¿Cuál es la importancia del ácido fólico durante el embarazo?
El ácido fólico o folato (vitamina B9) es un nutriente esencial para nuestra salud, ya que es necesario para la formación de ADN y una serie de reacciones enzimáticas implicadas en la producción de aminoácidos y en el metabolismo de las vitaminas.
Durante el embarazo, la demanda del cuerpo por folato aumenta considerablemente, puesto que esta vitamina también es necesaria para el crecimiento y desarrollo del feto. La deficiencia de ácido fólico durante el embarazo está asociada con anomalías fetales graves, especialmente los llamados defectos del tubo neural.
Las anomalías en la formación del tubo neural son la segunda causa más común de malformación fetal, superadas únicamente por las enfermedades congénitas cardíacas.
El tubo neural es una estructura embrionaria que da lugar a la médula espinal, vértebras, meninge, cerebro y cráneo. Defectos en la formación del sistema nervioso del feto se producen en las gestantes que han tenido niveles insatisfactorios de ácido fólico en el cuerpo durante el embarazo.
Nota: los términos ácido fólico y folato frecuentemente se utilizan como sinónimos, pero no son exactamente lo mismo. El ácido fólico es la forma sintética del folato, también llamado vitamina B9.
¿Qué son los defectos del tubo neural?
El defecto en la formación del tubo neural puede dar lugar a varias mal formaciones fetales, tales como:
- Anencefalia, que es la ausencia de una parte del cerebro y de la tapa del cráneo.
- Espina bífida, una malformación de la médula espinal, en que algunas vértebras no se forman completamente, permitiendo que parte de la médula espinal se proyecte en la apertura en los huesos.
- Encefalocele, que es un defecto en el que ocurre la herniación del cerebro y de las meninges por aberturas en el cráneo.
Los problemas estructurales generados por defectos en el tubo neural suelen ser graves y sin tratamiento definitivo. Cuando no llevan a la muerte del bebé, generalmente causan discapacidad significativa.
Una de las principales causas de las malas formaciones del tubo neural es la deficiencia de ácido fólico durante el embarazo. Por lo tanto, no es sorprendente que este tipo de malformación pueda ser prevenida con el suplemento de ácido fólico.
Sin embargo, hay un gran problema que hace que la solución no sea tan simple como parece. El tubo neural se forma en las primeras cuatro semanas de vida del embrión.
Como la mayoría de las mujeres descubre que está embarazada después de, al menos cinco o seis semanas de gestación, el proceso de formación del tubo neural ya está completado en el momento del diagnóstico de embarazo. Después de las 6 semanas de gestación, la acción preventiva de ácido fólico es mucho menor.
Por lo tanto, cada mujer que tenga la intención de quedarse embarazada debe empezar a tomar ácido fólico durante al menos 1 mes antes de embarazarse, con el fin de garantizar niveles satisfactorios a la hora de la formación del sistema nervioso fetal.
¿Qué es el ácido fólico?
El ácido fólico es una vitamina de la familia de vitamina B, necesaria en la síntesis de ADN y nuevas células. Durante el embarazo, la mujer necesita de cantidades suficientes de ácido fólico para ella y el feto, que está en proceso de formación.
El ácido fólico se encuentra naturalmente en alimentos como espinacas (60 mcg/100 g), lechuga (40 mcg/100 g), brócoli (100 mcg/100 g), frijoles (100-300 mcg/100 g), cereales (varía según el producto), coles de bruselas (60 mcg/100 g), patata (20 mcg/100 g), arroz integral (49 mcg/100 g), frutas como naranjas (30 mcg/100 g) y plátanos (20 mcg/100 g), y carne de hígado (300 mcg/100 g).
Actualmente, en muchos países del mundo, diversos alimentos reciben suplementos de ácido fólico, incluyendo varios cereales como arroz, trigo y maíz. Los valores de ácido fólico descritos anteriormente pueden ser incluso superiores en los alimentos enriquecidos.
En los Estados Unidos, el FDA (Food and Drug Administration) desde 1998 indica el suplemento de ácido fólico en todos los cereales. Esta medida sencilla ha reducido la incidencia de los defectos del tubo neural en un 50 % en ese país.
El ácido fólico es importante en la prevención de anomalías del tubo neural, pero también es esencial en el crecimiento del feto, por lo que debe ser consumido antes y durante el embarazo.
Deficiencia
A pesar de ser una vitamina presente de forma natural en diversos alimentos, el reemplazo artificial de ácido fólico es la forma más efectiva para prevenir defectos del tubo neural. Esto ocurre porque la biodisponibilidad del ácido fólico en suplementos o alimentos artificialmente enriquecidos es sustancialmente mayor que la biodisponibilidad del folato obtenido en los alimentos naturales.
Un estudio estadounidense realizado entre 2007 y 2012 demostró que 1 a cada 4 americanos mostraron niveles de ácido fólico por debajo de lo recomendado. Hay muchos factores que pueden explicar este alto número, entre ellos:
- Dietas bajas en carbohidratos pueden llevar a una deficiencia de ácido fólico, ya que las masas son panes elaborados con granos fortificados.
- Alto consumo de alimentos designados como «orgánico», que no reciben suplemento artificial de ácido fólico.
- Desnutrición.
- Enfermedades o medicamentos que reducen los niveles de folato (lo explico en el siguiente apartado).
El reemplazo de ácido fólico antes y durante el embarazo ayuda a reducir el riesgo relevante de anomalías del tubo neural, sin embargo, no elimina el riesgo en un 100 %. Situaciones como la diabetes mal controlada, defectos cromosómicos y obesidad también se relacionan con un mayor riesgo de problemas del tubo neural.
Se estima que el reemplazo del ácido es capaz de evitar aproximadamente el 50 a 70 % de los casos de defectos del tubo neural.
¿Qué mujeres tienen más riesgo de tener un bebé con defectos del tubo neural?
Las mujeres embarazadas con las siguientes condiciones o características tienen un mayor riesgo:
- Mujeres que ya han tenido un hijo con defecto del tubo neural.
- Antecedentes familiares de defecto del tubo neural.
- Mujeres tratadas con medicamentos anticonvulsivos (ejemplos: ácido valproico, carbamazepina, fenitoína o fenobarbital).
- Mujeres tratadas con medicamentos que reducen la disponibilidad o actividad del ácido fólico (ejemplos: triantereno, sulfametoxazol-trimetoprima, metformina o sulfasalazina).
- Diabetes mellitus.
- Anemia falciforme.
- Enfermedad celíaca.
- Enfermedad de Crohn.
- Otras enfermedades o quirúrgicas que provocan mala absorción intestinal.
- Fumadoras.
- Mujeres con antecedentes de alcoholismo.
¿Cuál es la dosis necesaria de ácido fólico al día?
En algunas mujeres, solamente la alimentación puede no ser suficiente para mantener buenos niveles de ácido fólico durante el embarazo.
Por lo tanto, por seguridad, se recomienda el suplemento para todas las mujeres embarazadas y mujeres que deseen quedarse embarazadas. De hecho, cómo hasta la mitad de todos los embarazos ocurren sin planificación, el más seguro es que todas las mujeres en edad fértil se preocupen con el consumo de ácido fólico.
La dosis mínima diaria de ácido fólico que se recomienda para gestantes es de 0,4 mg al día. Existen en el mercado tabletas de 0,2 mg hasta 15 mg. La forma más común es la tableta de ácido fólico de 5 mg, que es más que suficiente para reponer las reservas de la madre.
Las mujeres con mayor riesgo de tener un hijo con un defecto del tubo neural son candidatas a recibir suplementos de ácido fólico en dosis más altas. La dosis más alta (1 a 4 mg diarios) debe iniciarse de uno a tres meses antes de la concepción y mantenerse durante las primeras 12 semanas de gestación, después de lo cual la dosis se reduce a 0,4 mg y se continúa hasta cuatro a seis semanas después del parto o hasta la finalización de la lactancia.
Es importante tomar la suplementación diariamente y de manera consistente para garantizar la ingesta adecuada de ácido fólico.
Interacciones medicamentosas
El ácido fólico puede interactuar con algunos medicamentos o sustancias. Las interacciones más comunes son:
- Fluorouracilo: el ácido fólico puede aumentar los efectos adversos/tóxicos de los productos a base de Fluorouracilo.
- Fenitoína: el ácido fólico puede disminuir la concentración sanguínea de fenitoína.
- Té verde: puede disminuir la concentración sanguínea de ácido fólico.
- Fenobarbital: el ácido fólico puede disminuir la concentración sanguínea de fenobarbital.
- Primidona: el ácido fólico puede disminuir la concentración sanguínea de primidona. Además, el ácido fólico puede disminuir las concentraciones de metabolitos activos de la primidona (por ejemplo, fenobarbital).
- Pirimetamina: el ácido fólico puede disminuir el efecto terapéutico de la pirimetamina.
- Sulfadoxina: el ácido fólico puede disminuir el efecto terapéutico de la sulfadoxina.
- Sulfasalazina: puede disminuir la concentración sanguínea de ácido fólico.
Preguntas y respuestas
¿Por cuánto tiempo debo tomar ácido fólico en el embarazo?
Lo ideal es empezar a tomar ácido fólico al menos 30 días antes de quedarse embarazada y seguir tomándolo hasta el final del primer trimestre (12 semanas de embarazo). Si la paciente ya ha tenido un hijo con un defecto del tubo neural, la suplementación debe iniciarse al menos 3 meses antes del próximo embarazo.
¿Cuál es el mejor momento para tomar ácido fólico?
No hay un horario específico. Si las mujeres embarazadas toman Folifer (ácido fólico con hierro), se sugiere tomarlo entre 30 y 60 minutos antes de una comida para aumentar la absorción y reducir los efectos adversos, pero si se te olvida, no pasa nada por tomarlo en otro momento.
¿Qué sucede si no tomo ácido fólico en el embarazo?
Si tienes deficiencia de folato, algo que ocurre en el 20-25 % de las mujeres, el feto puede desarrollar defectos del tubo neural, como anencefalia, espina bífida o encefalocele.
¿Puedo tomar ácido fólico hasta el final del embarazo?
Sí, no hay ningún problema. Pero lo más importante para prevenir los defectos del tubo neural es en el primer trimestre.
¿El ácido fólico y el sulfato ferroso son lo mismo?
No, son elementos diferentes. El ácido fólico es para la reposición de folato y el sulfato ferroso para la reposición de hierro.
¿El ácido fólico puede ayudar en la prevención de otras complicaciones durante el embarazo además de los defectos del tubo neural?
Es posible que la suplementación con ácido fólico tenga beneficios en el embarazo no relacionados con la prevención de defectos del tubo neural o anemia, pero los datos disponibles son insuficientes para señalar un beneficio claro para la mayoría de las otras complicaciones obstétricas.
¿La suplementación de ácido fólico en el embarazo previene el autismo en el niño?
Cuatro de las cinco metaanálisis más recientes de estudios observacionales relacionaron la suplementación con ácido fólico con un menor riesgo de trastorno del espectro autista; sin embargo, los estudios incluidos en estos metaanálisis fueron de baja calidad y los datos son insuficientes para justificar un cambio en las recomendaciones para la suplementación con ácido fólico. Hasta el momento no hay estudios aleatorizados disponibles sobre el tema.
Descubrí que estoy embarazada, pero no estaba tomando ácido fólico, ¿hay riesgo?
Siempre hay riesgo, pero si comienzas la suplementación en las primeras semanas de embarazo, el riesgo se reduce bastante.
¿Hay alguna contraindicación para el uso de ácido fólico en el embarazo?
No. Pero si la embarazada tiene epilepsia, el ácido fólico puede interferir con la eficacia de algunos anticonvulsivos. Ajustes de dosis y medicamentos suelen ser necesarios.
¿Es necesario medir los niveles de ácido fólico durante el embarazo?
En la gran mayoría de los casos, no es necesario controlar la suplementación de ácido con exámenes de sangre, ya que los estudios han demostrado que la simple suplementación diaria es suficiente para que el 99 % de las embarazadas alcancen niveles adecuados de ácido fólico en la sangre.
Algunos especialistas, sin embargo, sugieren que las mujeres con deficiencia de folato debido a una comorbilidad conocida (como enfermedad inflamatoria intestinal o cirugía bariátrica) deben ser monitoreadas con evaluaciones mensuales para garantizar una suplementación adecuada (nivel sanguíneo de folato de 28 a 30 nmol/L). Sin embargo, no hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones a favor o en contra de esta práctica.
¿Es posible que mi bebé tenga un defecto del tubo neural incluso con la suplementación correcta de ácido fólico?
Sí, es poco común, pero puede ocurrir. La incidencia de anomalías del tubo neural, a pesar de la suplementación con altas dosis de ácido fólico (4 mg), es del 1 %. Estos casos probablemente ocurren debido a la presencia de autoanticuerpos a los receptores de folato, malformaciones que surgen independientemente de los niveles de folato, como la aneuploidia, control deficiente de la glucosa en embarazadas diabéticas, hipertermia en el primer trimestre y síndromes genéticos específicos.
Referencias
- Folic Acid Supplementation and Pregnancy: More Than Just Neural Tube Defect Prevention – Reviews in Obstetrics and Gynecology.
- Daily iron and folic acid supplementation during pregnancy – World Health Organization (WHO).
- Folic Acid – Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
- Effectiveness of folic acid supplementation in pregnancy on reducing the risk of small-for-gestational age neonates: a population study, systematic review and meta-analysis – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
- Strategies for Preventing Folate-Related Neural Tube Defects: Supplements, Fortified Foods, or Both? – JAMA.
- Folic acid supplementation in pregnancy – UpToDate.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
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