¿Qué es el hipertiroidismo?
El hipertiroidismo, cuya principal causa es la enfermedad de Graves, es la condición en la que existe un funcionamiento inadecuado de la glándula tiroides, llevando a una producción excesiva de hormonas.
Las hormonas tiroideas son responsables del metabolismo del cuerpo, es decir, de la forma en que las células utilizan los nutrientes para generar energía.
La producción excesiva de hormonas por parte de la tiroides provoca una aceleración en todo el metabolismo, provocando síntomas como latidos acelerados, pérdida de peso, sudoración, temblores, calor, etc.
¿Cómo surge el hipertiroidismo?
Para explicar el hipertiroidismo, primero es necesario hablar del funcionamiento de la glándula tiroides, especialmente de las hormonas T3, T4 y TSH.
La tiroides produce dos hormonas llamadas triyodotironina y tiroxina, más conocidas como T3 y T4. Estas hormonas controlan nuestro metabolismo y son responsables, entre otras cosas, de nuestro gasto calórico, la temperatura corporal y el aumento de peso.
¿Qué es la TSH?
La cantidad de T3 y T4 producida por la glándula tiroides está cuidadosamente controlada por el sistema nervioso central, más específicamente por la glándula pituitaria, una glándula ubicada en la base del cerebro.
En las personas con una tiroides sana, la cantidad de hormonas tiroideas en la sangre se mantiene siempre de manera que no haya ni exceso ni insuficiencia. Si hay demasiada T3 y T4 en la sangre, la tiroides reduce su producción. Por otro lado, si hay signos de que los niveles de hormonas tiroideas comienzan a ser insuficientes, la tiroides rápidamente comienza a producir más T3 y T4, para no dejar que el metabolismo del cuerpo se ralentice.
La orden para que la tiroides aumente o disminuya su producción de T3 y T4 proviene de la glándula pituitaria, a través de una hormona llamada TSH (hormona estimulante de la tiroides).
Observa la figura anterior y sigue el razonamiento. Cuando hay poca hormona tiroidea circulante, la glándula pituitaria detecta esta deficiencia y aumenta la secreción de TSH, dando la orden para una mayor producción de T3 y T4 por parte de la tiroides.
Cuando los niveles de T3 y T4 vuelven a ser satisfactorios, la hipófisis siente esta normalización y automáticamente reduce la producción de TSH, por lo que reduce el estímulo sobre la tiroides, evitando que produzca un exceso de hormonas.
¿Qué son T3 y T4?
La T3 y la T4 sintetizadas por la tiroides son liberadas al torrente sanguíneo, donde actuarán en todas las células de nuestro cuerpo, regulando su metabolismo, es decir, dictando la forma en que las células transformarán el oxígeno, la glucosa y las calorías en energía.
- Cuando la tiroides produce demasiada T3 y T4, nuestro metabolismo se acelera.
- Cuando la tiroides produce poca T3 y T4, nuestro metabolismo se ralentiza.
En general, del total de hormonas producidas por la tiroides, el 80 % son T4 y el 20 % son T3. A pesar de ser producida en cantidades más pequeñas, la T3 es una hormona mucho más potente que la T4, y su concentración en sangre es directamente responsable de dictar el ritmo del metabolismo del cuerpo.
La T4 es una prohormona, es decir, un precursor de T3. El 80 % de la T4 liberada al torrente sanguíneo, al llegar a los órganos o tejidos, como el hígado, los riñones, el bazo, los músculos o la grasa, se transforma en T3 para su uso por las células.
Por tanto, la T3 es efectivamente la hormona tiroidea que actúa en nuestro organismo, teniendo su origen predominantemente en la T4 circulante. Solo una pequeña porción de la T3 activa es producida directamente por la tiroides.
¿Qué es T4 libre?
Más del 99 % de las T4 y T3 que circulan en el torrente sanguíneo están unidas a una proteína llamada globulina fijadora de tiroxina (TBG).
Estas hormonas vinculadas a TBG son inocuas y no pueden ser utilizadas por órganos y tejidos. Por lo tanto, solo una pequeña fracción, llamada T4 libre y T3 libre, son químicamente activas y pueden modular el metabolismo del cuerpo. Solamente la T4 libre puede transformarse en T3 en los órganos y tejidos.
Resumiendo todo el proceso:
- Quien actúa efectivamente sobre las células del organismo modulando el metabolismo es la hormona T3.
- Gran parte de la T3 activa se deriva de la conversión de T4 en los tejidos periféricos.
- Como más del 99 % de la T4 está unida a la TBG, solo una pequeña fracción de menos del 1 % de la T4 libre es en realidad lo que proporciona la T3 para que los órganos y tejidos del cuerpo la utilicen en sus células.
En conclusión, la medición de T4 libre en la sangre es la prueba que realmente nos da una idea de cuánta hormona tiroidea potencialmente útil hay en la circulación. Si circula demasiada T4 libre, habrá demasiada producción de T3 en los órganos, lo que provocará hipertiroidismo. Si hay muy poca T4 libre circulante, habrá una falta de T3 para los tejidos, lo que provocará hipotiroidismo.
En la práctica clínica, la medida de T4 libre acaba siendo, en la mayoría de los casos, más útil que la medida de T3 o T3 libres.
→ Para saber más sobre el TSH, T3 y T4, lee: TSH E T4 LIBRE – Pruebas de la tiroides.
Hipertiroidismo primario o central
El hipertiroidismo ocurre cuando hay un exceso de T3 y T4 en la circulación que no puede corregirse mediante los mecanismos normales descritos anteriormente. Esto puede pasar de dos maneras:
Hipertiroidismo central
El hipertiroidismo central (o hipertiroidismo secundario) surge cuando hay un problema con la glándula pituitaria que hace que libere TSH en exceso, estimulando así a la tiroides para que produzca T3 y T4 indefinidamente.
En el hipertiroidismo central los niveles de TSH, T3 y T4 libre están elevados.
Hipertiroidismo primario
El hipertiroidismo primario surge cuando la tiroides se convierte en un órgano independiente, produciendo T3 y T4 a voluntad, ignorando los niveles de TSH en sangre.
Cuando el problema está en la propia tiroides, lo primero que hace la hipófisis cuando detecta niveles elevados de hormonas es dejar de producir TSH. Por tanto, en el hipertiroidismo primario tendremos una TSH muy baja, pero T3 y T4 libres muy altas.
Síntomas
Independientemente de la causa del hipertiroidismo, los síntomas siempre son causados por un exceso de T4 libre o T3 circulante, que es una consecuencia común, ya sea de un problema central o de la propia tiroides.
Independientemente de la causa, los síntomas del hipertiroidismo son siempre causados por el exceso de T4L circulante, lo que es una consecuencia común, ya sea por un problema central o en la propia tiroides.
El exceso de hormonas tiroideas, también llamado tirotoxicosis, puede causar los siguientes síntomas:
- Ansiedad e irritabilidad.
- Insomnio.
- Pérdida de peso sin pérdida del apetito (a veces hay aumento del apetito).
- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca por encima de los 100 latidos por minuto.
- Arritmias cardiacas.
- Temblores de las manos.
- Retracción de los párpados.
- Sudoración y calor excesivo.
- Pérdida de fuerza muscular.
- Cansancio.
- Diarrea o aumento del número de deposiciones.
- Disminución o cesación de la menstruación.
- Bocio.
El bocio, la última señal descrita anteriormente, se produce cuando hay un aumento del tamaño de la glándula tiroides. Este crecimiento es común cuando hay un estímulo permanente para producción de T3 y T4, pudiendo ser notado clínicamente como un abultamiento en el cuello.
¿Cuál es la diferencia entre tirotoxicosis e hipertiroidismo?
El hipertiroidismo es una enfermedad causada por el aumento de la síntesis y de la liberación de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides (T3 y T4). La tirotoxicosis es el conjunto de signos y síntomas, es decir, es el síndrome clínico resultante del exceso de hormonas tiroideas circulantes, que puede o no ser secundario a la hiperfunción de la glándula tiroides.
La gran mayoría de los casos de tirotoxicosis son causados por hipertiroidismo. Pero no todos.
Por ejemplo, un paciente hipotiroideo que toma demasiadas hormonas tiroideas puede tener tirotoxicosis sin tener hipertiroidismo, ya que su glándula tiroides no está produciendo demasiadas hormonas, sino todo lo contrario. Los síntomas surgen porque el medicamento se administra en la dosis incorrecta.
Esta forma se denomina tirotoxicosis iatrogénica, ya que se produce debido a un tratamiento médico inadecuado.
La tirotoxicosis facticia es también una forma de tirotoxicosis sin hipertiroidismo, y se produce cuando el paciente utiliza inadvertidamente complementos alimenticios, productos naturales, medicina tradicional china, multivitaminas, fitoterapias, hierbas o sustancias utilizadas para adelgazar que contienen hormonas tiroideas ocultas en su fórmula.
Tormenta tiroidea
La tormenta tiroidea o crisis tirotóxica es una condición poco común, pero grave de tirotoxicosis. El paciente presenta varios de los síntomas comunes del hipertiroidismo, sin embargo, de manera mucho más intensa, incluyendo riesgo de muerte.
Las manifestaciones clínicas más comunes de la crisis tirotóxica son:
- Fiebre alta, que puede superar los 41ºC.
- Taquicardia.
- Signos de insuficiencia cardíaca.
- Temblores intensos.
- Náuseas y vómitos.
- Diarrea y deshidratación.
- Inquietud, agitación extrema o delirio.
- Coma.
No sabemos exactamente por qué un simple caso de tirotoxicosis puede convertirse en una tormenta tiroidea. Los desencadenantes de esta transformación suelen ser infecciones, anestesia, cirugía, trauma, parto o estrés emocional.
Afortunadamente, la crisis tirotóxica es rara. Se estima que solo el 1 % de los pacientes con tirotoxicosis desarrollan tormenta tiroidea.
¿Qué es la enfermedad de Graves?
La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, también conocida como enfermedad de Basedow-Graves o bocio tóxico difuso.
La enfermedad de Graves es un proceso autoinmune en el que el sistema inmunitario comienza a producir anticuerpos contra la propia tiroides de manera inapropiada.
Estos autoanticuerpos, conocidos como TRAb, atacan los receptores de TSH, lo que hace que la tiroides piense que hay demasiada TSH en el torrente sanguíneo. El resultado es la liberación excesiva de hormonas tiroideas. Hasta el 95 % de los pacientes con enfermedad de Graves presentan TRAb positivo.
La enfermedad de Graves es hasta 8 veces más frecuente en las mujeres y suele aparecer entre los 20 y los 40 años.
Oftalmopatía de Graves
Además de todos los signos y síntomas descritos anteriormente, el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves puede tener un signo específico llamado oftalmopatía de Graves, que es una lesión ocular típica de esta enfermedad.
Los autoanticuerpos atacan no solo la tiroides, sino también los músculos y el tejido adiposo alrededor de los ojos. Esta agresión provoca lesión e inflamación de los músculos extraoculares, dando lugar a una protrusión del ojo (denominada exoftalmos), además de hinchazón e inflamación a su alrededor (edema periorbitario).
El paciente con oftalmopatía de Graves también puede experimentar visión doble, irritación ocular constante, dolor ocular, visión borrosa y, en casos más graves, ceguera.
Algunas personas tienen ojos naturalmente más protuberantes. Además, el propio exceso de hormonas tiroideas puede provocar la retracción del párpado. Sin embargo, en la oftalmopatía de Graves, la protrusión es tan importante que a menudo es posible ver el blanco de los ojos (esclerótica) por encima y por debajo del iris, como se muestra en la figura anterior.
Una manifestación más rara de la enfermedad es la dermopatía de Graves, también llamada mixedema, que se produce por la infiltración de la piel por autoanticuerpos. La piel está hinchada, dura, con nódulos en su superficie y más oscura.
Otras causas de hipertiroidismo
Además de la enfermedad de Graves, existen otras causas para el hipertiroidismo
- Enfermedad de Plummer o bocio multinodular tóxico: ocurre por la formación de adenomas, tumores benignos, en la tiroides. Estos adenomas son químicamente activos y producen T4 y T3 de forma independiente de la tiroides o de los niveles de TSH circulantes.
- Adenoma tóxico: igual a la situación anterior, excepto por el hecho de que solo hay un adenoma solitario produciendo las hormonas en exceso (para saber más sobre los nódulos de la tiroides: Nódulo de tiroides – Diagnóstico y cómo diferenciarlo del cáncer).
- Tiroiditis: ocurre por la inflamación de la tiroides. Puede ser debido a infecciones virales, causas autoinmunes otras que no enfermedad de Graves, posparto, etc.
- Exceso de hormona tiroidea: pacientes con hipotiroidismo que hacen reposición excesiva de hormonas, pueden presentar un cuadro de tirotoxicosis. En este caso, basta la corrección de la dosis para que los síntomas desaparezcan.
- Adenomas secretores de TSH: menos del 1% de los casos de hipertiroidismo ocurren por secreción inapropiada de TSH. La principal causa son los adenomas en la hipófisis. A pesar de ser tumores benignos, su crecimiento puede comprimir las estructuras cerebrales y causar alteraciones neurológicas como pérdida de visión.
Diagnóstico
La sospecha de hipertiroidismo surge por los signos y síntomas del paciente y se confirma mediante pruebas de laboratorio y pruebas de imagen de la tiroides.
En el examen físico, el paciente con hipertiroidismo puede presentar hiperactividad, habla rápida, temblores en las manos y latidos cardíacos rápidos. La presencia de bocio depende de la causa del hipertiroidismo.
El exoftalmos, el edema periorbitario y conjuntival, la limitación del movimiento ocular y el mixedema pretibial ocurren solo en pacientes con enfermedad de Graves. No están presentes en pacientes con hipertiroidismo por otras causas.
El primer paso en la investigación se realiza con la medición de las hormonas tiroideas en la sangre.
Los valores de referencia para las pruebas de tiroides pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro, pero generalmente rondan:
- Valores normales de TSH: 0,4 a 4,5 mU/L.
- Valores normales de T4 libre: 0,7 a 1,8 ng/dL.
- Valores normales de T3: 75 a 195 ng/dL.
Hipertiroidismo clínico
El diagnóstico de hipertiroidismo clínico (o hipertiroidismo manifiesto) suele ser bastante sencillo. Todos los pacientes con hipertiroidismo primario tienen una TSH baja y muchos con hipertiroidismo manifiesto tienen concentraciones altas de T4 y/o T3 libres.
Tirotoxicosis por T3
La mayoría de los pacientes con hipertiroidismo clínico causado por enfermedad de Graves o bocio nodular tienen mayores aumentos en T3 que en T4, debido a un aumento desproporcionado en la secreción de T3 tiroidea y una mayor conversión tisular de T4 a T3.
Los pacientes con tirotoxicosis por T3 tienen síntomas típicos de hipertiroidismo, pero solo concentraciones séricas altas de T3 (con TSH baja).
Tirotoxicosis T4
El patrón de TSH baja, T4 libre alta y concentraciones normales de T3 se denomina tirotoxicosis por T4.
Puede encontrarse en pacientes que tienen hipertiroidismo y otra enfermedad no tiroidea concomitante que disminuye la conversión extratiroidea de T4 a T3.
El fármaco amiodarona, ampliamente utilizado en pacientes con arritmias cardíacas, inhibe la conversión extratiroidea de T4 a T3. Por lo tanto, los pacientes pueden desarrollar tirotoxicosis inducida por amiodarona, que es una forma de tirotoxicosis por T4.
Hipertiroidismo subclínico
En pacientes con hipertiroidismo subclínico, la TSH está por debajo de lo normal, pero los niveles sanguíneos de T4 y T3 libres siguen siendo normales.
Tanto el hipertiroidismo clínico como el subclínico son solo definiciones bioquímicas, ya que los síntomas de hipertiroidismo pueden estar presentes en pacientes con enfermedad subclínica y estar ausentes en aquellos con hipertiroidismo manifiesto, especialmente en los ancianos.
Hipertiroidismo central
El hipertiroidismo central es una causa rara de hipertiroidismo y generalmente surge de un adenoma hipofisario secretor de TSH. Estos pacientes tienen TSH normal o alta a pesar de las altas concentraciones sanguíneas de T4 y T3 libres.
Diagnóstico de la causa
Una vez realizado el diagnóstico de hipertiroidismo, el siguiente paso es identificar su causa.
Las pruebas más utilizadas en investigación son:
- Medición en sangre de anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb).
- Gammagrafía tiroidea con yodo radiactivo (Iodine-131 o Iodine-123).
- Ecografía Doppler de tiroides.
Dependiendo de los resultados, el endocrinólogo es capaz de distinguir qué tipo de hipertiroidismo tiene el paciente.
Por ejemplo, un paciente con enfermedad de Graves suele tener un TRAb positivo, captación alta de yodo radiactivo en la gammagrafía y una tiroides agrandada, sin nódulos y con un aumento difuso de la vascularización en la ecografía Doppler.
Tratamiento
Existen tres modalidades de tratamiento diferentes para el hipertiroidismo: medicamentos, yodo radiactivo o cirugía para extirpar la tiroides (tiroidectomía).
La elección de la terapia más adecuada debe considerar datos individuales del paciente, como la edad, la gravedad de la afección y la causa del hipertiroidismo.
Tionamidas
Los principales fármacos utilizados en el tratamiento del hipertiroidismo son las tionamidas: metimazol, propiltiouracilo y carbimazol.
Las tionamidas funcionan impidiendo la producción de hormonas por parte de la tiroides. Su efecto tarda en promedio de 3 a 8 semanas, ya que estos fármacos solo impiden la síntesis de nuevas hormonas, no influyendo en las ya producidas y circulantes.
Las tionamidas se usan comúnmente en pacientes con hipertiroidismo de Graves para lograr un estado eutiroideo (es decir, la normalización de los niveles de hormona tiroidea) rápidamente en preparación para la terapia con yodo radiactivo o la tiroidectomía.
Sin embargo, los pacientes que desean evitar o retrasar la terapia con yodo radiactivo o la cirugía pueden continuar tomando una tionamida durante períodos prolongados, hasta 10 años en algunos casos.
Después de aproximadamente 18 meses de tratamiento, si el paciente tiene TSH, T3 total y T4 libre normalizados, puede comenzar a pensar en suspender el medicamento.
La medición del anticuerpo TRAb generalmente se usa antes de suspender el tratamiento. La desaparición del TRAb durante la terapia con tionamida se asocia con una probabilidad del 70 al 80 % de remisión prolongada del hipertiroidismo.
Entre las tionamidas, el metimazol es el fármaco más utilizado, ya que tiene un inicio de acción más rápido, una única dosis diaria, menos efectos secundarios y mejores resultados cuando el paciente es tratado posteriormente con radioyodo.
A los pacientes con hipertiroidismo de Graves tratados con tionamida se les debe evaluar la función tiroidea (T4 libre y T3 total) inicialmente en intervalos de cuatro a seis semanas. Una vez que el paciente ha normalizado la T4 libre y la T3 total, la dosis de metimazol puede reducirse entre un 30 y un 50 %.
Las pruebas de tiroides subsiguientes (TSH y T4 libre) deben repetirse de cuatro a seis semanas después de cada ajuste de dosis. Una dosis típica de mantenimiento de metimazol es de 5 a 10 mg por día. Cuando se alcanza una dosis de mantenimiento estable, se pueden realizar pruebas de tiroides (TSH y T4 libre) cada seis meses.
Los valores de TSH pueden ser engañosos durante el período inicial de tratamiento. El hipertiroidismo suprime la producción hipofisaria de TSH, un efecto que puede persistir durante varios meses después de que las concentraciones séricas de T4 y T3 se normalizan.
Como resultado, las concentraciones sanguíneas de TSH pueden permanecer bajas a pesar de las concentraciones sanguíneas normales o incluso bajas de T4 y T3 durante las primeras semanas o meses de tratamiento.
Bloqueadores beta
Como las tionamidas solo impiden la producción de nuevas hormonas, no actuando sobre las ya producidas en exceso, el paciente requiere muchas veces un tratamiento dirigido a la tirotoxicosis.
Para el control rápido de los síntomas, los bloqueadores beta, como el atenolol o el propranolol son los medicamentos más utilizados.
Si no hay contraindicaciones, los bloqueadores beta deben iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de hipertiroidismo, incluso antes de confirmar si la causa del hipertiroidismo es la enfermedad de Graves.
Los bloqueadores beta mejoran muchos de los síntomas del hipertiroidismo, como palpitaciones, taquicardia, temblores, ansiedad, cansancio e intolerancia al calor.
Terapia con yodo radiactivo
La destrucción de la tiroides por radiación es una opción de tratamiento definitiva para el hipertiroidismo.
El tratamiento consiste en la ingestión de cápsulas con yodo radiactivo. Como la tiroides usa el yodo de los alimentos para producir T3 y T4, absorbe todo el yodo radiactivo ingerido y la tiroides lo destruye lentamente durante 6 a 18 semanas.
Aproximadamente del 10 al 20 % de los pacientes fracasan en su primer tratamiento con yodo radiactivo y requieren una dosis posterior. Los pacientes que fracasan en el primer intento suelen tener un hipertiroidismo más grave o bocios más grandes.
La radiación de este tratamiento es muy pequeña y está prácticamente restringida a la tiroides, no pudiendo causar cáncer en otras partes del cuerpo. Sin embargo, se recomienda que el paciente se mantenga alejado de mujeres embarazadas durante los primeros 7 días de tratamiento, ya que siempre existe alguna posibilidad de exposición a la radiación.
Tiroidectomía
La cirugía para extirpar la tiroides es la tercera opción de tratamiento. Es el menos utilizado debido a los riesgos de complicaciones operatorias.
Su principal indicación es en los casos en los que la tiroides está muy aumentado de tamaño, con un gran bocio y riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. Los pacientes que no quieren yodo radiactivo también pueden optar por la tiroidectomía.
Tanto la cirugía como el yodo radiactivo curan el hipertiroidismo, pero al destruir la tiroides, provocan hipotiroidismo. Por lo tanto, se hace necesaria la reposición con T4 (levotiroxina) (lea: Levotiroxina – Indicaciones y efectos secundarios).
Referencias
- 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis – American Thyroid Association.
- Hyperthyroidism (Overactive) – American Thyroid Association.
- Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults – UpToDate.
- Graves’ hyperthyroidism in nonpregnant adults: Overview of treatment – UpToDate.
- Disorders that cause hyperthyroidism – UpToDate.
- Hyperthyroidism (Overactive Thyroid) – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
- Jameson JL, et al., eds. Hyperthroidism. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2018.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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