Introducción
El síndrome mielodisplásico, también llamado mielodisplasia o SMD, es un grupo de trastornos sanguíneos caracterizados por la incapacidad de las células madre de la médula ósea para convertirse en células sanguíneas maduras y funcionales.
La mielodisplasia es una enfermedad que afecta sobre todo a personas de edad avanzada y se presenta clínicamente con anemia y una disminución del número de glóbulos blancos y de las plaquetas. Una de las principales complicaciones de la mielodisplasia es su transformación en leucemia.
¿Qué son las células sanguíneas?
Para entender la mielodisplasia, primero hay que saber qué son las células sanguíneas y qué es la médula ósea. Seré breve en esta explicación para no cansar al lector con términos técnicos y funciones fisiológicas.
Las células sanguíneas se dividen en tres linajes:
Glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes)
Los glóbulos rojos son las células que transportan el oxígeno por toda la sangre. La disminución del número de glóbulos rojos se denomina anemia. Su principal consecuencia es la disminución de la capacidad del organismo para transportar adecuadamente el oxígeno a sus células y tejidos.
Glóbulos blancos (leucocitos)
Los glóbulos blancos son células del sistema inmunitario que defienden nuestro organismo contra los gérmenes invasores, como las bacterias, los virus, los parásitos y los hongos. El descenso del número de leucocitos se denomina leucopenia. Su principal consecuencia es hacer al organismo más susceptible a las infecciones.
Plaquetas
Las plaquetas forman parte del sistema de coagulación, siendo responsables de la primera parte de la detención de cualquier hemorragia. El descenso del número de plaquetas se denomina trombocitopenia. Su principal consecuencia es la disminución de la capacidad del organismo para detener las hemorragias.
Si desea conocer más detalles sobre los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, lea el siguiente artículo: Hemograma: qué es, para qué sirve y valores normales.
¿Cómo funciona la médula ósea?
La médula ósea es una estructura situada en el interior de los huesos grandes y es responsable de la producción de células sanguíneas. La médula ósea produce las células madre, que son células precursoras capaces de transformarse en células maduras y funcionales.
La célula madre, de acuerdo con el estímulo al que se exponga, puede diferenciarse en cualquier tipo de célula sanguínea, ya sean plaquetas, glóbulos rojos o cualquiera de los tipos de leucocitos (linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, etc.). Por lo tanto, todas las células que circulan en nuestra sangre tienen su origen en una célula madre de la médula ósea.
La médula ósea trabaja continuamente, produciendo células, de modo que el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas en la sangre es siempre estable. Las células sanguíneas viejas se destruyen en el bazo, un órgano situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, y se sustituyen por nuevas células recién producidas en la médula ósea.
Un glóbulo rojo tiene una vida media de 120 días, los glóbulos blancos viven unos 20 días y las plaquetas solamente 10 días. Una vez que alcanzan estas edades, las células son retiradas de la circulación por el bazo.
¿Qué es mielodisplasia?
«Mielo» es un término de origen griego que significa médula ósea, ya displasia es un término utilizado para describir las anomalías estructurales. Por lo tanto, mielodisplasia significa anomalía de la médula ósea.
El síndrome mielodisplásico es el nombre dado para describir un grupo de enfermedades que se caracterizan por una médula ósea enferma, llena de células madre displásicas que no son capaces de generar células maduras y funcionales. Estas células madre enfermas se comportan como un cáncer porque son clones que se multiplican indefinidamente, ocupando espacio en la médula donde deberían estar las células sanas.
En general, las células madre defectuosas suelen tener uno de los siguientes destinos:
- Mueren dentro de la médula ósea antes de diferenciarse.
- Pueden formar células jóvenes (blastos) pero mueren así que son lanzadas en el torrente sanguíneo.
- Pueden formar células jóvenes (blastos), pero no maduran y son incapaces de realizar las funciones de las células sanguíneas maduras.
- Consiguen madurar, pero son células defectuosas que no funcionan correctamente.
Independientemente del destino de la célula madre displásica, el resultado final es una producción insuficiente de células sanguíneas sanas.
La mielodisplasia es una enfermedad progresiva. Inicialmente, sólo una fracción de las células madre se vuelve defectuosa y incapaz de diferenciarse en células maduras. Con el tiempo, estos clones proliferan y surge un número creciente de células displásicas, hasta el punto de que el número de células enfermas es mayor que el número de células sanas.
El resultado final de esta producción insuficiente de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas sanos por parte de la médula ósea es la reducción progresiva de su cantidad en la sangre, lo que provoca anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Causas
El síndrome mielodisplásico aparece cuando algún factor actúa provocando mutaciones en las células madre de la médula ósea, haciéndolas defectuosas e incapaces de generar células sanguíneas maduras y funcionales. En la mayoría de los casos, este factor desregulador es desconocido.
Solemos dividir los síndromes mielodisplásicos en dos grupos según su origen: mielodisplasias primarias y mielodisplasias secundarias.
Las mielodisplasias primarias son aquellas en las que no podemos identificar un agente causante de las alteraciones medulares. El paciente desarrolla el SMD sin una causa clara. Alrededor del 70% de todos los casos de mielodisplasia son primarios.
Las mielodisplasias secundarias son las que surgen tras la exposición a ciertas sustancias tóxicas para la médula ósea, generalmente radiación y quimioterapia. Los pacientes que a lo largo de su vida han sido tratados de cánceres, como leucemia, linfoma, cáncer de mama, etc., pueden desarrollar años después el síndrome mielodisplásico.
Entre los fármacos de quimioterapia relacionados con la aparición del síndrome mielodisplásico, podemos mencionar:
- Clorambucil.
- Ciclofosfamida.
- Doxorrubicina.
- Etopósido.
- Ifosfamida.
- Mecloretamina.
- Melfalano.
- Procarbazina.
- Tenipósido.
Personas expuestas durante su vida a sustancias químicas tóxicas, como insecticidas, pesticidas, fertilizantes, mercurio, plomo, benceno y tabaco también corren un mayor riesgo de desarrollar el SMD.
Las formas secundarias suelen ser las más resistentes al tratamiento.
Síntomas
El síndrome mielodisplásico es una enfermedad que suele afectar a personas mayores de 60 años y es poco frecuente en individuos menores de 50 años. Los hombres se ven más afectados que las mujeres.
En las primeras fases de la enfermedad, mientras la disminución del número de células sea pequeña, el paciente no siente ningún síntoma. En estos casos asintomáticos, la mielodisplasia puede sospecharse a través del hemograma, que puede detectar una pequeña reducción en una o más de las tres linajes de células sanguíneas.
A medida que la enfermedad avanza, el paciente comienza a experimentar síntomas derivados de la reducción del número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
La reducción del número de glóbulos rojos se denomina anemia y provoca síntomas como cansancio, falta de energía, piel pálida, palpitaciones y falta de aire.
La reducción del número de leucocitos, denominada leucopenia, disminuye la capacidad del organismo para combatir los gérmenes invasores. Dentro del grupo de los leucocitos, los neutrófilos suelen ser el tipo que más presenta un descenso en su producción. La neutropenia (bajo número de neutrófilos) predispone al paciente a infecciones bacterianas, principalmente sinusitis, neumonía e infecciones urinarias o de la piel.
El descenso del número de plaquetas, llamado trombocitopenia, dificulta la coagulación de la sangre. Clínicamente, esto se manifiesta como una mayor facilidad para la aparición de hematomas (manchas moradas en la piel), sangrados de nariz y de las encías. En fases más avanzadas, con niveles de plaquetas muy bajos, el paciente puede presentar hemorragias espontáneas, principalmente del tracto gastrointestinal.
Una de las complicaciones más temidas del SMD es su transformación en leucemia mieloide aguda.
Diagnóstico
Habitualmente, la hipótesis diagnóstica del síndrome mielodisplásico surge después de un hemograma que evidencia disminución del número de un, dos o de los tres linajes de células sanguíneas. Si la enfermedad todavía está en fases iniciales, en general, solamente hay reducción en uno de los tres tipos de células.
Además de identificar un número reducido de células, el hemograma también es capaz de informar la morfología de las mismas, pudiendo indicar la presencia de células displásicas en la sangre.
Habiendo la sospecha de mielodisplasia, el próximo paso es obtener muestras de la médula ósea para evaluación. La prueba se realiza en dos partes:
- Aspirado medular: procedimiento en que se aspira, por medio de una aguja, una muestra del líquido existente en la médula.
- Biopsia de médula ósea: procedimiento en que se colecta un pequeño fragmento de hueso conteniendo la médula ósea.
Se llevan ambos materiales obtenidos a un patólogo que consigue identificar la presencia de displasia medular y mutaciones cromosómicas.
Tratamiento
El SMD es una enfermedad de progresión lenta. Como acomete preferiblemente ancianos, muchas veces un tratamiento agresivo puede ser mucho peor que la propia enfermedad.
Si el grado de anemia, trombocitopenia o leucopenia es leve, un tratamiento de soporte con miras a corregir solamente estos valores puede ser lo más indicado. Fármacos como la eritropoietina estimulan la producción de hematíes por la médula y pueden ayudar a corregir la anemia. Para aumentar el conteo de leucocitos, medicamentos como el Granulokine (G-CSF) son útiles.
En algunos casos más severos son necesarias transfusiones de hematíes o de plaquetas para reponer la falta de éstas.
Se puede utilizar la quimioterapia para destrucción de las células displásicas en algunos casos. Los medicamentos más usados son Decitabina, Lenalidomida y Azacitidina.
Trasplante de médula ósea para el tratamiento de la mielodisplasia
Hay solamente un tratamiento que cura el síndrome mielodisplásico: el trasplante de médula ósea. El problema es que el trasplante es un procedimiento de alto riesgo, no siendo seguro si el estado general del paciente no está muy bueno. En general, el trasplante solo está indicado en casos severos sin respuesta a los tratamientos convencionales.
Antes del trasplante, se somete el paciente a dosis elevadas de quimioterapia, de forma que destruya todas las células de la médula ósea. La médula y sus células displásicas son totalmente eliminadas del cuerpo. En esta fase que precede el trasplante, el paciente queda completamente expuesto a las infecciones, ya que, sin médula, es incapaz de producir leucocitos para su defensa.
Una vez destruida toda la médula ósea del organismo, el paciente recibe una transfusión con sangre rica en células madre de un donador compatible, habitualmente un familiar. Estas células madre sanas rellenan la médula destruida y pasan a producir células sanguíneas saludables.
Como el SMD es una enfermedad que acomete predominantemente personas más viejas, muchas de ellas no tienen condiciones clínicas de someterse al trasplante de médula ósea.
Referencias
- Myelodysplastic Syndromes – National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
- What Are Myelodysplastic Syndromes? – American Cancer Society.
- Epidemiology of Myelodysplastic Syndromes – The American Journal of Medicine.
- Clinical manifestations and diagnosis of myelodysplastic syndromes (MDS) – UpToDate.
- Overview of the treatment of myelodysplastic syndromes – UpToDate.
- Prognosis of the myelodysplastic syndromes in adults – UpToDate.
- Myelodysplastic Syndrome (MDS) – Medscape.
- Hoffman R, et al. Myelodysplastic syndromes. In: Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.
Autor(es)
Médico licenciado por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ), con títulos de especialista en Medicina Interna por la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) y de Nefrología por la Universidad Estadual de Río de Janeiro (UERJ) y por la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN). Actualmente vive en Lisboa, Portugal, tiene títulos reconocidos por la Universidad de Oporto y por el Colegio de Nefrología de Portugal.
