Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV), también llamado derrame cerebral, infarto cerebral o ictus, es una complicación del sistema nervioso central que se produce cuando se interrumpe o reduce sustancialmente el suministro de sangre a una región del cerebro, privando al tejido cerebral de oxígeno y nutrientes.
Se denomina ACV isquémico (ictus isquémico) cuando el infarto cerebral se produce por obstrucción del flujo sanguíneo en una arteria cerebral, o ictus hemorrágico, cuando la reducción del riego sanguíneo se produce como consecuencia de la rotura de un vaso cerebral.
El ictus isquémico se puede tratar con trombolíticos, que son fármacos capaces de disolver los trombos que obstruyen la circulación cerebral. Sin embargo, el tratamiento solo es efectivo si se inicia dentro de las 4,5 horas posteriores a la aparición de los primeros síntomas.
Por lo tanto, el reconocimiento rápido de los signos y síntomas del accidente cerebrovascular es esencial para que el paciente busque atención médica temprana y se beneficie del tratamiento con trombolíticos.
¿Qué es el ACV isquémico?
Para entender el ACV es necesario conocer 4 conceptos básicos:
- Trombo: es un coágulo de sangre que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos, adherido a la pared del mismo, bloqueando el paso de la sangre. La obstrucción puede ser parcial o total. Cuando el vaso está bloqueado por un trombo llamamos trombosis.
- Émbolo: es cuando un trombo se suelta y viaja por el torrente sanguíneo hasta que encuentra un vaso con calibre menor que el propio émbolo, atascándose y obstruyendo la circulación de la sangre. Cuando un vaso se obstruye por un émbolo, estamos ante una embolia. Un ejemplo común es la embolia pulmonar.
- Isquemia: es la falta de suministro sanguíneo a un tejido u órgano. Cada vez que la circulación de la sangre no es suficiente para el funcionamiento de las células, ocurre isquemia. Este proceso es reversible si tratado a tiempo.
- Infarto: es la muerte de las células por una isquemia prolongada. Se produce, en general, por obstrucción de la arteria por un trombo o un émbolo. El infarto más conocido es el infarto del miocardio (músculo del corazón), pero puede ocurrir en cualquier tejido u órgano.
El ACV, por lo tanto, nada más es que un infarto de una región del cerebro causado por un trombo que se forma en una arteria cerebral o por un émbolo formado en alguna parte del cuerpo, que viaja en el torrente sanguíneo hasta alojarse en una arteria del cerebro. También existe el accidente cerebrovascular hemorrágico que se explicará más adelante.
Observe la vascularización de nuestro cerebro en la imagen de arriba (vasos en rojo). De hecho, el número de jarrones reales es mucho mayor que el que se muestra en esta ilustración. Cuando alguno de estos vasos se obstruye, se produce una isquemia y, en consecuencia, un ictus. La gravedad del accidente cerebrovascular depende del tamaño del área infartada y de la región del cerebro afectada.
ACV por trombosis
El mecanismo de la trombosis cerebral es el mismo del infarto del corazón. La diferencia es que la primera se produce en la arteria cerebral y el otro en una arteria coronaria.
Personas con colesterol elevado presentan deposición del mismo en las arterias en forma de placas de grasa. Los trombos se desarrollan sobre estas placas. El trombo crece silenciosamente sobre las placas de colesterol y solamente causa síntomas cuando se vuelve suficientemente grande para obstruir el paso de la sangre.
ACV por embolia
El ACV causado por un émbolo generalmente se origina en el corazón, más específicamente en la aurícula izquierda.
Una arritmia cardiaca llamada fibrilación auricular es la principal causa de embolia cerebral. La aurícula, cuando está fibrilando, no pulsa correctamente y, con esto, la sangre dentro de ella se detiene, lo que favorece la coagulación y la formación de coágulos.
En la ilustración anterior podemos ver el coágulo (o trombo) (punto negro) convirtiéndose en un émbolo al salir del corazón, ganar la arteria carótida y alojarse en una arteria cerebral, bloqueando la llegada de sangre a una región del cerebro.
Otra causa de ictus por embolismo (y también por trombosis) es la estenosis de la arteria carótida (lea: Estenosis de la arteria carótida: causas y tratamiento).
ACV por shock circulatorio
Además de la trombosis y de la embolia, existe un tercer tipo de infarto cerebral; es el causado por un paro cardíaco o un estado de shock circulatorio prolongado. Este tipo de accidente cerebrovascular es el más grave porque la falta de circulación de sangre adecuada hace con que todo el cerebro sufra isquemia y no solamente una región, como en los ACV causados por trombo o émbolo.
Pacientes con paro cardíaco prolongado suelen hacer cuadros de isquemia cerebral prolongada, que causa daños irreversibles en el cerebro. Tres minutos de paro cardíaco, sin atención médica, ya causan lesiones cerebrales graves. A partir del quinto minuto la posibilidad de muerte cerebral se aproxima al 100%.
Incluso cuando se inicia rápidamente las maniobras de reanimación (masaje cardiaco) hay un límite de tiempo para la supervivencia del cerebro. Son pocos los casos que evolucionan bien después de más de 10 minutos de maniobras de reanimación sin respuesta.
Estos tres tipos de infarto cerebral pertenecen al grupo de los accidentes cerebrovasculares isquémicos (ictus isquémicos), porque el mecanismo que lleva al infarto es una perfusión insuficiente de la sangre, ya sea por trombo, émbolo o shock circulatorio.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para accidente cerebrovascular isquémico son:
- Edad avanzada.
- Diabetes.
- Cigarrillo.
- Hipertensión.
- Colesterol alto.
- Obesidad.
- Fibrilación Atrial.
- Estenosis de la arteria carótida.
El ACV es un cuadro que, habitualmente, ocurre en personas mayores de 50 años con los factores de riesgo mencionados anteriormente, pero puede ocurrir en personas jóvenes que tengan cambios en la coagulación sanguínea o enfermedades inflamatorias de vasos como, por ejemplo, anticuerpo antifosfolipídico, factor V de Leiden, lupus o vasculitis.
¿Qué es el ACV hemorrágico?
Además del ACV isquémico, responsable de hasta el 85% de los casos, también existe el ACV hemorrágico, causado por la ruptura de un vaso sanguíneo en el cerebro, llevando al sangrado intracraneal. En general, el ACV hemorrágico se produce por una debilidad en la pared de una arteria en el cerebro.
Las principales causas de ACV hemorrágico son:
- Hipertensión.
- Tabaquismo.
- Uso de fármacos que inhiben la coagulación como heparina y warfarina.
- Traumas.
- Aneurismas en el cerebro.
- Malformaciones de los vasos cerebrales.
- Vasculitis.
El ACV hemorrágico es, generalmente, un cuadro más dramático que el ACV isquémico por atingir casi siempre un área más grande del cerebro.
El cráneo es una caja cerrada que no tiene la capacidad de ampliarse. Cuando hay hemorragias grandes, la sangre derrama para el cerebro formando hematomas que comienzan a comprimirlo hacia la bóveda craneal. Esta compresión del cerebro contribuye aún más para la lesión de las neuronas y para el riesgo de muerte.
Hay dos tipos de ACV hemorrágico: hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea. La primera, como su nombre indica, ocurre cuando el sangrado se encuentra dentro del cerebro. Ya la hemorragia subaracnoidea tiene lugar cuando se produce un sangrado entre el cerebro y la meninge (membrana que cubre el cerebro).
El ACV hemorrágico, especialmente el intraparenquimatoso (intracerebral), generalmente tiene mal pronóstico. La mortalidad es superior al 50% y solamente alrededor del 10% no presentan secuelas. Cuando hay grandes hemorragias y pérdida de la conciencia, la tasa de mortalidad alcanza el 90%.
Ahora que has comprendido los tipos de ACV, vamos a entender lo más importante, qué es el cuadro clínico.
Signos y síntomas
Los síntomas del ACV dependen del área del cerebro afectada. Cuanto mayor es el área, en general, más grave es el cuadro. Pequeños infartos en áreas nobles también son graves.
Los síntomas más comunes del ACV son:
- Parálisis motoras, generalmente en un lado del cuerpo.
- Disminución de la fuerza de un miembro o en un lado entero del cuerpo.
- Pérdida del equilibrio con incapacidad para mantenerse de pie y dificultad para realizar tareas sencillas, como apretar un botón, encender la luz o llevar un vaso a la boca.
- Cambios en la marcha.
- Dificultades en el habla y boca torcida.
- Cambios en la musculatura de la cara y desviación de los ojos.
- Cambios visuales, como visión doble, ceguera parcial o total.
- Desorientación, comportamiento extraño o discurso incoherente de inicio repentino.
- Disminución del estado de conciencia.
- Crisis convulsiva.
- Coma.
- Muerte.
La disminución de la sensibilidad u hormigueo aislado en uno de los miembros, o solamente en parte de ellos, no es generalmente un signo de ACV, sino de lesiones del nervio periférico o en la columna. El ACV generalmente causa parálisis y disminución de la fuerza.
Cuadros de ansiedad e histeria pueden simular un ACV, sin embargo, en la mayoría de las veces, se distinguen fácilmente por el médico porque los síntomas no siguen una lógica del punto de vista neurológico. Lo que para el paciente y su familia puede ser un evento con todas las características de ACV, para el médico es claramente un cuadro de ansiedad.
El accidente cerebrovascular no provoca ningún dolor, a excepción de un dolor de cabeza insoportable que puede ocurrir en casos de accidente cerebrovascular hemorrágico.
Hasta 1/3 de los derrames ocurre durante el sueño y el paciente solamente nota los cambios al despertar.
En ACV hemorrágicos, el cuadro puede progresar muy rápidamente dependiendo de la extensión y del área del cerebro afectada. El paciente se queja de molestias y puede evolucionar rápidamente a la pérdida de la conciencia y paro cardiorrespiratorio.
Es muy común el ACV cursar con pico hipertensivo. La falta de sangre en regiones del cerebro lleva el cuerpo a aumentar la presión arterial en una desesperada tentativa de aumentar la perfusión de sangre para el cerebro.
No se debe intentar controlar la presión en estos casos (sobre todo si es inferior a 200/110 mmHg), pues hay un peligro de empeorar la isquemia cerebral si la presión bajar rápidamente. Si existe sospecha de ictus cerebral, dirígete inmediatamente a un hospital y deja que los médicos controlen la presión de modo correcto.
Para conocer más sobre los síntomas del ACV, lee: 7 SÍNTOMAS DEL ACV – ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
Ataque isquémico transitorio
El ataque isquémico transitorio, conocido como AIT, ocurre cuando desaparecen los síntomas del accidente cerebrovascular con menos de 24 horas después de su comienzo. El AIT es un derrame incompleto, que ocurre cuando la isquemia puede revertirse espontáneamente antes del infarto de la región implicada.
Quién tuvo un AIT presenta alto riesgo de presentar un ACV en el futuro y debe ser seguido de cerca por un neurólogo.
Para obtener más información sobre el AIT, lea: Ataque isquémico transitorio (mini-ACV).
Tratamiento
Existe una clase de medicamento llamada trombolítico que disuelve trombos y émbolos y restauran la circulación cerebral, terminando con la isquemia e impidiendo la ocurrencia del infarto cerebral. Sin embargo, solamente tiene efecto en las primeras 4,5 horas del ACV, siendo todavía más efectivo si se administra en la primera hora y media.
A la primera señal de ACV se debe llevar el paciente inmediatamente a una emergencia para que haya tiempo de salvar el área del cerebro que sufrió la isquemia.
Por lo tanto, la peor cosa que puedes hacer cuando surgen los síntomas de ACV es esperar para ver si el cuadro mejorará por sí solo. Si existe sospecha de derrame durante la madrugada, no se debe esperar amanecer para llevar el paciente al hospital. Si no hay ningún coche disponible, llama a una ambulancia de inmediato.
No te automediques y no esperes a ver si los síntomas desaparecen. Si tienes dudas sobre el momento exacto del inicio de los síntomas, lleva al paciente a un servicio de urgencia y deja que los médicos evalúen la indicación o no de trombolítico.
Nunca dejes al paciente con sospecha de ACV conducir el coche. El cuadro puede evolucionar y ocurrir un accidente grave.
Los trombolíticos solamente están indicados en el ACV isquémico. La administración de trombolíticos está contraindicada en el ictus hemorrágico. El diagnóstico diferencial entre estos dos tipos de ACV se realiza a través de la tomografía computarizada del cerebro.
En el ACV hemorrágico puede ser necesaria una cirugía de urgencia si el cerebro está siendo comprimido por el sangrado. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del coágulo, hematoma y parte de la bóveda craneal para que el cerebro pueda expandirse sin comprimirse.
Calcula tu riesgo de sufrir un ictus
* Rellena sólo uno de los bloques. Si no tomas medicamentos para la hipertensión, rellena el primer bloque; si tomas antihipertensivos, rellena sólo el segundo bloque.
Referencias
- 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association – Stroke.
- Stroke – National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion , Division for Heart Disease and Stroke Prevention.
- Initial assessment and management of acute stroke – UpToDate.
- Etiology, classification, and epidemiology of stroke – UpToDate.
- Walls RM, et al., eds. Stroke. In: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Elsevier; 2018.
- Jameson JL, et al., eds. Chapter 17: Stroke In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2018
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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