¿Qué son el hipotiroidismo y el hipertiroidismo?

El hipotiroidismo es una enfermedad causada por una producción insuficiente de hormonas tiroideas. El hipertiroidismo, por otro lado, es lo contrario, es una condición causada por el exceso de producción de hormonas tiroideas.

Aunque son enfermedades diferentes, con síntomas diferentes, el diagnóstico se realiza de la misma manera: a través de la medición de las hormonas tiroideas en la sangre, es decir, TSH y T4 libre.

En este texto te explicaremos qué son las hormonas tiroideas y cómo interpretar sus resultados en los análisis de sangre.

Si quieres saber más sobre la enfermedad de la tiroides, lea también los siguientes artículos:

¿Cómo funciona la tiroides?

La tiroides es una glándula con forma de mariposa ubicada en la base del cuello. La tiroides absorbe el yodo consumido en los alimentos y lo une con un aminoácido llamado tirosina para crear dos hormonas conocidas como triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).

La T3 y la T4 sintetizadas por la tiroides son lanzadas en el torrente sanguíneo, donde actuarán en todas las células de nuestro cuerpo, modulando el metabolismo, es decir, dictando la forma en que las células transformarán el oxígeno, la glucosa y las calorías en energía.

Cuando la tiroides produce demasiada T3 y T4, nuestro metabolismo se acelera.
Cuando la tiroides produce poca T3 y T4, nuestro metabolismo se vuelve más lento.

En general, del total de hormonas producidas por la glándula tiroides, el 80 % son T4 y el 20 % son T3. A pesar de ser producida en cantidades más pequeñas, la T3 es una hormona mucho más potente que la T4, y su concentración en la sangre es directamente responsable de dictar el ritmo metabólico del cuerpo.

La T4 es, en verdad, una prohormona, es decir, una precursora de la T3. Un 80 % de la T4 lanzada en el torrente sanguíneo, al llegar a órganos o tejidos, tales como hígado, riñón, bazo, músculo o grasa, se convierte en T3 para utilización de las células.

Por lo tanto, la T3 es la hormona tiroidea efectiva que actúa en nuestro organismo, que tiene su origen principalmente en la T4 circulante. Solamente una pequeña porción de la T3 activa es producida directamente por la tiroides.

¿Qué es la T4 libre?

Más del 99 % de las T4 y T3 que circulan en el torrente sanguíneo están unidas a una proteína llamada globulina fijadora de tiroxina (TGB).

Las hormonas unidas a la TBG son inocuas y no pueden ser utilizadas por los órganos y tejidos. Por lo tanto, solo una pequeña fracción, llamada T4 libre y T3 libre, son químicamente activas y pueden modular el metabolismo del cuerpo. Solamente la T4 libre puede transformarse en T3 en los órganos y tejidos.

En resumen:

Quién actúa eficazmente en las células del cuerpo modulando el metabolismo es la hormona T3.
Gran parte de la T3 activa se deriva de la conversión de la T4 en los tejidos periféricos.
Como más del 99 % de la T4 está unida a la TBG, al final del día, solo una pequeña fracción de menos del 1 % de la T4 libre es en realidad lo que proporciona la T3 para que los órganos y tejidos del cuerpo la utilicen en sus células.

En conclusión, la dosificación de la T4 libre es la prueba que realmente nos da una noción de cuánto de hormona tiroidea potencialmente útil hay en la circulación. Si circula demasiada T4 libre, habrá demasiada producción de T3 en los órganos, lo que provocará hipertiroidismo. Si hay muy poca T4 libre circulante, habrá una falta de T3 para los tejidos, lo que provocará hipotiroidismo.

En la práctica clínica, la dosificación de T4 libre acaba siendo, en la mayoría de los casos, más útil que la dosificación de T3 o T3 libre.

¿Qué es el TSH?

La cantidad de T3 y T4 producida por la glándula tiroides está cuidadosamente controlada por el sistema nervioso central, más específicamente por la glándula pituitaria (o hipófisis), una glándula ubicada en la base del cerebro.

En las personas con una tiroides sana, la cantidad de hormonas tiroideas libres en la sangre se mantiene siempre con el fin de ni ser excesiva ni insuficiente.

Si hay más T4 libre en la sangre, la tiroides reduce su producción de T3 y T4. Por otro lado, si hay indicios de que los niveles de T4 libre comienzan a ser insuficientes, rápidamente la tiroides comienza a producir más T3 y T4 con miras a no dejar el metabolismo del cuerpo se ralentice.

El orden para la tiroides aumentar o disminuir la producción de T3 y T4 proviene de la glándula pituitaria por medio de una hormona llamada hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Observa la figura anterior y sigue el razonamiento. Cuando hay poca hormona tiroidea circulante, la glándula pituitaria detecta esta deficiencia y aumenta la secreción de TSH, dando la orden para una mayor producción de T3 y T4 por parte de la tiroides.

Cuando los niveles de T3 y T4 vuelven a quedar satisfactorios, la glándula pituitaria detecta esta normalización y automáticamente reduce la producción de TSH, lo que, reduce, por tanto, la estimulación de la tiroides, evitando que ella pase a producir hormonas en exceso.

El equilibrio entre la TSH y los niveles de T4 libre es muy delicado. La glándula pituitaria hay siempre que mantener una concentración óptima de TSH, de modo que, además de evitar que la tiroides produzca pocas hormonas, también no las estimule a producirlas en demasiado.

¿Cuáles son los valores normales de TSH y T4 libre?

En la gran mayoría de los casos, basta la dosificación de TSH y T4 libre para poder evaluar cómo es el funcionamiento de la tiroides. Antes de explicar cómo interpretar los resultados de estas dos hormonas, hay que saber cuáles son sus valores de referencia (estos valores pueden cambiar ligeramente de un laboratorio a otro).

Valores normales de TSH: 0,4 a 4,5 mU/L.
Valores normales de T4 libre: 0,7 a 1,8 ng/dl.

La técnica actual de detección de TSH se llama TSH ultrasensible porque, a diferencia de las primeras generaciones de esta prueba, el método ultrasensible consigue detectar niveles tan bajos de TSH como 0,01 mU/L.

Nota: un estudio realizado por la Academia Nacional de Bioquímica Clínica de Estados Unidos propuso que el límite superior de los niveles normales de TSH en una tiroides sana debería ser de hasta 2,5 mU/L. Esta recomendación se basa en el hallazgo de que el 95% de los individuos sanos evaluados tenían niveles de TSH entre 0,4 y 2,5 mU/L. En cambio, otro estudio realizado en Alemania identificó un intervalo normal ligeramente más amplio, que oscilaba entre 0,3 y 3,63 mU/L. La adopción del límite de 2,5 mU/L como máximo normal para la TSH podría conducir a un aumento del diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, una forma leve de disfunción tiroidea. Sin embargo, aún no existen pruebas concretas de que los niveles de TSH entre 2,5 y 5,0 mU/L sean realmente perjudiciales. Esto suscita un interrogante sobre la pertinencia de clasificar a los individuos con estos niveles dentro del espectro de problemas tiroideos.

¿Qué significa una TSH elevada?

Los niveles de TSH se elevan siempre que la glándula pituitaria siente que hay una caída en los niveles de las hormonas tiroideas en la circulación.

En los pacientes con hipotiroidismo, la glándula pituitaria necesita mantener niveles de TSH más elevados que lo habitual (por encima de 4,5 o 5,0 mU/L) con el fin de estimular constantemente la tiroides a aumentar su producción de T3 y T4.

Desde este punto, tenemos tres situaciones diferentes:

Hipotiroidismo subclínico

Si la enfermedad de la tiroides todavía es leve y la elevación de la TSH es capaz de estimular la producción de hormonas tiroideas a fin de mantenerlas en niveles adecuados, el paciente no presentará ningún síntoma, ya que los síntomas del hipotiroidismo surgen solamente cuando los niveles de T4 libre son bajos. Este es el caso del hipotiroidismo subclínico, que es una forma inicial de hipotiroidismo.

Los pacientes con hipotiroidismo subclínico tienden a presentar una TSH poco elevada, entre 5 y 10 mU/L, y una T4 libre normal, entre 0,7 a 1,8 ng/dl.

Hipotiroidismo clínico

Si la enfermedad de la tiroides es más grave, por más que la glándula pituitaria aumente la producción de TSH, la tiroides del paciente es incapaz de producir las hormonas tiroideas de modo a normalizar los niveles sanguíneos.

En estos casos el paciente tiene la TSH elevada, por lo general por encima de 10 mU/L y niveles bajos de T4 libre. Como la T4 libre es baja, el paciente suele presentar los síntomas típicos del hipotiroidismo.

Los pacientes con hipotiroidismo no tratado pueden presentar niveles muy altos de TSH, a veces por encima de 100 mU/L.

Hipertiroidismo central

Una situación completamente diferente ocurre cuando el paciente tiene niveles elevados de TSH, pero también de T4 libre.

En este caso, el problema no está en la tiroides, que responde adecuadamente al estímulo de TSH. El problema radica en la glándula pituitaria, que mantiene una alta producción de TSH a pesar de que el paciente ya tiene altos niveles de hormona tiroidea en la circulación. Como hay exceso de T4 libre, el paciente tiene síntomas de hipertiroidismo.

Esta forma de hipertiroidismo, causada por una disfunción pituitaria, es más rara que el hipertiroidismo causado por una enfermedad de la tiroides.

¿Qué significa tener TSH baja?

El razonamiento para TSH baja es el mismo que para TSH alta. Si hay demasiada circulación de hormona tiroidea en la sangre, la glándula pituitaria reduce su liberación de TSH, disminuyendo el estímulo sobre la tiroides.

Del mismo modo, podemos tener tres situaciones distintas cuando la TSH está baja:

Hipertiroidismo subclínico

Si la tiroides está trabajando demasiado, los niveles de TSH bajan para dejar de estimular la tiroides. En el hipertiroidismo subclínico, la TSH suele estar por debajo de 0,4 mU/L, pero los niveles de T4 libre son normales. Por lo tanto, el paciente no tiene síntomas.

Hipertiroidismo clínico

Algunas enfermedades hacen que la tiroides se vuelva hiperactiva y comience a funcionar independientemente de la pituitaria, produciendo hormonas, incluso si no hay estimulación por TSH.

Cuando hay mucha T4 libre en el torrente sanguíneo, la glándula pituitaria se “inhibe”, prácticamente sin producir TSH, con niveles en sangre por debajo de 0,1 mU/L. Estos son los casos de hipertiroidismo clínico.

Hipotiroidismo central

Si la TSH está muy baja, pero la T4 libre también, tenemos una tiroides sana, que responde adecuadamente a la falta de TSH.

El problema volverá a ser la glándula pituitaria, que, ante un nivel bajo de T4 libre, es incapaz de aumentar la liberación de TSH, para así estimular a la tiroides a producir más hormonas y evitar que el paciente sufra hipotiroidismo.

Esta forma de hipotiroidismo, que se origina en la glándula pituitaria, es más rara que el hipotiroidismo causado por problemas de tiroides.

Conclusión

El diagnóstico del hipotiroidismo y del hipertiroidismo, ya sean clínicos o subclínicos, se hace, en la mayoría de los casos, solamente con la dosificación de TSH y T4 libre. Eventualmente, los niveles de T3 libre pueden ser solicitados para los casos más complejos, que no serán explicados aquí.

La dosificación de anticuerpos contra la tiroides, como anti-TPO, anti-tiroglobulina y TRAb es abordada en un artículo aparte que se puede acceder en este enlace: Anticuerpos y tiroides: Anti-TPO, TRAb y Anti-tiroglobulina.

Referencias

Laboratory assessment of thyroid function – UpToDate.
Thyroid Function Tests – American Thyroid Association.
Assessment of Thyroid Function: Towards an Integrated Laboratory – Clinical Approach – The Clinical biochemist. Reviews.
American Thyroid Association guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders – JAMA.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.