Pé diabético: o que é, causas, sintomas e tratamento

O que é o pé diabético?

O diabetes mellitus é uma doença grave, de evolução lenta, que se não controlada adequadamente pode provocar inúmeras lesões em todo organismo.

Pé diabético é um termo que engloba as doenças e as alterações que frequentemente surgem nos pés dos pacientes portadores de diabetes mellitus.

O problema, que surge em até 1/3 dos pacientes diabéticos, se não for reconhecido e tratado a tempo, pode evoluir para complicações graves, provocando desde a formação de úlceras profundas e extensas até a necessidade de amputação do pé.

O chamado pé diabético é uma das complicações mais comuns nos pacientes diabéticos, sendo o resultado final de um conjunto de alterações que o diabetes provoca nos membros inferiores, incluindo lesões nos nervos, alterações na circulação arterial, redução da imunidade e alterações na anatomia dos ossos do pé. Vamos explicar:

Lesão dos nervos

Níveis de glicose elevados cronicamente provocam danos nos nervos periféricos, levando a um quadro chamado de neuropatia diabética.

O paciente com neuropatia diabética pode perder a sensibilidade normal dos pés, tendo dificuldade de sentir dor e de distribuir corretamente o peso do corpo sobre os pés. Estes fatores podem levar a uma pressão anormal em regiões dos pés durante o ato de caminhar, tornando-se fácil desenvolver pontos de pressão calosos e ferimentos na pele, tecidos moles, ossos e articulações. Úlceras podem surgir se não houver cuidados com os pés do paciente diabético.

A neuropatia diabética pode também enfraquecer certos músculos dos pés, contribuindo ainda mais para a deformidade nos mesmos. Ao longo do tempo, repetidas lesões nos ossos e articulações podem alterar drasticamente a anatomia do pé, criando um ciclo vicioso no qual cada nova lesão favorece o aparecimento de outras.

Lesão das artérias dos pés

Outro fator importante no desenvolvimento do pé diabético é a lesão dos vasos sanguíneos que nutrem os pés. O diabetes cronicamente mal controlado causa danos às artérias dos membros inferiores, diminuindo o fluxo de sangue para os pés. Esta má circulação pode causar isquemia da pele, contribuindo para a formação de úlceras e prejudicando a cicatrização de feridas.

Em alguns pacientes, a lesão vascular é tão grave que partes do pé tornam-se isquêmicos, evoluindo para gangrena. Cerca de 5% dos diabéticos acabam por necessitar amputar um dedo, ou mesmo todo o pé, devido a esta complicação.

Infecção

O terceiro fator para o surgimento do pé diabético é o comprometimento do sistema imunológico que ocorre no diabetes, facilitando a ocorrências de infecções e tornando difícil a cicatrização das feridas.

Devido à má circulação sanguínea, os antibióticos podem não chegar ao local da infecção adequadamente, havendo risco da infecção se espalhar para a corrente sanguínea, provocando sepse.

Pacientes com diabetes devem aprender a analisar os seus próprios pés e saber reconhecer os primeiros sinais e sintomas de problemas do pé diabético.

Fatores de risco

O reconhecimento precoce e o manejo dos fatores de risco são importantes para prevenir o aparecimento de ulcerações e lesões graves dos pés.

O principal fator risco é o diabetes mellitus mal controlado, pois níveis persistentemente elevados de glicose são os responsáveis pelas alterações fisiopatológicas que propiciam o surgimento do pé diabético.

Outros fatores de risco importantes já foram apresentados: neuropatia, deformidades do pé e sinais de doença vascular. Todos os três podem ser identificados através de um cuidadoso exame físico dos membros inferiores.

Dentre estes, a neuropatia parece ser o mais importante no desenvolvimento do pé diabético. Cerca de 80% dos pacientes com úlceras nos pés possuem lesões em seus nervos periféricos, que se manifestam clinicamente por perda de sensibilidade, dor e perda de força e um ou ambos os pés.

Também aumentam o risco de complicações o uso de calçados não adequados para diabéticos, principalmente se o paciente apresentar manchas vermelhas, pontos doloridos, bolhas, calosidades, pé chato, joanete ou dor frequente associada ao uso de sapatos.

O cigarro é outro problema importante, pois o tabaco causa danos aos pequenos vasos sanguíneos dos pés e pernas, favorecendo a progressão da lesão vascular e dificultando o processo de cura das lesões de pele já existentes.

Classificação de risco para úlceras

Existem vários sistemas de classificação de risco projetados para prever o surgimento de úlceras nos pés dos pacientes com diabetes. Um desses sistemas, desenvolvido pelo Grupo Internacional de Trabalho sobre o Pé Diabético, estratifica os pacientes da seguinte forma:

• Grupo 0 – Nenhuma evidência de neuropatia.
• Grupo 1 – Neuropatia clinicamente presente, mas nenhuma evidência de deformidade do pé ou doença vascular periférica.
• Grupo 2 – Neuropatia com evidência de deformidade ou doença vascular periférica.
• Grupo 3 – História de ulceração do pé ou amputação de um membro inferior.

Em um estudo prospectivo controlado com 225 pacientes com diabetes, a utilização desse sistema resultou nos seguintes desfechos após 30 meses de seguimento:

• Grupo 0 – 5% dos pacientes desenvolveram úlceras e nenhum precisou de amputação.
• Grupo 1 – 13% desenvolveram úlceras e nenhum precisou de amputação.
• Grupo 2 – 14% desenvolveram úlceras e 2% precisaram de amputação.
• Grupo 3 – 65% desenvolveram úlceras e 26% precisaram de amputação.

Sintomas

Todo paciente diabético deve ser questionado durante as consultas se sente algum desconforto nas pernas ou nos pés. Se a resposta for positiva, outras perguntas devem ser feitas para avaliar a gravidade do quadro:

O que você sente nos pés?
a) Queimação, dormência ou formigamento (2 pontos).
b) Cansaço, câimbras ou dores (1 ponto).

Qual é a localização dos sintomas?
a) Pés (2 pontos).
b) Panturrilhas (1 ponto).
c) Outros lugares (sem pontos).

Os sintomas já lhe acordaram à noite?
a) Sim (1 ponto).
b) Não (sem pontos).

Quando surgem os sintomas?
a) Pior à noite (2 pontos).
b) Presente dia e noite (1 ponto).
c) Presente apenas durante o dia (sem pontos).

O que alivia os sintomas?
a) Andar (2 pontos);
b) Ficar em pé (1 ponto);
c) Sentar, deitar ou nada alivia (sem pontos).

A pontuação total de sintomas pode determinar a gravidade da neuropatia:

• 0 a 2 – Normal.
• 3 a 4 – Leve.
• 5 a 6 – Moderado.
• 7 a 9 – Grave.

Algumas pistas simples podem apontar para problemas circulatórios. Pulso fraco no pés, pés frios, pele fina e brilhosa, pele arroxeada, seca e descamativa ou perda de pelos são sinais de que os pés não estão recebendo sangue suficiente.

A neuropatia diabética pode levar a sensações incomuns nos pés e pernas, incluindo dor, queimação, formigamento e dormência. O paciente pode perder a capacidade de reconhecer calor e frio. A percepção de pressão sobre os pés também costuma estar alterada.

A neuropatia pode evoluir de modo bem lento, fazendo com que o pé perca gradualmente a sensibilidade. O paciente pode só notar o problema quando o pé já está totalmente sem sensibilidade. Isto pode ser muito perigoso, pois o paciente pode não ter consciência de que os sapatos estão machucando, pode não notar a presença de uma pequena pedra dentro dos calçados ou reparar que existe uma ferida no pé que esteja piorando.

A estrutura e a aparência dos pés podem indicar a presença do pé diabético. A lesão do nervo pode mudar o modo como o paciente pisa e se apoia nos pés, causando deformidades articulares e ósseas.

Qualquer ferida ou vermelhidão nos pés de um paciente diabético deve ser cuidadosamente examinada. As úlceras do pé diabético geralmente iniciam-se com feridas pequenas, que em outras pessoas cicatrizariam sem problemas.

Úlceras do pé diabético

As úlceras do pé diabético geralmente surgem por dois motivos: feridas causadas por traumas ou por sapatos não adequados; ou úlceras crônicas, geralmente na sola dos pés, causadas pela combinação de neuropatia diabética, má circulação e deformidades ósseas.

Como o paciente diabético costuma ter uma imunidade baixa e má circulação nos pés, essas úlceras, além de não cicatrizarem facilmente, ainda correm risco de se contaminarem com as bactérias que naturalmente colonizam a pele, como estreptococos e estafilococos.

As úlceras, se não tratadas adequadamente, podem evoluir para lesões extensas e profundas, chegando a comprometer músculos e até os ossos. Uma úlcera infectada pode evoluir com osteomielite, que é uma grave infecção dos ossos.

Em alguns casos, quando a circulação sanguínea já está muito comprometida, os antibióticos não funcionam para tratar a infecção e a única solução é a amputação de parte do pé para impedir que o paciente morra de infecção generalizada.

A gravidade das úlceras pode ser classificada em 4 graus e estágios:

Graus (segundo o sistema da Universidade do Texas):

• Grau 0: pré-ulcerativo ou úlcera superficial.
• Grau 1: úlcera mais profunda, mas que não envolve tendão, cápsula ou osso.
• Grau 2: úlcera profunda, com envolvimento do tendão ou capsular sem osso palpável.
• Grau 3: úlcera profunda com envolvimento até o osso.

Etapas:

• A: não infectado.
• B: infectado.
• C: isquêmico (com má circulação arterial).
• D: infectado e isquêmico.

Os graus e estágios descritos acima servem para orientar o tipo de tratamento (ver mais abaixo).

Pé de Charcot

O pé de Charcot, também chamado de osteoartropatia aguda de Charcot, é a consequência mais tardia da neuropatia diabética nos membros inferiores.

A artropatia de Charcot é uma crônica, progressiva e total destruição da articulação de sustentação de peso, caracterizada por destruição de ossos, articulações, tendões e tecidos moles dos pés e tornozelos, resultado em deformidade incapacitante.

Tratamento

O tratamento do pé diabético envolve medidas de prevenção contra o surgimento das úlceras e das lesões ósseas e o tratamento das infecções das úlceras já existentes.

Sinais de problemas

O paciente diabético deve procurar orientação médica se desenvolver algum dos problemas abaixo nos pés:

• Unha encravada.
• Bolhas nos pés.
• Verruga nas solas dos pés.
• Pé de atleta (micose dos pés).
• Ferida aberta ou sangramento.
• Inchaço, vermelhidão ou calor em uma área dos pés.
• Dor.
• Descoloração da pele.
• Odor desagradável
• Ferida que não cicatriza após 2 semanas.
• Surgimento de úlcera.

Prevenção das úlceras

A melhor estratégia para prevenir complicações do diabetes, incluindo as úlceras nos pés, é o controle adequado da glicemia através de uma dieta saudável, exercícios regulares e adesão correta ao tratamento medicamentoso.

Em relação às feridas especificamente, o cuidado adequado com os pés ajuda a reduzir o risco do surgimento de úlceras e garante atendimento médico precoce quando elas surgirem.

Algumas dicas para o cuidado adequado dos pés incluem:

• Examine os seus pés diariamente.
• Lave os pés diariamente.
• Não remova calos ou pequenas crostas.
• Mantenha as unhas bem cortadas, mas tenha cuidado para não provocar feridas.
• Evite andar descalço.
• Use sempre meias limpas.
• Não fume.
• Não use sapatos apertados ou desconfortáveis.
• Utilize calçados especiais para diabéticos.

Tratamento das úlceras

Toda úlcera nos pés dos pacientes com diabetes deve ser cuidadosamente acompanhada.

As úlceras não infectadas devem sempre ter qualquer tipo de tecido morto removido, processo chamado de desbridamento. Nas úlceras 1A, o desbridamento pode ser feito com pomadas específicas e curativos apropriados. Já as úlceras classificadas como 2A ou 3A devem ser tratadas com desbridamento cirúrgico para remoção de tecido necrosado, de forma a reduzir o risco de infecção da ferida.

As úlceras com sinais de infecção (1B,2B e 3B) além do desbridamento, devem ser tratadas com antibióticos por via oral.

Pacientes que apresentam úlcera infectada e sinais de isquemia são candidatos a amputação do dedo ou de parte do pé, de acordo com o local e a extensão da lesão.

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Referências

• IWGDF Guidance on the Prevention of Foot Ulcers in At-Risk Patients With Diabetes – Diabetes/metabolism research and reviews.
• Diagnosis and Management of Diabetic Foot Complications – American Diabetes Association.
• IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot 2017 – International Diabetes Federation (IDF).
• Evaluation of the diabetic foot – UpToDate.
• Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities – UpToDate.
• Management of diabetic foot ulcers – UpToDate.
• Screening for diabetic polyneuropathy – UpToDate.
• Weintraub AC, et al. Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities.

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