Estatinas e outros remédios para baixar o colesterol

O que são as estatinas?

As estatinas, também conhecidas como inibidores da HMG-CoA redutase, são atualmente os medicamentos mais usados para tratar a dislipidemia (colesterol alto).

As estatinas reduzem o risco de mortalidade em pessoas com alto risco de doença cardiovascular. As opções existentes no mercado são: Sinvastatina, Atorvastatina, Pravastatina, Rosuvastatina, Lovastatina, Fluvastatina e Pitavastatina.

A nossa taxa de colesterol sanguíneo tem duas origens: dieta e produção pelo fígado. As pessoas com colesterol alto podem tê-lo devido a uma dieta rica em gordura ou porque seu fígado produz mais colesterol do que o necessário.

As estatinas são cientificamente chamadas como inibidores da enzima HMG-CoA redutase. A HMG-CoA redutase é uma das enzimas do fígado responsáveis pela produção de colesterol. Dependendo da dose e do tipo de estatina usada, a redução do colesterol LDL (colesterol ruim) pode ser superior a 60%.

As estatinas não são as únicas drogas disponíveis no mercado para tratar o colesterol alto, porém, são as que apresentam os melhores resultados nos estudos científicos.

As estatinas comprovadamente inibem o acúmulo de colesterol nas artérias, um processo chamado de aterosclerose, que a longo prazo leva a doenças cardiovasculares graves, como infarto do miocárdio e AVC.

Eficácia das estatinas

A Rosuvastatina e a Atorvastatina são atualmente as estatinas mais potentes, com maior capacidade de redução dos níveis do colesterol LDL. Sinvastatina, Pravastatina e Pitavastatina têm potência intermediária, enquanto a Fluvastatina e Lovastatina são as estatinas menos potentes.

Tabela: Potencial de redução do colesterol LDL consoante a dose prescrita de cada estatina (no celular, veja a tabela com o telefone na horizontal)

Redução LDL	ATV	FLV	LOV	PRV	RSV	SNV	PTV
10-20%	–	20 mg	10 mg	10 mg	–	5 mg	1 mg
20-30%	–	40 mg	20 mg	20 mg	–	10 mg	2 mg
30-40%	10 mg	80 mg	40 mg	40 mg	5 mg	20 mg	4 mg
40-45%	20 mg	–	80 mg	80 mg	5-10 mg	40 mg	4 mg
46-50%	40 mg	–	–	–	10-20 mg	–
50-55%	80 mg	–	–	–	20 mg	–
56-60%	–	–	–	–	40 mg	–

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A Rosuvastatina e Atorvastatina também são as que possuem melhores resultados na redução dos triglicerídeos e no aumento do colesterol HDL (colesterol bom). Em relação ao HDL, doses elevadas de Sinvastatinas também apresentam bons resultados.

A Pitavastatina, além de apresentar potência intermediária, possui um perfil metabólico mais seguro em relação ao risco de aumento da glicemia, sendo uma opção interessante para pacientes com diabetes ou pré-diabetes (ver adiante na parte de efeitos adversos).

Apesar dos diferentes resultados, todas as estatinas são eficazes para reduzir o colesterol LDL e aumentar o colesterol HDL. A Rosuvastatina e a Atorvastatina são as estatinas mais eficazes, mas também as mais caras.

Nem todo paciente precisa da droga mais potente para controlar seu colesterol. Mesmo a Fluvastatina, que é a menos potente das estatinas, quando em doses altas, pode conseguir reduções de até 40% nos valores de colesterol LDL, o que é suficiente para muitos pacientes.

Nem sempre o aumento da dose de estatinas resulta em reduções proporcionais do colesterol LDL. Por exemplo, a rosuvastatina em uma dose de 10 mg pode reduzir o LDL em cerca de 43%-50%, enquanto a dose de 40 mg pode alcançar uma redução de até 55%-60%. Isso significa que o aumento da dose traz um ganho adicional de apenas 10%-15%, devido à “regra dos 6%”, que estabelece que a cada duplicação da dose a redução do LDL é incrementada em cerca de 6%. No entanto, o uso de doses elevadas está associado a um risco maior de efeitos adversos, como dores musculares, miopatia e aumento das enzimas hepáticas. Por isso, o uso de doses mais altas deve ser cuidadosamente avaliado, considerando o equilíbrio entre riscos e benefícios, especialmente em pacientes com maior risco de eventos adversos.

O ideal é pesquisar bem os preços das estatinas no mercado e conversar com o seu médico sobre qual é a melhor opção para o seu caso individual. Nem todo mundo precisa da estatina mais cara.

Efeitos colaterais

Além de ser o grupo de medicamentos para baixar o colesterol com maior eficácia, as estatinas também são as que apresentam menores taxas de efeitos colaterais. Isso, porém, não significa que eles não ocorram. Entre os efeitos potencialmente mais graves, podemos citar:

Lesão do fígado

Estudos mostram que 0,5 a 1% dos pacientes que tomam uma estatina podem apresentar sinais de lesão leve do fígado e 0,1% podem ter lesões mais graves, como hepatite medicamentosa.

O diagnóstico da toxicidade hepática é feito através do doseamento das transaminases do sangue (TGO e TGP). Níveis elevados de TGO e TGP podem indicar lesão hepática provocada pelas estatinas.

As lesões do fígado geralmente surgem nos primeiros 3 meses de tratamento e, se forem discretas, costumam regredir espontaneamente, mesmo que o tratamento não seja interrompido.

Nas lesões hepáticas mais relevantes, como no caso de elevação da TGO e da TGP em mais de três vezes o valor normal, apenas redução da dose costuma ser suficiente. Na imensa maioria dos casos, não é preciso suspender o tratamento definitivamente.

Em pacientes com doença hepática leve ou estável, como hepatite crônica compensada, as estatinas, principalmente pravastatina e rosuvastatina em doses ajustadas, podem ser utilizadas com segurança.

Pacientes com doença grave do fígado, como cirrose hepática, devem evitar o uso de estatinas.

Lesão muscular

A toxicidade dos músculos é outro efeito colateral possível das estatinas. Cerca de 2% a 10% dos pacientes em uso de uma estatina podem queixar-se de dor muscular ou câimbras. 0,5% apresentam miosite, uma inflamação do músculo, caracterizada por dor e fraqueza em alguns grupamentos musculares, como nos músculos da coxa. 0,1% apresenta rabdomiólise, que é uma lesão grave do músculo.

A Pravastatina e a Fluvastatina são as drogas que menos causam lesão muscular. Nos pacientes com queixas de dor muscular e/ou aumento dos níveis de CK sanguínea (CK é a enzima que aumenta nos casos de lesão muscular), deve-se tentar reduzir a dose da estatina ou trocá-la por uma destas duas menos tóxicas aos músculos.

Nota: pacientes com hipotireoidismo apresentam maior risco de lesão muscular pelas estatinas.

Não se indica solicitar exames para dosar TGO, TGP e CK de rotina em pacientes que usam estatinas. Porém, antes do início do tratamento é interessante saber quais são os valores basais do paciente para futura comparação, caso seja necessário.

Temos um artigo específico sobre a lesão muscular provocada pelas estatinas: Dor Muscular Provocada por Remédios para Colesterol.

Diabetes mellitus

Nos últimos anos, o risco de desenvolvimento de diabetes associado ao uso de estatinas tem sido objeto de estudo e preocupação crescente. Embora o aumento do risco seja real, é importante destacar que, na maioria dos casos, os benefícios cardiovasculares das estatinas superam amplamente esse risco, especialmente em pacientes de alto risco cardiovascular.

Estudos mostram que o uso de estatinas pode aumentar o risco relativo de diabetes tipo 2 em aproximadamente 9%-12%. Na prática clínica, isso equivale a cerca de um novo caso de diabetes para cada 255 pacientes tratados por ano, dependendo da população avaliada.

Esse risco é mais significativo em pacientes que usam doses elevadas de estatinas, como atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 40 mg, comparadas a doses moderadas. Estatinas mais potentes, como a atorvastatina e a rosuvastatina, parecem estar mais associadas a esse efeito do que opções como pravastatina e pitavastatina, que apresentam menor impacto sobre o metabolismo da glicose.

O mecanismo pelo qual as estatinas contribuem para o desenvolvimento de diabetes ainda não é totalmente compreendido, mas estudos sugerem que elas podem reduzir a sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos, alterar a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas e aumentar discretamente os níveis de glicemia em jejum.

O risco do surgimento de diabetes com o uso das estatinas é mais elevado em pacientes com fatores de risco pré-existentes, tais como:

• Idade avançada.
• Obesidade.
• Histórico familiar de diabetes.
• Pré-diabetes.
• Síndrome metabólica.

Apesar disso, os benefícios cardiovasculares das estatinas superam amplamente o risco de diabetes na imensa maioria dos casos. Para cada caso de diabetes atribuído ao uso de estatinas, cerca de 5 a 9 eventos cardiovasculares graves, como infarto ou AVC, são prevenidos. Esse balanço entre risco e benefício justifica o uso das estatinas, principalmente em pacientes de alto risco cardiovascular.

Do ponto de vista clínico, é importante monitorar regularmente a glicemia dos pacientes em tratamento, especialmente aqueles com fatores de risco metabólico ou em uso de doses elevadas.

Além disso, mudanças no estilo de vida, como dieta equilibrada e prática regular de exercícios físicos, são fundamentais para minimizar o risco de diabetes e potencializar os benefícios das estatinas. A decisão de tratar deve ser personalizada, considerando os riscos individuais e o benefício esperado na redução de eventos cardiovasculares.

Como tomar o remédio do colesterol

A produção de colesterol pelo fígado é mais intensa durante a madrugada, especialmente em jejum prolongado. Por isso, estatinas de meia-vida curta, como a sinvastatina, geralmente são mais eficazes quando tomadas à noite. Já as estatinas de meia-vida longa, como a atorvastatina e a rosuvastatina, têm ação prolongada e podem ser administradas a qualquer hora do dia, o que proporciona maior flexibilidade no tratamento.

As estatinas podem ser tomadas fora ou durante as refeições, com exceção da lovastatina, que deve ser ingerida junto com os alimentos para melhorar sua absorção. O consumo de alimentos não interfere significativamente na eficácia das outras estatinas.

O uso das estatinas é geralmente diário. No entanto, em alguns casos, o médico pode recomendar o uso em dias alternados, especialmente em pacientes que apresentam efeitos colaterais. Esse esquema tem demonstrado ser eficaz em alguns casos, especialmente com estatinas de longa duração, como a rosuvastatina. Contudo, os estudos disponíveis sugerem que o uso diário é mais consistente em alcançar as metas de redução de colesterol LDL.

Interações medicamentosas

As estatinas podem interagir com outros medicamentos, aumentando o risco de efeitos colaterais, principalmente lesões musculares. Essas interações são mais comuns em medicamentos que utilizam as mesmas vias metabólicas no fígado, como o sistema enzimático do citocromo P450. O risco de miopatia, miosite ou rabdomiólise aumenta em casos de interações medicamentosas significativas.

Os medicamentos que frequentemente interagem com as estatinas incluem:

• Antirretrovirais usados no tratamento do HIV;
• Antibióticos como eritromicina e claritromicina;
• Antifúngicos como itraconazol;
• Imunossupressores como ciclosporina;
• Bloqueadores de canais de cálcio, como diltiazem e verapamil;
• Fibratos, especialmente a genfibrozila.

Além disso, o consumo excessivo de álcool pode potencializar os efeitos tóxicos das estatinas sobre o fígado e os músculos, aumentando o risco de lesão hepática e miopatia (leia: Alcoolismo | Quando a bebida torna-se um problema).

Atuais alternativas para as estatinas

Embora as estatinas sejam a principal escolha para o tratamento do colesterol alto, alguns pacientes apresentam intolerância ou não atingem as metas terapêuticas apenas com elas. Para esses casos, surgiram alternativas eficazes, como a ezetimiba, o ácido bempedoico e os inibidores da PCSK9, que oferecem novas opções para a redução do colesterol LDL.

Falemos brevemente sobre os três.

Ezetimiba

A ezetimiba é uma medicação por via oral que reduz a absorção de colesterol no intestino, agindo sobre uma proteína chamada NPC1L1 (Niemann-Pick C1-Like 1). Ela é frequentemente utilizada em associação com as estatinas ou como monoterapia em pacientes intolerantes às estatinas.

• Eficácia: reduz os níveis de colesterol LDL em cerca de 15%-25%. Quando combinada com estatinas, o efeito é sinérgico, podendo alcançar uma redução adicional de LDL de 15%-20% além do efeito base da estatina.
• Vantagens: apresenta excelente perfil de segurança, com raros efeitos colaterais. É bem tolerada pela maioria dos pacientes.
• Efeitos colaterais: podem incluir diarreia ou desconforto abdominal, embora sejam incomuns.
• Indicações principais: útil para pacientes que não atingem suas metas de colesterol apenas com estatinas ou aqueles que apresentam efeitos colaterais musculares ao usá-las.

Ácido bempedoico

O ácido bempedoico é uma nova opção terapêutica que reduz o colesterol LDL ao inibir a ATP citrato-liase (ACL), uma enzima envolvida na síntese de colesterol no fígado. Seu mecanismo é complementar ao das estatinas e não afeta diretamente os músculos, sendo especialmente útil para pacientes intolerantes às estatinas.

• Eficácia: reduz o colesterol LDL em 20%-25% como monoterapia, com potencial de alcançar 35%-40% quando combinado com estatinas ou ezetimiba.
• Vantagens: menor risco de efeitos colaterais musculares, tornando-o uma boa opção para pacientes com intolerância a estatinas.
• Efeitos colaterais: pode aumentar os níveis de ácido úrico (risco de gota) e está associado a um pequeno risco de tendinite ou rupturas de tendões.
• Indicações principais: hipercolesterolemia familiar, alto risco cardiovascular e pacientes que não toleram doses adequadas de estatinas.

Inibidores da PCSK9

Os inibidores da PCSK9, como o alirocumabe e o evolocumabe, são medicamentos injetáveis que melhoram a remoção do LDL pelo fígado ao prevenir a degradação dos receptores de LDL. Eles são uma das terapias mais eficazes para redução de colesterol disponível atualmente, porém são caros e ainda não estão amplamente disponíveis.

• Eficácia: reduzem o colesterol LDL em até 50%-60%, sendo particularmente eficazes em pacientes de alto risco.
• Vantagens: apresentam excelente perfil de segurança, com raros efeitos colaterais. Além disso, são ideais para pacientes que necessitam de reduções intensivas de LDL.
• Efeitos colaterais: podem incluir reações no local da injeção e sintomas gripais leves, mas são incomuns.
• Indicações principais: hipercolesterolemia familiar, pacientes que não atingem metas de LDL com outras terapias, e prevenção secundária em indivíduos de alto risco cardiovascular.

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Referências

• World Health Organization (WHO): Prevention of cardiovascular disease − Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk – World Health Organization.
• Guideline on the management of blood cholesterol 2018 – A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.
• Clinical Practice Guidelines for Healthy Eating for the Prevention and Treatment of Metabolic and Endocrine Diseases in Adults – American Association of Clinical Endocrinologists.
• Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin, and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVES study) – The American Journal of Cardiology.
• 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk – The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) 
• Management of elevated low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) in primary prevention of cardiovascular disease – UpToDate.
• Management of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the secondary prevention of cardiovascular disease – UpToDate.
• Statins: Actions, side effects, and administration – UpToDate.
• The Jupiter study, CRP screening, and aggressive statin therapy-implications for the primary prevention of cardiovascular disease – Therapeutic advances in cardiovascular disease.

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