Introducción

El síndrome nefrótico es una enfermedad de los riñones causada por la eliminación inadecuada de grandes cantidades de proteína en la orina.

La pérdida excesiva de proteína a través de la orina se llama proteinuria y puede ser causada por varias enfermedades, incluyendo diabetes mellitus, lupus eritematoso, sífilis y hepatitis viral.

Definición de proteinuria y síndrome nefrótico

El papel principal de los riñones es filtrar la sangre. Generalmente, todo lo que es tóxico, inútil o en exceso en el torrente sanguíneo se elimina en la orina. Las proteínas son sustancias esenciales para nuestro organismo y, por tanto, no caben en este grupo y no deben ser encontradas en cantidad relevante en la orina de personas sanas.

En personas con riñones sanos, la pérdida diaria de proteína en la orina es mínima. Consideramos normal pérdidas como máximo 150 mg en 24 horas. Todo paciente que elimina más de esta cantidad presenta proteinuria. Cuanto mayor es la proteinuria, más severa es la lesión renal y mayor es el riesgo de un individuo desarrollar problemas de salud.

En general, graduamos la pérdida de proteína en la orina de la siguiente forma:

Proteinuria inferior a 150 mg al día: normal.
Proteinuria entre 150 mg y 1000 mg al día: proteinuria leve
Proteinuria entre 1000 y 3500 mg al día: proteinuria moderada.
Proteinuria superior a 3500 mg al día: proteinuria severa (proteinuria nefrótica).

El síndrome nefrótico ocurre en pacientes con pérdida severa de proteínas, por encima de 3500 mg (3,5 gramos) al día y es un signo de enfermedad de los glomérulos del riñón.

¿Qué es una enfermedad glomerular?

El glomérulo es una estructura microscópica dentro de los riñones que se encarga de filtrar la sangre. Cada glomérulo tiene una membrana que actúa como un filtro, separando lo que se eliminará por la orina y lo que permanecerá en la sangre. Hay aproximadamente 1 millón de glomérulos en cada riñón. Es como si nuestros riñones fuesen compuestos de millones de filtros microscópicos.

Cuando los glomérulos están sanos, las proteínas presentes en la sangre no son filtradas. La sangre que entra en los riñones tiene la misma cantidad de proteínas que la sangre que sale de los riñones. Esto es el normal, ya que las proteínas son substancias importantes y no deben ser despreciadas.

Sin embargo, diversas enfermedades, que serán citadas más adelante, pueden causar lesión en los glomérulos, facilitando la aparición de la proteinuria. La mejor analogía que podemos hacer es con un tamiz agujereado. La proteína es una substancia de tamaño mayor que los poros de la membrana glomerular. En situaciones normales ella no pasa por el filtro. Sin embargo, si la membrana presenta alguno “agujereo”, las proteínas pueden “escapar” por la misma, siendo inapropiadamente eliminadas por los riñones.

Por lo tanto, cerrando los conceptos:

Síndrome nefrótico es una enfermedad que se produce cuando perdemos grandes cantidades de proteína en la orina (más de 3500 mg al día).
El síndrome nefrótico es casi siempre consecuencia de una glomerulopatía, es decir, un problema causado por los glomérulos enfermos.

Síntomas

El síndrome nefrótico es un conjunto de signos, síntomas y cambios de laboratorio decurrentes de la pérdida excesiva de proteínas en la orina. Para ter el síndrome nefrótico no basta tener una proteinuria por encima de 3,5 gramos, también es necesario tener síntomas relacionados con esta gran pérdida de proteínas. Por lo tanto, el paciente puede presentar una proteinuria nefrótica (por encima de 3,5 gramos) sin presentar el síndrome nefrótico.

El signo más típico de proteinuria es un exceso de espuma en la orina. En general, la espuma comienza a aumentar cuando la proteinuria es entre 500 mg y 1000 mg al día. Cuando el paciente tiene proteinuria en el rango nefrótico, el exceso de espuma llega a ser obvio, haciendo que el paciente no tenga mucha duda de que las características da orina han cambiado (Lee: Orina espumosa y proteinuria).

Espuma en exceso en la orina es un signo de proteinuria, no necesariamente del síndrome nefrótico. Las alteraciones necesarias para caracterizar el síndrome nefrótico son:

Edemas (hinchazón), comenzando en las piernas, pero pueden evolucionar para todo el cuerpo, dentro de un cuadro llamado anasarca.
Bajos niveles de proteínas en la sangre, principalmente de albúmina, que es la principal proteína de la sangre.
Altos niveles de colesterol debido a la creciente producción de lipoproteínas por el hígado en respuesta a la disminución de los niveles de proteínas de la sangre.

Estos tres cambios descritos anteriormente son los que definen la existencia del síndrome nefrótico en pacientes con proteinuria excesiva. Sin embargo, los problemas no acaban ahí. La falta de proteínas en la sangre que ocurre debido a las pérdidas en la orina también puede causar varias otras alteraciones, tales como:

Aumento de la incidencia de infecciones, ya que los anticuerpos son también un tipo de proteína inapropiadamente excretada en la orina.
Aumento de la incidencia de trombosis, ya que algunas proteínas que actúan impidiendo la coagulación también son perdidas en la orina.
Desnutrición por pérdida de proteínas esenciales en la orina.
Reducción del volumen de agua en el torrente sanguíneo, pues la falta de proteína hace que el agua presente en la sangre migre hacia fuera de los vasos en dirección a los tejidos y la piel. Esta reducción del volumen de sangre se llama hipovolemia.
Insuficiencia renal aguda, que puede presentarse debido a la hipovolemia o por lesión directa del riñón en virtud de la enfermedad que está causando el síndrome nefrótico.

Es bueno señalar que el síndrome nefrótico no es una enfermedad en sí, sino el resultado de una enfermedad que causa lesión en los riñones. Esto significa que, además de todos estos cambios causados directamente por la proteinuria, el paciente todavía puede tener síntomas de su enfermedad de base.

Causas

Las causas del síndrome nefrótico se dividen en dos grupos: primarias o secundarias. Vamos a comenzar a abordar las causas secundarias, que son más fáciles de explicar.

Síndrome nefrótico secundario

El síndrome nefrótico secundario es aquel que ocurre debido a una enfermedad sistémica que también ataca a los riñones. El ejemplo más fácil de entender es la diabetes mellitus.

La diabetes es una enfermedad que ataca a varios órganos del cuerpo, incluyendo los riñones. Una de las primeras lesiones que la diabetes causa en los riñones es una lenta y progresiva agresión de la membrana glomerular. El paciente desarrolla proteinuria, que empeora a lo largo de los años y puede llegar hasta una proteinuria nefrótica.

Otras enfermedades que también pueden causar lesión renal y síndrome nefrótico son:

Síndrome nefrótico primario

El síndrome nefrótico primario es aquel que ocurre por una única enfermedad del riñón, llamada glomerulopatía primaria.

Las glomerulopatías primarias que pueden cursar con proteinuria relevante y síndrome nefrótico son:

Enfermedad por cambios mínimos, que es la principal causa del síndrome nefrótico en niños.
Nefropatía por IgA.
Glomerulonefritis membranosa.
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Glomerulosclerosis segmentaria y focal (GESF).
Glomerulonefritis postestreptocócica.

Las enfermedades renales mencionadas anteriormente generalmente causan proteinuria, pero no siempre suelen sobrepasar 3,5 gramos al día, llevando al síndrome nefrótico. La presencia de proteinuria significativa es, en general, un signo de lesión renal grave. Otros signos de gravedad que pueden estar presentes, pero no forma parte del síndrome nefrótico, son la insuficiencia renal y la hematuria (sangre en orina).

Diagnóstico

El diagnóstico del síndrome nefrótico se realiza en dos etapas. La primera parte consiste en la identificación de una proteinuria excesiva. La análisis de orina básico y la orina de 24 horas son las pruebas más utilizados para identificar y cuantificar la pérdida de proteína en la orina.

Una vez identificada la proteinuria nefrótica, el próximo paso es diagnosticar la causa. En los pacientes con diabetes de larga evolución la causa es obvia y raramente se hace necesaria una investigación más compleja. Ya en pacientes previamente sanos, sin enfermedades conocidas, la elucidación del origen de la proteinuria suele dar más trabajo.

Exámenes de sangre, como serologías para hepatitis, VIH y sífilis, e investigación de autoanticuerpos, como el ANA (Anticuerpos antinucleares), ayudan a direccionar la investigación. En general, sin embargo, la biopsia renal acaba siendo necesaria para el diagnóstico final, principalmente si la causa es una glomerulopatía primaria.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome nefrótico depende de la causa. En pacientes con hepatitis, sífilis o VIH, el tratamiento de estas infecciones generalmente mejora la proteinuria.

Como la diabetes es una enfermedad sin cura, el tratamiento de la proteinuria en estos casos generalmente no tiene mucho éxito. Los mejores resultados ocurren en pacientes con glicemia y niveles de presión arterial controlados.

Medicamentos, como los inhibidores de la ECA (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, etc.) o los antagonistas receptores de angiotensina II (losartán, olmesartán, telmisartana, irbesartana, candesartana, etc.), ayudan a reducir el grado de proteinuria y se indican en casi todos los pacientes con proteinuria.

En pacientes con glomerulopatía primaria, generalmente se realiza el tratamiento con fármacos inmunosupresores, como glucocorticoides, ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina o micofenolato mofetil.

En algunos casos, la enfermedad responde bien al tratamiento y el paciente puede quedarse curado después de algunos meses. Sin embargo, el resultado no siempre es tan bueno y la evolución para una insuficiencia renal terminal después de unos años es relativamente común.

Referencias

Nephrotic Syndrome in Adults – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK).
Idiopathic nephrotic syndrome in children – The Lancet.
Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome – UpToDate.
Pathophysiology and treatment of edema in adults with the nephrotic syndrome – UpToDate.
Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of nephrotic syndrome in children – UpToDate.
Alan S.L. Yu MB, BChir, in Brenner and Rector’s The Kidney, 2020.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.