Preciso tomar remédios para baixar o colesterol?

Dr. Pedro Pinheiro

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Colesterol e eventos cardiovasculares

Já há muitos anos sabemos que existe uma relação direta entre os valores sanguíneos de colesterol, principalmente do colesterol LDL, e o risco de doenças cardiovasculares, tais como infarto agudo do miocárdio e AVC.

Também não é nenhuma novidade que nos pacientes com dislipidemia (colesterol alto), o tratamento com o grupo de fármacos chamados estatinas (ex: rosuvastatina, sinvastatina, pravastatina e atorvastatina) ajuda a reduzir a incidência de eventos cardiovasculares.

Até o momento, nenhuma outra classe de medicamentos mostrou-se tão eficaz na redução de mortalidade como as estatinas, motivo pelo qual esse é o fármaco que a maioria dos consensos indica como tratamento de primeira linha para a dislipidemia.

Até 2013, os médicos utilizam uma tabela de valores do colesterol LDL para decidir quando iniciar o tratamento. Se o paciente ultrapassasse determinado valor de LDL e não consegui reduzi-lo com dieta e mudanças de hábito de vida, o médico estava autorizado a iniciar uma estatina de forma a trazer o LDL de volta àquele valor predeterminado.

O problema desse protocolo é que ele não era baseado em fortes evidências científicas e acabava por induzir um uso excessivo de estatinas em determinados pacientes, principalmente naqueles que tinham valores de LDL moderadamente elevados, mas não apresentavam outros fatores de risco.

Em 2013, várias sociedades médicas de cardiologia adotaram novos consensos que alteravam a forma como a dislipidemia era tratada. Chegou-se a conclusão de que não havia estudos clínicos que apoiassem a utilização indiscriminada dos de valores alvos de LDL para decidir quem deveria tomar estatinas.

Em vez de mirar um valor absoluto de LDL, os médicos agora utilizam fórmulas que calculam de forma individualizada o risco de um evento cardiovascular nos próximos dez anos para decidir quem precisa tomar estatinas.

Isso significa que pacientes jovens e sem outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, mesmo que tenham um LDL elevado, já não precisam tomar estatinas.

Por outro lado, pacientes com mais de 45 anos e com múltiplos fatores de risco cardiovascular, tais como hipertensão, diabetes, tabagismo e obesidade, podem precisar de estatinas, mesmo que o valor do LDL não seja muito elevado. O abjetivo atual não é mais tratar o valor do LDL, mas sim tratar pacientes com risco cardiovascular elevado.

Neste artigo explicaremos o que mudou e quais são as recomendações mais atuais sobre o tratamento da dislipidemia com estatinas.

Se você procura mais informações sobre o colesterol alto, não deixe de ler também os seguintes artigos sobre o assunto:

Forma antiga de tratar o colesterol alto

A forma tradicional de tratar a dislipidemia dizia que quanto mais fatores de risco para doenças cardiovasculares o paciente tivesse, mais baixo deveria ser o valor do seu colesterol LDL. Grosso modo, podíamos resumir os alvos da seguinte forma:

  • Paciente com até um fator de risco: colesterol LDL deveria ser menor que 160 mg/dL.
  • Paciente com dois ou mais fatores de risco: colesterol LDL deveria ser menor que 130 mg/dL.
  • Pacientes diabéticos ou com alto risco cardiovascular, principalmente aqueles já tiveram pelo menos um infarto ou AVC: colesterol LDL deveria ser menor que 100 mg/dL (alguns protocolos eram mais agressivos e indicavam LDL menor que 70 mg/dL).

Desta forma, todos os pacientes que não alcançassem os alvos estabelecidos com dietas e mudanças de hábitos de vida eram candidatos ao uso de um estatina. E o médico deveria a cada 6 meses solicitar dosagens sanguíneas do LDL para garantir que o paciente estava no valor pretendido. Se não estivesse, aumentava-se a dose da estatina.

Esse modelo caiu em desuso. Não é mais assim que decidimos quem precisa de medicamentos para baixar o colesterol nem o quanto de medicamento deve ser usado.

Forma atual de tratar o colesterol alto

Desde 2013, a forma como tratamos os pacientes com colesterol elevado mudou, pois uma grande quantidade de estudos acumulados nas últimas décadas nos mostrou que as estatinas eram efetivas em reduzir o risco de doenças cardiovasculares em 20 a 30%, independentemente dos valores prévios do LDL.

O que fazemos atualmente é: em vez de valorizarmos o valor do LDL isoladamente, tentamos identificar quais são os pacientes com maior risco de terem um evento cardiovascular nos próximos 10 anos e indicamos o uso de uma estatina para reduzir esse risco.

Portanto, já não buscamos mais alcançar um valor alvo de LDL como antigamente. O simples fato do paciente com múltiplos fatores de risco tomar uma estatina já é suficiente para reduzir a chance dele ter um evento cardiovascular, mesmo que o medicamento não consiga trazer o LDL para os valores que antigamente considerávamos adequado.

É importante destacar que as estatinas não são efetivas para todo mundo. Para os pacientes com baixo risco cardiovascular, mesmo que eles tenham um colesterol LDL elevado, a prescrição de uma estatina não parece oferecer muitas vantagens. Nesse grupo de baixo risco, o uso de estatina e a redução do colesterol LDL não têm efeitos relevantes na mortalidade.

As estatinas só são efetivas para quem já teve um evento cardiovascular (por exemplo: infarto, insuficiência cardíaca ou AVC) ou para aqueles pacientes que apresentam grande chance de terem um, pois possuem múltiplos fatores de risco, tais como obesidade, diabetes, hipertensão, tabagismo, etc.

Explicaremos com mais detalhes como saber se um determinado paciente pode se beneficiar ou não do tratamento com uma estatina.

Como calcular o risco de evento cardiovascular nos próximos 10 anos

O primeiro passo na hora de avaliar se um paciente precisa ou não de uma estatina é avaliar qual é o seu risco de desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos. A forma mais utilizada para avaliar esse risco é através do Escore de Risco de Framingham, uma fórmula já amplamente estudada, que utiliza informações tais como idade, valores da pressão arterial, valores do colesterol, hábito de fumar, etc., para estimar o risco cardiovascular nos próximos 10 anos (fornecemos uma calculadora do escore de Framingham ao final deste artigo).

É importante destacar que ao longo dos últimos anos, novas versões do escore de risco de Framingham foram sendo desenvolvidas. As versões mais novas consideram mais fatores, tais como peso corporal e a existência de problemas de saúde, como diabetes, fibrilação atrial, claudicação (dor nas pernas ao andar por insuficiência arterial dos membros inferiores) e hipertrofia do ventrículo esquerdo.

Os pacientes que mais se beneficiam do tratamento com estatinas são aqueles que possuem um risco de evento cardiovascular maior que 10% nos próximos 10 anos. Se o risco for maior que 20%, o benefício é ainda maior. Os pacientes com menos de 10% de risco só se beneficiam em situações específicas, que serão explicadas a seguir.

Os novos consensos ainda não foram amplamente aceitos pela comunidade científica, e muitos médicos ainda resistem em adotá-los. Apesar de algumas críticas serem pertinentes, como a confiabilidade das calculadoras de risco, as novas diretrizes parecem mesmo ser melhores e mais bem embasadas que as anteriores. O que provavelmente acontecerá nos próximos anos é um aperfeiçoamento das recomendações atuais, conforme novos estudos forem sendo publicados.

Quem deve ser tratado com estatinas

Segundo os consensos mais recentes, os pacientes que devem ser tratados com uma estatina são:

1. Pacientes com menos de 75 anos que já apresentam alguma doença cardiovascular estabelecida

Isso inclui pacientes que já tiveram pelo menos um episódio de infarto, ataque isquêmico transitório ou AVC. Também entram nesse grupo os pacientes com angina de peito, insuficiência arterial dos membros inferiores, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica em estágio avançado (estadio III ou mais de DRC) ou pacientes com um risco maior que 20% no escore de risco de Framingham.

Esse grupo de pacientes deve ser tratado com doses altas de estatinas, independentemente do valor basal do seu LDL. Estatinas sugeridas neste caso são: Rosuvastatina 20 a 40 mg por dia ou Atorvastatina 40 a 80 mg por dia. O objetivo é reduzir o valor do LDL em pelo menos 50% ou para um LDL abaixo de 100 mg/dL.

Para os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, porém com mais de 75 anos de idade, a decisão de começar estatinas em doses elevadas deve ser individualizada, consoante o estado clínico do paciente e sua expectativa de vida.

2. Pacientes com colesterol LDL maior que 190 mg/dL

Esses pacientes com LDL muito elevado costumam ter hipercolesterolemia familiar e também devem ser tratados com altas doses de estatinas com objetivo de reduzir o LDL em pelo menos 50%.

3. Pacientes entre 45 e 75 anos que apresentam um LDL acima de 100 mg/dL e são diabéticos ou têm um escore de risco de Framingham acima de 10%

Pacientes que não têm doença cardiovascular estabelecida, mas se encaixam nos critérios acima devem ser tratados com estatinas em dose moderada, como, por exemplo: Lovastatina 40 mg, Pravastatina 40 mg, Sinvastatina 40 mg, Atorvastatina 10 a 20 mg ou Rosuvastatina 5 a 10 mg.

Neste grupo de pacientes não é preciso monitorizar os valores de LDL. Não há um alvo específico a ser alcançado*, basta que o paciente tome o medicamento.

*Algumas sociedades de cardiologia preconizam uma redução de 30 a 50% no valor base de LDL.

Para os pacientes com menos de 45 ou mais de 75 anos a decisão deve ser individualizada, conforme as características clínicas do paciente.


Calculadora do escore de risco de Framingham


Referências


Autor(es)

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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Comentários e perguntas

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24 respostas para “Preciso tomar remédios para baixar o colesterol?”

  1. JACKSON

    Minha pontuação deu 7 e não risco deu 3%.
    Dados:
    LDL-Colesterol: 167
    HDL-Colesterol: 36
    Colesterol não­HDL, soro: 202
    VLDL-Colesterol: 35
    Colesterol total: 238
    Idade: 41 anos. Não fumo e não sou hipertenso.
    Preciso tomar remédios? Qual a especialidade do médico que devo procurar? O doutor atende onde no RJ?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      O especialista é o cardiologista. Se o LDL é menor que 190, o paciente tem menos de 5% de risco em 10 naos e nunca teve nenhum evento cardiovascular ou fator de risco relevante, não há indicação para iniciar estatina. Porém, esse seu LDL está um pouco alto, o ideal é você iniciar medidas não farmacológicas para tentar reduzir o LDL.

  2. iara lima

    Meu colesterol deu 263 mg/do sendo meu peso abaixo de 50 kls tenho 63 anos e os outros exames está tudo bem

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Qual colesterol deu 263? Total ou LDL?

  3. Itacira Aparecida da Costa

    Se preciso tomar ESTATINA

    O teste deu

    PONTUAÇAO NaN

    RISCO undefined

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Recarregue a página e tente novamente usar a calculadora.

  4. Franciele

    Dr. Pedro, a dúvida é sobre meu esposo. É possível afirmar que colesterol alto teria como fator determinante alguma carga genética?

    Eu e meu esposo fizemos alguns exames rotineiros. Eu como muito doce, besteira, bolo, pão, massa, bebo, e ‘passei’ nos meus exames mesmo estando com o peso no ‘obesidade I’ . Meu esposo, magro, peso normal, não bebe, detesta doce, não gosta de gordura, embutido, enlatados, processados… cafe: só o suficiente pra adoçar enquanto eu bebo igual mel. Enfim, colesterol dele deu alto, mandaram ele praticar atividade física, passaram sinvastatina 40mg e uma dieta. E a irmã dele e a mãe dele que sao as tipicas ‘ectomorfo’, magerrimas, tbm tem ‘massa no sangue’ no linguaja delas.

    E AI DR., QUE MISTERIO É ESSE?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Não é mistério nenhum, a maior parte do nosso colesterol é endógeno, ou seja é produzido pelo nosso próprio fígado. Algumas pessoas produzem mais e precisam de dieta e remédios para controlarem o colesterol; outras produzem pouco colesterol endógeno e podem ter valores normais ou próximo do normal mesmo com uma dieta não muito controlada.

  5. Paulino santos

    Tenho 58anos não sou sedentário não sou diabético e nem hipertenso.

    Pratico atividades físicas regularmente. Não possuo fator de risco. Meu ldl160 e hdl65. Preciso de medicação para abaixar coletorol Lidl?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Pela sua idade e por ter colesterol tão alto, é provável que seu escore de Framingham esteja acima de 10%, o que indica tratamento. Use a calculadora do escore de Framingham ao final do artigo, preencha os dados e veja se o resultado é acima de 10%.

  6. Beatriz Souza

    Meu ldl está 166 meu médico passou sinvastatina posso substituir por ciprofibrato já que só tenho como fator de risco ser fumante? colesterol total 270.Tenho 44 anos

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Ciprofibrato não baixa colesterol.

  7. José Moreira

    Obrigado, Dr. Pedro, pela sua exposição. Ela foi muito elucidativa para mim e talvez explique o facto de a minha médica de família não me receitar medicação, mesmo eu tendo um LDL de 155, o que há dez anos ela o faria por certo.

    Tenho 70 anos, 1,85m, 80kg, tensões boas para a idade, não fumo e só bebo álcool ocasionalmente. A única medicação que tomo é para a próstata (Finasterida, Permixon e Silodosina).

    Quando pergunto à minha médica porque não me receita medicação para o colesterol, ela diz que é porque não tenho outros fatores de risco, mas como não me dá outra explicação mais elaborada, gostei de ter encontrado a sua.

    Bem haja.

  8. Renato

    Excelente explicação, contribuiu bastante para o conhecimento.

  9. Márcio

    Tenho 65 anos, minhas taxas são: 210 colesterol total. Frações: LDL-141mg, Triglicd122mg, HDL-44. Pessão normal, não sou diabético, peso 70 kgs, não fumo, bebo socialmente (bem pouco), não faço tratamento pata nenhuma doença. Me foi receitado estatina de 5mg. Procede?

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Márcio, à distância não tenho como opinar se está certo ou não. É preciso uma consulta para poder avaliar o seu risco cardíaco.

  10. Marta

    Dr.Pedro, Sim, muita coisa já foi atualizada, inclusive que as estatinas provocam mais doenças que o próprio colesterol.
    Aconselho algumas aulas ortomolecular!

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro
      Dr. Pedro Pinheiro

      Obrigado, mas eu só estudo aquilo que tem comprovação científica.

  11. Pablo

    Olha mudaram o texto, só falta ensinar os pacientes a calcular os riscos e beneficios das estatinas. Também existe calculadora pra isso e se eles calcularem acho difícil eles usarem.

    1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
      Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

      Não entendi a primeira afirmação, quem mudou o que e em que texto? Os pacientes não têm como aprender a calcular os riscos e benefícios das estatinas. Isso precisa ser explicado pelo médico durante a consulta. Há situações em que as estatinas são comprovadamente eficazes, mas há outras em que isso ainda não é certo. Antes de prescrever qualquer medicamento, não só as estatinas, o médico deve esclarecer os riscos e benefícios para os pacientes.

      1. João Couto

        Provavelmente seria o uso de calculadoras como o NNT e o NNH, que não são ferramentas difíceis de se usarem.

        1. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

          Mas o paciente precisaria entender um mínimo de bioestatística pra interpretar adequadamente os resultados. E o NNT e o NNH servem pra todas os fármacos, não só pras estatinas.

        2. Pablo

          Eu, se não me engano, já havia lido uma abordagem sobre o colesterol aqui antes, onde se falava sobre estatinas, algo bem menos atualizado que o texto atual. Caso não tenha sido feito isso em outro post, desconsidere a frase anterior quando disse que mudaram o texto, e me desculpe (tive essa impressão, que é boa, por sinal).

          Sobre os pacientes calculares os riscos, sim, seriam o NNT e o NNH que nem precisariam eles calcularem, até porque existem os dados já calculados no próprio site para estatinas, pelo menos na parte de prevenção (a parte de cima do resumo do site é bem didática e fácil de entender). Já que foi sugerido o site com calculo do risco cardíaco, poderia ser sugerido o texto do TheNNT também. Fica aqui como sugestão (eu não cheguei a citar antes). ok, EU DISSE pra ensinarem eles a calcularem o risco, e me equivoquei nesse ponto. Só ver o resultado bastaria.

          A parte resumida da calculadora pode ser feita por quem entende e os resultados expostos no site (o resumo é compreensível a todos, e pode ser traduzido facilmente, inclusive quando vi a 1° vez sobre as calculadoras já estavam os resultados resumidos de modo extremamente claro, onde qualquer um entenderia sem qualquer entendimento prévio de estatística). Não há nada de bicho de sete cabeças nisso.

          Se as estatinas são eficazes? Em que momento eu disse que não? Mas essas ferramentas (e os estudos) indicam bem que a magnitude da eficácia não é alta (alguns riscos são maiores). E as calculadoras não servem para todos os fármacos, apenas os que estão no banco de dados (que não são muitos, mas com o tempo devem ser adicionadas mais drogas). Enfim, fica como sugestão. Se irão aceitar, não sei, mas acho que fui mais claro agora.

        3. Avatar de Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde
          Dr. Pedro Pinheiro - MD. Saúde

          Pablo, esse texto é recente, foi publicado no dia anterior ao seu comentário, se não me engano. Há um antigo texto sobre colesterol escrito já há alguns anos, que citava a forma antiga de tratar. Ele foi atualizado e há um link para esse novo texto.
          O TheNNT é uma boa dica, mas ele está em inglês, o que impossibilita a compreensão por boa parte dos leitores. Além disso, ele está desatualizado em várias situações. Por exemplo, na parte de estatina para eventos coronários agudos, ele utiliza artigos apenas até Fevereiro de 2010. Já são 6 anos de atraso. Há muita coisa nova publicada sobre o assunto. Muitos deles estudos controlados mostrando benefício. Essa indicação é grau 1A. É complicado eles dizerem que não há base científica nesse caso.