar presentes en personas normales.

Los estándares más comunes de anticuerpo antinuclear y sus probables enfermedades, son:

Nuclear centrómero (AC-3): esclerodermia o cirrosis biliar primaria.
Nuclear homogéneo (AC-8): lupus, artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, síndrome de Felty o cirrosis biliar primaria.
Nuclear tipo membrana nuclear lisa (AC-11): lupus o hepatitis autoinmune.
Nuclear tipo membrana nuclear moteada (AC-12): cirrosis biliar primaria y enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas.
Nuclear moteado fino (AC-4): síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia y dermatomiositis.
Nuclear granular fino denso (AC-2): inespecífico, puede estar presente en personas sin ninguna enfermedad, en varias enfermedades autoinmunes y también en la cistitis intersticial, dermatitis atópica, psoriasis o asma.
Nuclear granular grueso (AC-5): enfermedad mixta del tejido conjuntivo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia o artritis reumatoide.
Nucleolar moteado (AC-10): esclerosis sistémica.
Citoplasmático moteado reticulado (AC-21): cirrosis biliar primaria o esclerosis sistémica.
Citoplasmático moteado fino (AC-20): polimiositis o dermatomiositis.

La lista anterior no está completa, todavía hay varios otros patrones FAN. Estos son sólo los más comunes.

Es necesario ser capaz de interpretar los resultados del anticuerpo antinuclear. El mismo patrón puede significar varias enfermedades autoinmunes distintas o no significar nada.

El ANA debe ser evaluado junto con el cuadro clínico del paciente. Es importante recordar que el paciente es un todo y no solamente un resultado de una reacción química impresa en un pedazo de papel. Las asociaciones descritas anteriormente son posibilidades y hechos no consumados.

He recibido en los comentarios decenas de solicitudes de interpretación de ANA basados solamente en los resultados. El anticuerpo antinuclear solo no diagnostica nada. Esta es una prueba que no puede ser evaluada a distancia. Es sólo una de las piezas del rompecabezas.

Las enfermedades asociadas con el anticuerpo antinuclear positivo son las enfermedades autoinmunes sistémicas, como el lupus y la esclerodermia (esclerosis sistémica). El anticuerpo antinuclear también puede ser positivo en enfermedades autoinmunes restringidas a algunos órganos, tales como la Tiroiditis de Hashimoto y la hepatitis autoinmune.

¿Qué es la placa metafásica cromosómica?

La placa metafásica cromosómica es solamente uno de los parámetros evaluados en la ANA. A menudo está presente (reactivo) en ciertos patrones, como el nuclear homogéneo, el nuclear centrómero y el nuclear moteado fino denso (además de otros).

Sensibilidad

La sensibilidad es la capacidad de un examen para ser positivo cuando el paciente tiene la enfermedad. Por ejemplo, cuando decimos que la sensibilidad de ANA al lupus es del 95%, eso significa que por cada 100 pacientes de lupus analizados, 95 será positivo y solo 5 tendrá un falso negativo. Por lo tanto, si su médico sospecha que usted puede tener lupus, pero el resultado del anticuerpo antinuclear es negativo, significa que debe comenzar a pensar en otro diagnóstico, porque la probabilidad de que usted tenga lupus es inferior al 5%.

La sensibilidad del ANA en las principales enfermedades autoinmunes es la siguiente:

Lupus: 95 a 100%.
Esclerodermia: 60 a 80%.
Enfermedad mixta del tejido conectivo: 100%.
Polimiositis y dermatomiositis: 61%.
Artritis reumatoide: 52%.
Síndrome de Sjögren: 40 a 70%.
Lupus inducido por fármacos: 100%.
Lupus discoide: 15%.
Tiroiditis de Hashimoto: 46%.
Hepatitis autoinmune: 100%.
Colangitis autoinmune primaria: 100%.

ANA falso positivo

Como cualquier examen de laboratorio, el anticuerpo antinuclear también puede presentar falsos positivos. El 20% de la población sana puede tener ANA falso positivo, principalmente mujeres y ancianos.

Algunas enfermedades o medicamentos también pueden causar un anticuerpo antinuclear positivo sin que esto signifique la presencia de una enfermedad autoinmune.

Entre las enfermedades que pueden causar un ANA positivo, las más comunes son el VIH, mononucleosis, linfoma y tuberculosis.

Entre los medicamentos, los más comunes son hidralazina, isoniazida y procainamida.

Patrón nuclear punteado fino denso (AC-2)

El patrón nuclear punteado fino denso (o nuclear granulado fino denso) es, entre todos los patrones ANA, el que más destaca, ya que suele ser positivo en personas sanas, especialmente si se asocia a la presencia de anticuerpos anti-LEDGF/p75.

Muchos laboratorios ya buscan automáticamente anticuerpos anti-LEDGF/p75 cuando el resultado de ANA es un patrón nuclear punteado fino denso. Esto se debe a que, incluso a títulos muy altos, iguales o superiores a 1/1280, un ANA con un patrón nuclear punteado fino denso y con anticuerpos anti-LEDGF/p75 positivos no indica la presencia de ninguna enfermedad autoinmune.

¿Qué hacer después de un anticuerpo antinuclear positivo?

Una vez que se tenga un ANA positivo, asociado con un cuadro clínico que sugiere una enfermedad autoinmune, se debe solicitar la investigación de autoanticuerpos específicos para tratar de definir exactamente que enfermedad autoinmune que estamos tratando.

El ANA sugiere la presencia de un autoanticuerpo, pero no define cuál. Por ejemplo, un ANA sugestivo de lupus indica la investigación del anticuerpo anti-ADN, que es el autoanticuerpo típico de esta enfermedad; cuando se sospecha de Sjögren se solicita el anticuerpo SS-A/Ro y el anticuerpo SS-B/La; en la esclerodermia se dosifica los anticuerpos anti-centrómero, etc.

El patrón FAN en sí suele estar asociado a autoanticuerpos específicos, por ejemplo:

Nuclear moteado fino: generalmente causado por los autoanticuerpos: SS-A/Ro, SS-B/La, Mi-2, TIF1γ, TIF1β, Ku.
Nuclear punteado grueso: hnRNP, U1RNP, Sm, ARN polimerasa III.
Nuclear homogéneo: Anti-dsDNA.
clear centrómero: CENP-A y CENP-B.

A menudo el paciente tiene el ANA positivo, pero tiene los autoanticuerpos específicos, citados anteriormente, negativos. En estos casos generalmente hay dos posibilidades: o ANA es falso positivo, o el paciente puede tener una enfermedad autoinmune que aún no está activa. El paciente tiene autoanticuerpos, pero todavía no está atacando el cuerpo.

Hay pacientes con lupus que presentan anticuerpos antinucleares positivos años antes que la enfermedad se manifieste clínicamente. Hay otros, sin embargo, que tienen el ANA positivo para el resto de su vida y nunca desarrollarán problemas de salud.

Por lo tanto, un ANA positivo es solo el primer paso para identificar una posible enfermedad autoinmune. El médico necesita correlacionar los síntomas del paciente, el historial médico, el patrón de ANA y el tipo de autoanticuerpo presente para establecer un diagnóstico.

FAN por sí solo no cierra ningún diagnóstico. Cuando el paciente tiene síntomas típicos de una enfermedad autoinmune, exclusivamente sirve para encaminar la investigación.

Por otro lado, cuando el paciente está asintomático, un resultado positivo es más un estorbo que una ayuda. Por tanto, no tiene sentido solicitar una encuesta ANA si no existe una fuerte sospecha de enfermedad autoinmune.

¿Puedo tener una enfermedad autoinmune o reumatológica con ANA negativo?

Una prueba de ANA negativa prácticamente descarta el diagnóstico de enfermedades reumáticas asociadas a ANA, como casi todas las formas de lupus (excepto el discoide), la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conectivo, sobre todo cuando el paciente no presenta síntomas típicos de estas enfermedades.

Sin embargo, aunque muchas otras enfermedades autoinmunes se asocian con un ANA positivo, se trata de un marcador relativamente insensible para la mayoría de estas enfermedades.

Ejemplos de enfermedades autoinmunes que pueden tener ANA negativo son:

Síndrome de Sjögren.
Artritis reumatoide
Lupus discoide
Artritis idiopática juvenil (sin uveítis)
Arteritis de células gigantes
Poliarteritis nodosa
Granulomatosis con poliangitis (antes llamada granulomatosis de Wegener)
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome de Churg Strauss).

Referencias

When to order an antinuclear antibody test – British Medical Journal.
Know Your Labs – The Rheumatologist.
Lupus Blood Tests – Johns Hopkins Rheumatology.
Antinuclear Antibodies (ANA) – American College of Rheumatology.
Report of the First International Consensus on Standardized Nomenclature of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014-2015 – Frontiers in immunology.
Antinuclear antibody testing – Clinics in Laboratory Medicine.
Antinuclear Antibody – Medscape.
Clinical significance of antinuclear antibody staining patterns and associated autoantibodies – UpToDate.
Measurement and clinical significance of antinuclear antibodies – UpToDate.
ANApatterns.org, the official website for the International Consensus on Antinuclear Antibody (ANA) Patterns (ICAP).
Antinuclear antibody test – The Royal Australian College of General Practitioners (RACGP).

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.