Nódulo tiroideo: síntomas, TI-RADS y riesgo de cáncer

¿Qué es un nódulo tiroideo?

La tiroides es una glándula con forma de mariposa situada en la base del cuello, justo debajo de la laringe. La función principal de la tiroides es producir hormonas que regulan el metabolismo de nuestro cuerpo.

Entre los diversos problemas que pueden surgir en la tiroides, la aparición de uno o varios nódulos es uno de los más comunes.

Los nódulos tiroideos son lesiones con forma redondeada que aparecen en el tejido tiroideo y pueden ser causadas por diversas afecciones, la mayoría de ellas benignas. Menos del 5% de los nódulos identificados son causados por una enfermedad maligna. Esto significa, por tanto, que el 95% de los nódulos tiroideos no son cánceres.

Se calcula que hasta 1/3 de las mujeres adultas tienen nódulos que pueden detectarse mediante ecografía. El riesgo de tener un nódulo tiroideo aumenta con la edad. Para que tengas una noción, la prevalencia a partir de los 50 años es la siguiente:

• El 50% de las personas mayores de 50 años tienen al menos un nódulo tiroideo.
• El 60% de las personas mayores de 60 años tienen al menos un nódulo tiroideo.
• El 70% de las personas mayores de 70 años tienen al menos un nódulo tiroideo.

En la mayoría de los casos, un nódulo de tiroides pasa desapercibido hasta que el médico lo descubre durante una revisión médica rutinaria, palpando la glándula tiroidea. Con el tiempo, uno o varios nódulos pueden llegar a ser lo suficientemente grandes como para ser visibles, pero rara vez crecen tanto como para dificultar la deglución o la respiración.

Tipos de nódulo de la tiroides

La llamada enfermedad nodular tiroidea puede presentarse de varias maneras. Por ejemplo: el nódulo puede ser único o puede haber múltiples nódulos dispersos por la glándula, lo que se denomina bocio multinodular; los nódulos pueden ser sólidos o contener líquido en su interior (quiste tiroideo). Si el nódulo es grande, puede ser visible en el cuello y causar síntomas como dificultad para tragar. Por otra parte, si el nódulo es pequeño, puede pasar desapercibido durante años.

Algunos nódulos adquieren un funcionamiento independiente del resto de la glándula y pueden producir hormonas tiroideas en grandes cantidades, provocando los signos y síntomas del hipertiroidismo.

La mayoría de los nódulos tiroideos son causados por adenomas, que son tumores benignos, o sea, no son cáncer.

Entre los tipos más comunes de nódulos podemos mencionar:

• Nódulo coloide: son tumores benignos formados por tejido idéntico al de la tiroides. Pueden ser únicos o múltiples.
• Adenoma folicular: también es un tipo de tumor tiroideo benigno. Generalmente solitario, el adenoma folicular puede producir hormonas tiroideas de forma independiente; en estos casos se denomina adenoma tóxico.
• Quiste tiroideo: son nódulos que contienen líquido en su interior. La gran mayoría de los quistes tiroideos son benignos. Sin embargo, algunos quistes que presentan una mezcla de material sólido y líquido, llamados quistes complejos, pueden ser, en realidad, un cáncer de tiroides con aspecto quístico.
• Nódulo inflamatorio: es un nódulo que se desarrolla debido a una inflamación de la glándula tiroidea, generalmente por un episodio de tiroiditis (inflamación del tiroides). Este tipo de nódulo tampoco tiene nada que ver con cáncer.
• Bocio multinodular: es una glándula tiroidea con múltiples nódulos, cuyo tamaño puede variar desde unos milímetros hasta varios centímetros. Cuando estos nódulos múltiples son funcionales, es decir, capaces de producir hormonas tiroideas, llamamos bocio multinodular tóxico (o enfermedad de Plummer), siendo ésta, después de la enfermedad de Graves, la principal causa de hipertiroidismo.
• Cáncer de tiroides: suelen ser nódulos únicos y sólidos, bien adheridos a la tiroides, que crecen rápidamente y no producen hormonas. Es frecuente la presencia de ganglios linfáticos palpables en el cuello asociados al nódulo maligno.

Síntomas

La mayoría de los nódulos tiroideos no causan síntomas. Cuando lo hacen, hay dos razones:

1. Son nódulos funcionales, es decir, que producen demasiada hormona tiroidea, lo que hace que el paciente desarrolle signos y síntomas de hipertiroidismo.
2. Son nódulos grandes que pueden notarse cuando el paciente se mira en el espejo o pueden palparse cuando examinamos la región anterior del cuello. Los nódulos tiroideos grandes también pueden obstruir las estructuras cercanas, como la tráquea o el esófago. Los síntomas más comunes de los nódulos grandes son la dificultad para tragar y la sensación de un bulto en la base del cuello.

Eventualmente, los nódulos tiroideos pueden ser dolorosos. Pero, como ya se ha dicho, en la mayoría de los casos son lesiones asintomáticas.

El cáncer de tiroides también suele ser asintomático. Cuando provoca síntomas, suele deberse a su rápido crecimiento. Un tumor tiroideo grande puede causar dificultad para tragar, respirar y/o ronquera. Otros síntomas comunes son la pérdida de peso y la presencia de ganglios linfáticos agrandados en el cuello.

Diagnóstico

Una vez identificado el nódulo tiroideo, ya sea por la exploración física o por alguna prueba de imagen, el paso más importante es determinar si la lesión es benigna o maligna.

La ecografía es un buen examen para evaluar el aspecto del nódulo, pero es malo para determinar si es funcional o no. Una imagen sospechosa de cáncer en la ecografía suele tener bordes irregulares, es hipoecoica (genera poco eco), tiene calcificaciones y presenta flujo sanguíneo.

En la actualidad, la biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF) es la prueba más eficaz y práctica para determinar si un nódulo es maligno y si es necesaria su extirpación quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los nódulos son benignos, e incluso los nódulos malignos, sobre todo los menores de 1 cm, suelen tener un comportamiento indolente. Por lo tanto, no todos los nódulos detectados requieren una PAAF y/o una intervención quirúrgica.

Por lo tanto, siempre se ha deseado disponer de un método fiable y no invasivo para identificar qué nódulos justifican la realización de una PAAF, basándose en una probabilidad razonable de malignidad, para evitar procedimientos innecesarios. De esta necesidad ha surgido recientemente la clasificación TI-RADS.

TI-RADS

A partir de la década de 2010, varias sociedades radiológicas internacionales han propuesto la creación de sistemas de estratificación del riesgo basados en los hallazgos de la ultrasonografía tiroidea para identificar nódulos sospechosos que justifiquen la aspiración con aguja fina o sólo el seguimiento ultrasonográfico anual.

Como algunos de estos sistemas se inspiran en la clasificación BI-RADS, que se utiliza ampliamente en la investigación de los nódulos mamarios, sus autores han optado por aplicar el acrónimo TI-RADS, que significa Thyroid Imaging, Reporting and Data System.

La clasificación TI-RADS más actual es la de 2017, propuesta por el Colegio Americano de Radiología (ACR TI-RADS).

El ACR TI-RADS se divide en 5 categorías:

• TI-RADS 1: lesión benigna. No es necesario realizar la PAAF. Sólo el 0,3% de las lesiones TI-RADS 1 son cánceres.
• TI-RADS 2: lesión no sospechosa. No es necesario hacer la PAAF. Sólo el 1,5% de las lesiones TI-RADS 2 son cánceres.
• TI-RADS 3: lesión ligeramente sospechosa. Si el nódulo es mayor de 2,5 cm, debe realizarse una PAAF. Si el nódulo tiene entre 1,5 y 2,4 cm, la ecografía debe repetirse en 1, 3 y 5 años. El 4,8% de los nódulos TI-RADS 3 son cancerosos.
• TI-RADS 4: lesión moderadamente sospechosa. Si el nódulo es mayor de 1,5 cm, debe realizarse una PAAF. Si el nódulo tiene entre 1,0 y 1,4 cm, la ecografía debe repetirse en 1, 3 y 5 años. El 9,1% de los nódulos TI-RADS 4 son cancerosos.
• TI-RADS 5: lesión muy sospechosa. Si el nódulo es mayor de 1,0 cm, debe realizarse una PAAF. Si el nódulo tiene entre 0,5 y 1,0 cm, la ecografía debe repetirse anualmente durante 5 años. El 35% de los nódulos TI-RADS 5 son cánceres.

Otros exámenes

En la evaluación del nódulo tiroideo, no basta distinguir las lesiones benignas de las malignas. También es necesario evaluar si el nódulo es funcional o no.

Otras pruebas de imagen que pueden utilizarse en la investigación de un nódulo tiroideo son la tomografía computarizada, la gammagrafía tiroidea y la PET (tomografía por emisión de positrones).

La dosificación de TSH, T3 y T4 en sangre es importante para evaluar el funcionamiento del nódulo (lee: Hormonas TSH y T4 libre – Examen de la función tiroidea). En función de este resultado, la investigación toma un rumbo diferente. En términos simplificados podemos decir que:

• Cuando la TSH es baja, suele indicar un nódulo productor de hormonas. El siguiente paso es realizar una gammagrafía tiroidea para confirmar que el nódulo está activo. Los nódulos funcionales no suelen ser malignos.
• Cuando la TSH está elevada, es probable que haya una tiroiditis y se recomienda hacer una prueba de anticuerpos antitiroideos (anti-TPO y antitireoglobulina). Estos casos pueden ser de enfermedad de Hashimoto en fase inicial.
• Si la TSH es normal, está indicada la punción con aguja fina según la clasificación TI-RADS.

La aspiración con aguja fina puede no ser concluyente en algunos casos de cáncer, por lo que es necesario realizar una buena investigación del nódulo para no pasar por alto el diagnóstico.

También hay casos en los que la aspiración con aguja fina puede sugerir falsamente el diagnóstico de cáncer, siendo necesaria la extirpación del tiroides y una nueva evaluación por parte del patólogo para confirmar la ausencia de malignidad. Un caso famoso ocurrió hace unos años con la expresidenta argentina, Cristina Kirchner, que tenía un diagnóstico provisional de cáncer folicular de tiroides al someterse a una PAAF, pero tras la extirpación de la glándula se comprobó que no había ninguna lesión maligna (véase la clasificación de Bethesda más abajo).

Tratamiento

El tratamiento de un nódulo tiroideo depende del tipo identificado durante la investigación. Si es seguro que se trata de un nódulo benigno, no es necesario hacer nada. Sólo está indicado el seguimiento.

Si el nódulo es benigno, pero está produciendo hormonas de forma inadecuada, puede estar indicada la cirugía para extirparlo. Otra opción es la destrucción del nódulo con radioyodo.

La cirugía también está indicada cuando sospechamos que la lesión puede ser un cáncer. Actualmente, la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides tienen buenas posibilidades de curación.

Clasificación de Bethesda de los nódulos tiroideos

Hay seis categorías principales de resultados obtenidos de la aspiración con aguja fina (PAAF), cada una de las cuales indica un manejo diferente. Resumiremos la conducta en cada uno de los casos.

Bethesda I: no concluyente

La clasificación Bethesda I se da cuando el material obtenido por PAAF es insuficiente o inadecuado para hacer un diagnóstico. Es una prueba no concluyente y la PAAF debe repetirse en 4 ó 6 semanas.

Bethesda II: lesión benigna

Los pacientes con lesiones benignas se clasifican como Bethesda II.

El riesgo de falso negativo, es decir, de que el nódulo sea canceroso, es del 0 al 3%. No es necesario ningún tratamiento, pero, por razones de seguridad, se aconseja un seguimiento con ultrasonografía anual o bienal durante al menos 5 años.

Aunque sea benigno, la cirugía puede estar indicada si el nódulo es funcional.

Bethesda III: atipia de importancia indeterminada (AUS) o lesión folicular de importancia indeterminada (FLUS)

La categoría Bethesda III se denomina indeterminada porque las células del nódulo tienen características que se asemejan a un nódulo benigno, pero no completamente, o características de un nódulo maligno, pero no completamente.

Una lesión Bethesda III tiene entre un 10 y un 30% de posibilidades de ser un cáncer.

En estos casos, debe realizarse una nueva PAAF en 6 a 12 semanas, esta vez con recogida de material adicional para la evaluación molecular (genética) de las células del nódulo.

Si el paciente presenta un patrón molecular sospechoso, está indicada la cirugía para la extirpación parcial o total del tiroides.

Bethesda IV: neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular.

La categoría Bethesda IV también se considera indeterminada como la Bethesda III, sólo que tiene un mayor riesgo de malignidad, alrededor del 25 al 40% de los casos.

La aspiración con aguja fina no puede distinguir las neoplasias foliculares malignas, como el carcinoma folicular de tiroides, de las neoplasias foliculares benignas, como el adenoma folicular.

Antes de que se dispusiera de pruebas moleculares, los pacientes con neoplasia folicular se trataban pronto con cirugía para extirpar todo el tiroides (tiroidectomía). Sin embargo, en alrededor del 60 al 70% de los casos, el nódulo se identificaba como benigno tras la evaluación histopatológica de la muestra quirúrgica.

Por lo tanto, para que el paciente no se arriesgue a que le extirpen la tiroides innecesariamente, lo más recomendable es repetir la PAAF en 6 semanas para la evaluación molecular del nódulo. Si el resultado es sospechoso, está indicada la cirugía. Si el resultado sugiere un nódulo benigno, está indicado el seguimiento anual de la lesión.

Bethesda V: sospechoso de malignidad

Esta categoría incluye lesiones con algunas características sugestivas, pero no definitivas, de cáncer, generalmente cáncer papilar de tiroides. Normalmente, los nódulos de esta categoría tienen un riesgo de malignidad del 50 al 75%.

El tratamiento de los nódulos Bethesda V es la tiroidectomía.

Bethesda VI: lesión maligna

Son nódulos con características definitivamente malignas. El riesgo de falso positivo es del 0 al 3%, es decir, entre el 97% y el 99% de los nódulos Bethesda VI son realmente cánceres, generalmente cáncer papilar, carcinoma medular de tiroides, linfoma de tiroides, cáncer anaplásico o cáncer metastásico al tiroides.

El tratamiento para esta categoría es la tiroidectomía y la estadificación del tumor.

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Referencias

• Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules – UpToDate.
• Thyroid Nodule – Medscape.
• Thyroid Nodules – American Thyroid Association.
• 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer – The American Thyroid Association Guidelines.
• Thyroid nodule – National Library of Medicine (NIH).
• ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee – Journal of the American College of Radiology.

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