14 causas de sangre en las heces (hemorragia digestiva baja)

Sangrado digestivo

La presencia de la sangre en las heces, sea viva o digerida – generalmente en forma de heces oscuras o negras – es una señal de que hay una lesión sangrante en algún lugar del tracto gastrointestinal, que puede originarse desde el esófago hasta el ano.

A pesar de ser un evento benigno en la mayoría de los casos, la presencia de sangre en las heces siempre causa gran temor al paciente y sus familiares.

El sangrado rectal puede tener varias causas, desde lesiones simples y benignas, como las hemorroides o fisura anal, hasta hemorragia digestiva más grave, tales como las provocadas por las úlceras del estómago o tumores del intestino.

El sangrado digestivo, que se caracteriza por la presencia de sangre viva en las heces, generalmente se divide en 2 formas, según su origen:

• Hemorragia digestiva alta: sangrado que se produce en el tracto gastrointestinal  superior, es decir, duodeno, estómago o esófago. Suele dar lugar a heces blandas, muy oscuras y con olor fuerte (sangre digerida).
• Hemorragia digestiva baja: sangrado que se produce en el tracto gastrointestinal inferior, es decir, intestino delgado, intestino grueso, recto o ano. Por lo general, causa sangrado vivo en las heces.

Características del sangrado digestivo

Además de la localización, también podemos clasificar el sangrado digestivo según sus características. Hay tres tipos más comunes:

• Hematoquezia (sangramento retal).
• Melena.
• Enterorragia

Hematoquecia

También llamada sangrado rectal, la hematoquecia es el nombre dado a la presencia de sangre en cantidad pequeña o moderada, que se envuelve en las heces y solamente aparece cuando el paciente evacua. El sangrado rectal es un signo típico de sangrados digestivos bajos, que son los que se producen en el colon, el recto o el ano.

Cada vez que el paciente pierde una pequeña cantidad de sangre por el ano, decimos que ha tenido rectorragia, aunque el origen de la hemorragia no sea necesariamente el recto, la porción final del intestino grueso.

Melena

Melena es el nombre que reciben las heces de color negro, generalmente pastosas y de olor muy fuerte, que aparecen en el sangrado digestivo alto, normalmente con origen en el estómago o el duodeno.

Este aspecto se debe a que, como el origen del sangrado se encuentra al inicio del tubo digestivo, la sangre pasa por todo el proceso de digestión antes de ser eliminada en las heces.

La melena solamente se produce en sangrados de moderado a gran volumen. Pequeños sangrados del tracto digestivo alto generalmente se mezclan a las heces y pasan desapercibidos por los pacientes, y solo se detecta mediante pruebas de laboratorio, como una prueba de sangre oculta en heces.

En algunos casos, el sangrado puede ser pequeño, pero constante, causando anemia en razón de la pérdida crónica de la sangre. La anemia por deficiencia de hierro, a veces, es la única pista de un sangrado digestivo oculto.

Enterorragia

Enterorragia es el nombre dado a la presencia de sangre viva en gran volumen y generalmente asociada al dolor abdominal.

En este caso, el paciente puede evacuar solamente sangre, sin la presencia de heces. Es un signo de hemorragia digestiva severa, que puede originarse en cualquier lugar en el tracto gastrointestinal.

Síntomas

El sangrado digestivo puede tener varias presentaciones diferentes, las más comunes son:

• Sangre oculta en heces, es decir, la ausencia de sangrado visible, que se detecta únicamente mediante análisis de heces realizados por laboratorios de análisis clínicos.
• Anemia por deficiencia de hierro sin otros signos o síntomas.
• Sangrado detectado después de limpiar el ano con papel higiénico.
• Sangrado rectal pequeño después de defecar, que se caracteriza por goteo de sangre en el inodoro.
• Pequeñas cantidades de sangre alrededor de las heces.
• Heces con cantidad moderada de sangre alrededor.
• Heces pastosas, negras con un olor muy fuerte.
• Sangrado rectal con gran cantidad de sangre viva, sin heces.

Sangrados rectales (hematoquecia) de pequeña cantidad

Pequeñas cantidades de sangre en las heces o sangrados detectables solamente después de limpiar el ano con papel higiénico son las formas más comunes de sangrado rectal. En el 90% de los casos, la etiología es benigna.

Las principales causas de rectorragia son:

• Hemorroides.
• Fisuras anales.
• Pólipos intestinales.
• Proctitis.
• Úlceras en el recto.
• Cáncer rectal o anal.
• Endometriosis intestinal.

Las dos causas más comunes de sangrado rectal menor son las hemorroides y las fisuras anales. Estos dos representan casi el 90% de los casos de hemorragias de pequeño volumen en las heces.

Pequeñas cantidades de sangre en las heces o sangrados detectables solamente tras la limpieza del ano con  papel higiénico son las formas de sangrado rectal más comunes. En un 90% de los casos, la etiología es benigna.

Las hemorroides generalmente se manifiestan como dolor al defecar y pequeñas cantidades de sangrado que involucran el final de las heces, gotas de sangre que aparecen después de defecar o manchas de sangre en el papel higiénico después de limpiar el ano. Las hemorroides cuando son grandes pueden ser vistas fácilmente por el propio paciente (lee: Fotos de hemorroides externas y internas).

La fisura anal también suele causar dolor en la evacuación (generalmente más intensa que en las hemorroides) y pequeña cantidad de sangre en las heces o después de la limpieza del ano. La distinción entre fisuras anales y las hemorroides se realiza a través de examen visual del ano.

A pesar del pequeño volumen, estos pequeños sangrados rectales de las hemorroides o de las fisuras, cuando se presentan en forma crónica, pueden causar anemia.

Causas de sangrado rectal de volumen moderado a grande

Cuando la cantidad de sangre en las heces es de moderada a grande, o cuando hay melenas, el origen del sangrado es generalmente más interno, generalmente en el colon, duodeno o estómago.

Las principales causas del sangrado rectal de gran volumen son:

• Úlcera gástrica o úlcera duodenal.
• Lesiones esofágicas como várices esofágicas.
• Enfermedad diverticular de colon.
• Cáncer intestinal.
• Infección intestinal (disentería).
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Angiodisplasia.

Úlcera gástrica o úlcera duodenal

Las úlceras gástricas o duodenales son erosiones de la mucosa de estos órganos, que puede progresar a los vasos sanguíneos, lo que causa hemorragia digestiva.

El sangrado de una úlcera gástrica o duodenal puede ser lo suficientemente pequeño como para pasar desapercibido, pero también puede ser voluminoso, causando melenas. Si la pérdida de sangre es demasiado grande, el paciente suele presentar vómitos sangrientos como principal manifestación del sangrado.

Las principales causas de las úlceras del estómago y  duodeno son el uso crónico de medicamentos antiinflamatorios o infección por la bacteria H. pylori. 

Los pacientes bajo gran estrés físico, como en los casos de grandes quemados, grandes cirugías, hospitalizaciones largas, etc., también pueden desarrollar úlceras.

Hablamos de la úlcera gástrica con más detalle en el artículo: Síntomas de la úlcera de estómago y duodeno (úlcera péptica).

Lesiones del esófago

Problemas en el esófago, como en casos de esofagitis severa o varices del esófago, también pueden causar sangrados.

La presentación más frecuente es vómitos con sangre, pero en algunos casos la presencia de sangre en las heces puede ser la única manifestación de sangrado. Al igual que en el sangrado del estómago, la sangre en las heces del esófago suele presentarse como melena.

Enfermedad diverticular del colon

Divertículo es una protrusión de la pared del intestino. Son bolsas pequeñas, como los dedos de los guantes, que se presentan principalmente en la pared del colon por debilitamiento de los músculos. Es muy común después de 60 años y suelen ser lesiones múltiples a lo largo del intestino grueso.

Los divertículos son cambios benignos, no tienen nada que ver con cáncer, pero pueden sangrar o inflamar si se bloquean por las heces.

Los divertículos generalmente causan sangrados vivos, repentinos y de gran volumen. En general, no causan dolor, excepto un malestar abdominal o cólico causado por la presencia de sangre viva dentro del colon.

La enfermedad diverticular es una causa principal de sangrado significativo en pacientes de edad avanzada.

Para obtener más información sobre los divertículos, lea: Diverticulitis y diverticulosis: síntomas, causas y tratamiento.

Cáncer del intestino

Aproximadamente el 10% de hemorragias digestivas en personas mayores de 50 años son secundarias a tumores de intestino. Los sangrados del tumor generalmente son de poca cuantidad  y pueden pasar desapercibidos.

Además de la pérdida de sangre por las heces, notable a simple vista o no, los pacientes con tumores malignos del colon generalmente también presentan otros signos, como las heces en cinta (heces delgadas), estreñimiento de inicio reciente o empeoramiento de un estreñimiento crónico, dolor abdominal, pérdida de peso y/o anemia.

Para obtener más información sobre el cáncer de colon: Cáncer de colon y recto: síntomas y tratamiento.

Infección intestinal

Infecciones por las bacterias Salmonella, Campylobacter, Shigella o E.coli pueden provocar cuadros de infección intestinal severa, con fiebre, postración y diarrea con sangre. Infecciones por amebas y lombrices también pueden causar un cuadro semejante.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad de Crohn y la rectocolitis ulcerosa son enfermedades inflamatorias del intestino de origen inmune que también se manifiestan con sangrado en las heces. El cuadro suele ser de cólicos y diarrea con sangre que aparece periódicamente.

Angiodisplasia

Angiodisplasias son colecciones de vasos sanguíneos dilatados que surgen bajo el revestimiento interno del colon. Aunque las angiodisplasias puedan ocurrir en cualquier parte del colon, son más comunes en el colon ascendente (colon derecho). Las angiodisplasias son vasos más expuestos y más frágiles que se rompen más fácilmente.

El sangrado de las angiodisplasias es más común después de la edad de 60 años, generalmente sin dolor y con sangre viva alrededor de las heces. Sin embargo, la angiodisplasia puede causar sangrado masivo hasta un cuadro sin síntoma donde el paciente presenta solamente pérdida de sangre oculta.

Diagnóstico

La investigación de hemorragias digestivas se hace generalmente con un método endoscópico.

Si la sospecha de sangrado en las regiones más bajas del tracto gastrointestinal, la rectosigmoidoscopia o la colonoscopia son las pruebas más adecuadas.

Si la sospecha de sangrado en el tracto digestivo superior, la endoscopia digestiva alta es la prueba de elección.

En casos de hemorroides o fisura anal, el examen físico, con visión directa del ano, puede ser suficiente para el diagnóstico. En algunos casos, el examen rectal digital es necesario para encontrar sangrados en el recto, que no son visibles a través de la simple visualización del ano.

En algunos pacientes, el sangrado gastrointestinal puede ser de pequeño volumen, no siendo suficiente para dejar las heces sangrientas. Sin embargo, si el sangrado es continuo, aunque pequeño, lleva a la aparición de la anemia.

Para investigar esta posibilidad, un simple examen es el llamado prueba de sangre oculta fecal.

---

Referencias

• Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults – UpToDate.
• Evaluation of occult gastrointestinal bleeding – UpToDate.
• Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults – UpToDate.
• ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding – American Journal of Gastroenterology.
• Small Bowel Bleeding – American College of Gastroenterology.
• Gastrointestinal Bleeding – National Library of Medicine.
• Jameson JL, et al., eds. Gastrointestinal bleeding. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2018.

---