Introducción
El acné no es una enfermedad grave que pueda causar incapacidad o llevar a la muerte, pero su impacto psicológico puede ser significativo, especialmente porque afecta predominantemente a adultos jóvenes y adolescentes. En esta etapa de la vida, el aspecto y la aceptación social son muy importantes, y los casos graves del acné pueden incluso conducir a la depresión.
Como resultado, hay una gran demanda de tratamientos contra los granos. Se estima que el mercado mundial de productos para el tratamiento del acné mueva alrededor de 10 mil millones de dólares.
No existe un tratamiento único para eliminar los granos que se ajuste a todos los casos. En general, la combinación de más de un tratamiento es la opción recomendada.
Medicamentos más usados en el tratamiento del acné
Vamos a tratar de describir las opciones más comunes del tratamiento contra el acné. Tratamientos experimentales, antiguos, poco eficaces o poco usados por la mayoría de los dermatólogos, no serán abordados en este artículo.
Retinoides tópicos
Los retinoides son productos químicos derivados de la vitamina A que actúan uniéndose a receptores en la piel, estimulando la renovación de las células, reduciendo la producción de sebo (aceite) y ayudando a expulsar e inhibir la formación de nuevos comedones.
Entre los retinoides tópicos (que se aplican directamente en la piel) podemos citar el ácido retinoico (también llamado tretinoína), el adapaleno y el tazaroteno. Los retinoides se encuentran también en asociaciones con antibióticos, como en los casos de la tretinoína + clindamicina o adapaleno + peróxido de benzoilo.
Los retinoides están indicados para el tratamiento del acné no inflamatorio (solo puntos negros) y el acné inflamatorio (puntos negros y puntos blancos). En general, es el primer tratamiento prescrito para la mayoría de los pacientes.
Las cremas con retinoides deben administrarse una vez al día, generalmente por la noche, en una capa delgada, no solo individualmente en cada espinilla, sino en toda el área propensa a la formación de acné. Lo ideal es lavar la piel 30 minutos antes. En el momento de la aplicación, la piel debe estar completamente seca.
El tratamiento debe durar al menos 3 meses. Antes de este periodo no se puede evaluar la eficacia de los retinoides.
Formulaciones disponibles comercialmente:
- Ácido retinoico crema 0.025%, 0,05% o 0,1%.
- Ácido retinoico gel 0.01% o 0.025%. Adapaleno crema 0.1%.
- Adapaleno gel 0.1% o 0.3%.
- Adapaleno loción 0,1%.
- Tazaroteno crema 0.05% o 0.1%.
- Tazaroteno gel 0.05% o 0.1%.
Efectos secundarios de los retinoides
Los retinoides tópicos pueden causar irritación (enrojecimiento), sequedad y descamación de la piel, efecto adverso que es más común durante el primer mes de tratamiento. Para minimizar la irritación, los pacientes deben evitar el uso concomitante de otros productos que pueden irritar la piel, como jabones abrasivos, astringentes o ácidos, como el ácido salicílico. Si la irritación es intensa, la frecuencia de aplicación puede reducirse a días alternos.
En el primer mes, los granos pueden empeorar, problema que desaparece con el uso continuado de las cremas.
Los retinoides hacen que la piel sea más fina y sensible, por lo que hay que tener cuidado al exponerla al sol. En general, durante el tratamiento se recomienda evitar tomar baños de sol. Recomendamos el uso frecuente de bloqueador solar y gorra o sombrero al salir a la calle.
Los retinoides están prohibidos durante el embarazo debido al riesgo de malformación fetal.
El tazaroteno es el retinoide más efectivo, pero es lo que causa la irritación de la piel. El adapaleno es lo que provoca menos irritación, principalmente en forma de 0,1 % (gel o crema) y su eficacia no se reduce en razón de esta menor irritación.
Antibióticos tópicos
El uso de antibióticos tópicos está indicado en los casos de acné inflamatorio, es decir, con puntos negros y espinillas, de leve a moderada gravedad. La prescripción de antibióticos pretende reducir la población de la bacteria Propionibacterium acnes, que es la responsable del proceso inflamatorio que da origen a la espinilla.
Los antibióticos tópicos más utilizados son peróxido de benzoilo, clindamicina, eritromicina o ácido azelaico.
Peróxido de benzoilo
El peróxido de benzoilo es uno de los antibióticos tópicos más prescritos porque, además de su actividad contra el Propionibacterium acnes, también elimina los puntos negros al inhibir los comedones.
Existen varias formulaciones en el mercado, ya sea en gel, crema o loción, en presentaciones de 2.5%, 5% o 10%. En general, el peróxido de benzoilo al 2.5% es la forma menos irritante.
La asociación del peróxido de benzoilo con el retinoide adapaleno presenta buenos resultados y es más eficaz que ambos fármacos por separado.
Eritromicina o clindamicina
La eritromicina y la clindamicina son dos antibióticos con acción contra la bacteria P. acnes. La eritromicina generalmente se prescribe en formulaciones al 2%, 3% o 4% (gel o solución) y la clindamicina en formulaciones al 1% (gel, loción o solución).
En general, no se indica el uso aislado de estos antibióticos, siendo la asociación con el peróxido de benzoilo o un retinoide más eficaz.
Algunas opciones disponibles en el mercado incluyen:
- Gel de peróxido de benzoilo 5% + clindamicina 1%.
- Gel de peróxido de benzoilo 5% + eritromicina 3%.
- Gel de peróxido de benzoilo 2.5% + clindamicina 1.2%.
- Gel de clindamicina 1.2% + tretinoína (ácido retinoico) 0.025%.
Ácido azelaico
El ácido azelaico tiene múltiples acciones, siendo bactericida, antiinflamatorio, comedolítico (combate el comedón) y todavía es capaz de aclarar las manchas más oscuras dejadas por las espinillas.
Su uso tópico es eficaz contra los puntos negros y las espinillas. El ácido azelaico normalmente está disponible en forma de gel o crema con formulaciones al 15% o 20%. La asociación con ácido retinoico aumenta su eficacia
La gran ventaja del ácido azelaico es no ser tan irritante y no resecar la piel, además de ser una opción para las mujeres embarazadas (advertencia: nunca use durante el embarazo sin indicación médica).
Antibióticos orales
Los antibióticos en pastilla son los indicados para el tratamiento del acné moderado a severo. En pacientes con acné en el tronco, el uso de antibióticos tópicos puede ser más difícil debido a la extensa superficie sobre la que se deben aplicar cremas, geles o lociones. En algunos de estos casos es más cómodo utilizar antibióticos por vía oral.
Los antibióticos orales son más efectivos que los antibióticos tópicos; sin embargo, causan más efectos secundarios, tales como diarrea o candidiasis vaginal.
Los antibióticos más utilizados son las tetraciclinas (tetraciclina, minociclina y doxiciclina) o los macrólidos (azitromicina y eritromicina).
Tetraciclinas
Hasta hace unos años, la tetraciclina era el antibiótico oral más utilizado por los dermatólogos debido al bajo costo y buena eficacia. Sin embargo, recientemente, tetraciclinas de nueva generación, tales como la doxiciclina y la minociclina, han tomado su lugar porque son más eficaces e inducen menos resistencia bacteriana.
En la práctica, el antibiótico más efectivo es la minociclina, sin embargo, su costo es el más alto y los resultados en relación con la doxiciclina no son tan superiores. Muchos dermatólogos prefieren iniciar el tratamiento con doxiciclina y solo cambiar a minociclina si la respuesta no es satisfactoria.
Las tetraciclinas son contraindicadas en el embarazo y para los niños porque retrasan el crecimiento de los huesos.
Los efectos secundarios del grupo de las tetraciclinas incluyen pigmentación de la piel, mareos y cambios en el esmalte dental.
Se hace el tratamiento, generalmente, durante 12 semanas y las dosis más comúnmente usadas son las siguientes:
- Tetraciclina: 250 a 500 mg 2 veces al día, tomados con el estómago vacío.
- Doxiciclina: 50 a 100 mg 2 veces al día o 150 mg 1 vez al día (no necesita estar en ayunas).
- Minociclina: 50 a 100 mg 2 veces al día (no necesita estar en ayunas).
Macrólidos
Los macrólidos son una opción eficaz de antibióticos contra el Propionibacterium acnes, sin embargo, presentan menos efectos antiinflamatorios y más efectos secundarios que las tetraciclinas.
Actualmente, se utilizan la eritromicina y la azitromicina solamente cuando el paciente presenta contraindicaciones para el uso de las tetraciclinas.
- La eritromicina se utiliza en dosis de 500 mg 2 veces al día durante 12 semanas.
- La azitromicina se utiliza en dosis de 500 mg 1 vez al día durante 3 días. Se realizan 3 ciclos con un intervalo de una semana entre cada uno.
Tratamiento hormonal
En mujeres con acné, los andrógenos (hormonas masculinas) suelen desempeñar un papel importante en la producción de grasa y en el desarrollo del acné.
En algunas mujeres, fármacos antiandrogénicos son necesarios para una buena respuesta al tratamiento del acné. Una situación común es el caso del síndrome de los ovarios poliquístico.
Sin embargo, no todas las mujeres con acné de difícil tratamiento presenta altos niveles de andrógeno; muchas solamente tienen una mayor sensibilidad a las hormonas masculinas, haciendo que la piel responda de manera exagerada a los niveles normales de andrógeno.
Los medicamentos antiandrogénicos pueden ser usados para las mujeres con piel muy grasa, exceso de pelos por el cuerpo, irregularidad menstrual, acné de inicio tardío (después de los 25 años) o en los casos que no responden a otros tratamientos.
Los dos fármacos con acción antiandrogénica más utilizados para tratar el acné son la espironolactona y la píldora anticonceptiva.
Anticonceptivos
No todos los anticonceptivos son indicados para el tratamiento del acné. De hecho, algunos de ellos pueden agravar el cuadro, como es el caso de la minipíldora, un anticonceptivo sin estrógenos.
Las píldoras con mejores resultados contra el acné son aquellas que contienen un estrógeno, generalmente el etinilestradiol, y una progesterona, como el acetato de ciproterona o la drospirenona.
Ejemplos de anticonceptivos para tratar el acné:
- Diane®.
- Selene®.
- Yaz®.
- Yasmin®.
- Elani®.
La indicación de la píldora anticonceptiva para el tratamiento del acné debe ser equilibrada con sus potenciales efectos adversos, incluyendo el mayor riesgo de eventos trombóticos (lea: Efectos secundarios de los anticonceptivos).
Espironolactona
La espironolactona es un diurético débil que tiene acción antiandrogénica. En general, la espironolactona se indica para las mujeres con acné moderado a severo, que no responden a los tratamientos convencionales y prefieren evitar la isotretinoína oral (Roacután®).
La dosis comúnmente prescrita es de 50 a 100 mg al día durante al menos 12 semanas.
El principal efecto secundario es el aumento de potasio en la sangre, que puede causar arritmias cardíacas. En personas sanas, este efecto es infrecuente; pero si el paciente toma medicamentos contra la hipertensión arterial, como los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) (p. ej.: losartan, telmisartan, candesartan, valsartan, etc.) o los inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) (p. ej.: enalapril, ramipril, perindopril, lisinopril, etc.), es diabético o tiene enfermedad del riñón, la espironolactona debe ser administrada con mucho cuidado.
Isotretinoína (Roacután®)
La isotretinoína, más conocida por la marca Roacután®, es un retinoide que puede ser utilizado por vía oral, siendo indicado para el tratamiento de casos de acné severo o de difícil tratamiento.
La isotretinoína actúa directamente sobre las causas del acné, causando la contracción de las glándulas sebáceas y reducción de la producción de grasa por la piel.
El tratamiento con Roacután® suele durar al menos 20 semanas, y la respuesta generalmente es excelente en la mayoría de los casos.
Los efectos secundarios son el mayor problema de la isotretinoína, siendo la sequedad de los labios, pelo, piel y ojos los efectos adversos más frecuentes, que ocurren en casi todos los pacientes.
Tenemos un texto que habla exclusivamente de la isotretinoína, que puede ser consultado en el siguiente enlace: Roacután (isotretinoína) – Tratamiento del acné.
Referências
- Acne vulgaris: Overview of management – UpToDate.
- Management of acne: Canadian clinical practice guideline – Canadian Medical Association Journal.
- Acne clinical guideline – American Academy of Dermatology Association.
- Guideline for the Treatment of Acne – European Dermatology Forum.
- The Australasian College of Dermatologists Position Statement Isotretinoin for treatment of acne – The Australasian College of Dermatologists.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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