¿Qué es el colesterol?

El colesterol es un tema que muchas personas han oído hablar, pero pocos son los que realmente conocen el asunto. ¿Quién nunca ha oído hablar sobre los términos: colesterol bueno, colesterol malo, colesterol alto, colesterol bajo, HDL, LDL, VLDL y triglicéridos?

Somos bombardeados diariamente con informaciones de todo tipo sobre el colesterol. Siglas que no hacen sentido y valores son frecuentemente disparados sobre los pacientes sin que reciban mínimas orientaciones para poder aprovechar tanta información disponible.

El colesterol es una sustancia grasa que se encuentra en cada célula de nuestro cuerpo. Es fundamental para la formación de nuestras membranas celulares, para la síntesis de hormonas, como testosterona, estrógeno, cortisol y otras, para la producción de bilis, para la digestión de alimentos grasos, para la formación de mielina (vaina que recubre los nervios), para metabolizar algunas vitaminas (A, D, E y K), etc.

El colesterol en nuestro organismo tiene dos orígenes:

Endógeno: producido por nuestro propio organismo, principalmente por el hígado.
Exógeno: adquirido a través de los alimentos.

Tipos de colesterol

Como es una sustancia grasa, el colesterol no se disuelve en la sangre, de la misma manera que las gotas de aceite no se disuelven en agua. Entonces, para viajar por el torrente sanguíneo y llegar a los tejidos periféricos, el colesterol necesita un portador. Esta función pertenece a las lipoproteínas que se producen en el hígado, siendo que las principales son:

VLDL (Very low-density lipoprotein).
LDL (Low-density lipoprotein).
HDL (High-density lipoprotein).

El LDL transporta colesterol y un poco de triglicéridos de la sangre a los tejidos. El VLDL transporta los triglicéridos y un poco de colesterol. Y el HDL es un transportador diferente; él hace el camino al revés, obteniendo el colesterol de los tejidos y devolviéndolo al hígado que va a excretarlo en los intestinos.

Mientras el colesterol LDL y VLDL llevan el colesterol a las células y facilitan la deposición de grasa en los vasos, el HDL hace lo contrario, promueve la eliminación del exceso de colesterol, inclusive de las placas arteriales. Por lo tanto, llamamos al HDL «colesterol bueno» y al VLDL y LDL «colesterol malo«.

De hecho, no existe el colesterol bueno o malo, el colesterol es siempre el mismo. En realidad, el colesterol siempre es bueno porque es una sustancia esencial para el buen funcionamiento del organismo y de sus células. Lo que puede aumentar el riesgo de enfermedad es el tipo de lipoproteína que transporta el colesterol por el torrente sanguíneo. Acabamos utilizando los términos colesterol bueno y colesterol malo como simplificación para que el tema sea más fácil de entender para los no expertos.

La producción de las lipoproteínas está regulada por los niveles de colesterol. El colesterol derivado de las grasas saturadas y grasas trans promueve la producción de LDL, mientras que el consumo de grasas insaturadas, encontrada en aceite de oliva, pescado y almendras, por ejemplo, promueve la producción de HDL.

Por lo tanto, cuando dosificamos los valores de las lipoproteínas transportadoras LDL, VLDL y HDL tenemos una evaluación indirecta de la cantidad y de la calidad del colesterol que circula en la sangre. Siendo así, el lipidograma, prueba utilizada para cuantificar las lipoproteínas, es utilizado para evaluar los niveles de colesterol sanguíneos.

¿Qué es el colesterol IDL?

El IDL (intermediatelow-density lipoprotein) es un tipo de colesterol semejante al LDL. Tiene efectos similares, normalmente no se dosifica individualmente, sino junto con el LDL. Por lo tanto, al recibir el valor del LDL, generalmente estamos hablando del valor de LDL+ IDL.

¿Qué es la aterosclerosis?

Altas concentraciones de VLDL y LDL se asocian con depósitos de grasa en la pared de los vasos sanguíneos, llevando a la formación de placas de colesterol.

Cuando nuestro cuerpo tiene más colesterol que necesita, las moléculas de LDL siguen circulando en la sangre en busca de algún tejido que necesite de colesterol para su funcionamiento. Si este colesterol no se entrega a ningún tejido, la molécula de LDL termina depositándose dentro de la pared de los vasos sanguíneos, acumulando grasa en los mismos. Este proceso se denomina aterosclerosis.

Ve en la ilustración anterior como estas placas de grasa ocupan espacio y disminuyen el diámetro de la luz de los vasos (llamamos luz la parte hueca de dentro de los vasos por donde pasa la sangre). La ateroesclerosis también causa una lesión directa en la pared, reduciendo la elasticidad de las arterias, haciéndolas más duras.

El depósito de grasa y la lesión de la pared de los vasos favorecen a la obstrucción del flujo sanguíneo y reducción del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Cuando los vasos afectados por las placas de colesterol son las arterias coronarias (las arterias del corazón), el resultado final puede ser el infarto cardíaco. Asimismo, cuando se ven afectados los vasos cerebrales, el paciente puede desarrollar un derrame cerebral (ACV), que es un infarto del cerebro.

Para los que gustan de la fisiopatología, podemos explicar el proceso de la aterosclerosis de forma un poco más específica:

Las LDL se infiltran a través del endotelio vascular (la capa de células que recubre los vasos sanguíneos) y se acumulan en la pared arterial.
Una vez dentro de la pared arterial, el oxígeno puede actuar sobre las LDL, proceso denominado oxidación, transformándolas en LDL oxidadas (oxLDL).
Las oxLDL son tóxicas para las células endoteliales y provocan una respuesta inflamatoria que atrae a los macrófagos (un tipo de células de defensa de la sangre).
Los macrófagos consumen las oxLDL y se convierten en células espumosas, también llamadas macrófagos cargados de lípidos.
La acumulación de células espumosas forma la «placa aterosclerótica», una masa de lípidos, células inflamatorias y tejido fibroso.
La placa aterosclerótica crece y se endurece con el tiempo, reduciendo el diámetro del vaso sanguíneo y restringiendo el flujo sanguíneo.
Con el tiempo, el endotelio que recubre la placa puede romperse, exponiendo el material de la placa a la sangre y dando lugar a la formación de coágulos sanguíneos (trombosis). Los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares suelen ser consecuencia de esta situación.

Dislipidemia

El aumento de los niveles de colesterol se denomina dislipidemia. Durante mucho tiempo los médicos evaluaron el grado de dislipidemia por medio de los valores de colesterol total, que no es más que la suma de los niveles sanguíneos de HDL + LDL + VLDL. Sin embargo, como hemos explicado, existe el colesterol malo y el colesterol bueno, que hace poco eficiente la evaluación conjunta de ellos. Actualmente, el colesterol total es menos valioso que los niveles individuales de HDL y LDL.

Ve estos ejemplos:

Paciente 1: LDL 150, HDL 20 y VLDL 20 » Colesterol total de 190 mg/dL.
Paciente 2: LDL 100, HDL 65 y VLDL 25 » Colesterol total de 190 mg/dL.

Delante de lo que se ha explicado hasta el momento, no hay ninguna duda de que el paciente 1 presenta más riesgo de aterosclerosis que el paciente 2, aunque tengan el mismo nivel de colesterol total. El ejemplo anterior explica por qué el colesterol total no es el mejor parámetro para evaluar la dislipidemia.

Niveles normales de colesterol

Como la dislipidemia es uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, la Medicina ha tratado de establecer, mediante estudios, cuáles son los niveles óptimos de colesterol HDL y LDL. Actualmente, clasificamos el colesterol de la siguiente forma:

LDL

Menos de 100 mg/dL: óptimo.
Entre 101 y 130 mg/dL: normal.
Entre 131 y 160 mg/dL: normal/alto.
Entre 161 y 190 mg/dL: alto.
Más de 190 mg/dL: muy alto.

HDL

Menos de 40 mg/dL: bajo (malo).
Entre 41 y 60 mg/dL: Normal.
Más de 60 mg/dL: alto (óptimo).

¿Qué hacer cuando el colesterol está alto?

Se recomienda una dieta rica en grasas insaturadas y pobres en grasas saturadas para todas las personas, independientemente del valor de su colesterol. Pero si tienes dislipidemia, seguir esta dieta es aún más importante.

Sin embargo, ni siempre solamente la dieta soluciona el problema del colesterol alto, esto porque el aumento en el colesterol LDL se relaciona con factores genéticos y alimentarios. El 75% de nuestro colesterol es endógeno (producido por el hígado) y solamente el 25% proviene de la fuente de alimentación. Entonces, si los valores de LDL son demasiado altos, solamente la dieta no será suficiente para normalizar los valores de colesterol malo. Hablamos un poco más sobre la dieta para personas con colesterol alto en este enlace: Dieta para bajar el colesterol.

Ejercicios físicos ayudan a elevar el HDL y bajar el LDL, siendo otra opción para el control de la dislipemia. Sin embargo, así como en la dieta, la reducción tampoco es grande. La dieta y los ejercicios físicos son suficientes para aquellos pacientes con LDL hasta 160 mg/dL. Este es el grupo que puede alcanzar buenos resultados sin tener que recurrir a la medicación.

La decisión de cuándo empezar los medicamentos depende no solo de los valores de LDL y HDL, sino también de la presencia de otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares:

Cuanto más factores de riesgo tienes más bajo debe ser tu colesterol. En términos generales, podemos resumir de la siguiente manera los objetivos:

Paciente con solamente un factor de riesgo: Colesterol LDL debe ser menor que 160 mg/dL.
Paciente con dos o más factores de riesgo: Colesterol LDL debe ser menor que 130 mg/dL.
Pacientes con alto riesgo cardiovascular, especialmente si ha tenido un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular: Colesterol LDL debe ser menor que 100 mg/dL.

No obstante, desde 2013 existen nuevos consensos sobre el tratamiento del colesterol alto, que ya no dan tanta importancia a los valores del LDL. En vez de centralizarse en un valor objetivo de LDL, el tratamiento está indicado en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado, inclusive si los valores del LDL no están muy elevados. Vamos a explicar con detalles la nueva forma de tratar la dislipidemia en un artículo aparte.

¿El HDL alto es perjudicial?

No, por el contrario. Algunas personas, generalmente mujeres, tienen HDL muy elevado, a veces por encima de 100 mg/dL. Esto no indica ninguna enfermedad. De hecho, son personas afortunadas porque disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca, especialmente si el LDL es bajo.

Por lo tanto, tener el HDL alto es bueno, porque esta es una forma de colesterol que nos protege contra la aterosclerosis.

¿Qué es el colesterol no HDL?

El colesterol no HDL es la suma de todos los tipos de colesterol malo: IDL + LDL + VLDL.

Se asume que el colesterol no-HDL es un marcador más sensible de riesgo de aterosclerosis que el LDL aisladamente.

Valores del colesterol no HDL:

Menos de 130 mg/dL: Óptimo
Entre 131 y 160 mg/dL: Normal
Entre 161 y 190 mg/dL: Normal/alto
Entre 191 y 220 mg/dL: Alto
Más de 220 mg/dL: Muy alto

¿Cuáles son los síntomas del colesterol alto?

¡Ninguno! Colesterol alto no causa síntomas.

Atención: el colesterol alto no causa fatiga, dolor de cabeza, dificultad para respirar, postración o cualquier otro síntoma. La dislipidemia es una enfermedad silenciosa. La única manera de conocer los niveles de colesterol es a través del lipidograma, obtenido a través de un análisis de sangre.

Triglicéridos

La hipertrigliceridemia, nombre dado al aumento de los triglicéridos en la sangre, también es un factor de riesgo para ateroesclerosis, especialmente si asociado con niveles bajos de HDL.

Los triglicéridos están estrechamente ligados al VLDL y su valor suele ser 5 veces mayor. Por ejemplo, un individuo con VLDL de 30 mg/dL, tendrá niveles de triglicéridos alrededor de 150 mg/dL.

Los valores normales de triglicéridos son:

Hasta 150 mg/dL: normal.
Entre 150 y 199 mg/dL: limítrofe.
Entre 200 y 500 mg/dL: elevado.
Más de 500 mg/dL: muy elevado.

La elevación del colesterol y, principalmente, de los triglicéridos, está asociada a una mayor incidencia de acumulación de grasa en el hígado, llamada esteatosis hepática.

Para obtener más informaciones acerca de los triglicéridos, lee: Triglicéridos: qué son, niveles, riesgos y tratamiento.

Tratamiento de la dislipidemia

Todo paciente con colesterol o triglicérido elevado debe someterse a la dieta, practicar ejercicios físicos regulares y, si tienes sobrepeso, bajar de peso.

Los fármacos de elección para reducir el LDL y aumentar el HDL son las estatinas, también llamadas inhibidores de la enzima HMG-coA reductase (enzima del hígado responsable de la producción de colesterol). Las estatinas también actúan en la reducción de los triglicéridos.

Las estatinas más prescritas son:

Sinvastatina.
Atorvastatina.
Fluvastatina.
Pravastatina.
Rosuvastatina.
Lovastatina.
Pitavastatina.

La rosuvastatina y la atorvastatina son las más fuertes y consiguen reducciones del colesterol con dosis menores. Sin embargo, ellas son muy costosas y muchas veces el paciente puede controlar su colesterol con estatinas más baratas, no siendo necesario utilizar fármacos más potentes.

Los principales efectos colaterales de estos medicamentos son dolor muscular y calambres. En algunos casos la lesión muscular puede ser grave y se indica la interrupción del tratamiento. Hepatitis medicamentosa también puede ocurrir.

A pesar de que las estatinas actúan en los niveles de triglicéridos, los fibratos son una clase con acción más intensa para este propósito. Los fibratos reducen los triglicéridos, pero prácticamente no interfieren en el colesterol LDL.

Los fibratos más usados son:

Fenofibrato.
Benzafibrato.
Genfibrozil.
Clofibrato.
Ciprofibrato.

Se debe hacer la asociación de fibratos y estatinas con precaución, ya que existe mayor riesgo de lesión muscular con el uso concomitante de estos fármacos.

Referencias

Guideline on the management of blood cholesterol – American Heart Association (AHA).
Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease – American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and American College of Endocrinology (ACE).
National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia: Part 1—Full Report – Journal of Clinical Lipidology
National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia: Part 2 – Journal of Clinical Lipidology
Lipoprotein classification, metabolism, and role in atherosclerosis – UpToDate.
Hypertriglyceridemia – UpToDate.
Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of cardiovascular disease – UpToDate.

Autor(es)

Dr. Pedro Pinheiro

Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.